36学时4血栓与止血检查

第四讲血栓与止血检查,实验诊断学教研室 左国伟,p296,第一节 概述,（一）血管壁止血机制 血管收缩 血小板粘附、活化 凝血系统活化,一、生理性止血机制（ Physical mechanism of haemostasis),（二）血小板止血机制1. 粘附、聚集 内皮细胞vWF, PLT 粘 附 胶纤 ,第一相聚集。2. 释放 激活PLT继续 释放ADP、ATP、5-HT 第二相聚集。PLT释放 血小板收缩蛋白 使纤维蛋白网收缩 止血牢固。,（三）、凝血机制（mechanism of coagulation),1、凝血因子（coagulation factor)2、凝血因子止血作用 内凝（ intrinsic coagulation pathway) 外凝（ extrinsic coagulation pathway) 共同途径（common coagulation pathway) 内外凝血途径不能完全分开，有交叉,凝血因子 - 主要类型,因子 I： 纤维蛋白原 因子 II：凝血酶原 因子 III： 组织因子 因子 IV：钙因子(Ca2+) 因子 V：促凝血球蛋白原，易变因子 因子 VII：转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶 因子 VIII：抗血友病球蛋白A (AHG A)，抗血友病因子A （AHFA)，血小板辅助因子 I，血友病因子 VIII 或 A, 因子 IX：抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHF B)，血友病因子 IX 或 B 因子 X：STUART(-PROWER)-F，自体凝血酶原C 因子 XI：ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C 因子 XII：HAGEMAN因子， 表面因子 因子 XIII：血纤维稳定因子,血液凝固过程,二、纤维蛋白溶解机制 (Fibrinolytic system) * 纤溶酶原(PLG) 激活 纤溶酶(PL), 使纤维蛋白(原)降解。,纤维蛋白(原)（fibrinogen Fg） 非交联纤维蛋白 交联纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product, FDPs),D-二聚体（D-Dimer),纤溶酶 (plasmin),第二节 血栓与止血常用试验,检查目的标本采集检查项目,检查目的,1、止凝血障碍疾病的诊断2、抗凝治疗监测3、溶栓治疗效果判断4、术前检查,标本采集,一、病人准备 药物影响抗凝血、抗血小板药、溶栓防栓药，如阿司匹林、避孕药二、抗凝 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠 1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管 HCT影响(0.55) V血液= V抗凝剂9 (1.0-0.45)/(1.0-HCT)三、注意事项 采血顺利，混匀充分 立即送检，2h完成,一、血管壁和血小板检测（一） 毛细血管抵抗力试验 (CRT,CFT)（二）出血时间测定 （BT）（三）血小板计数 （PLT）（四）血块收缩试验 CRT）,检查项目,一、出血时间测定（bleeding time,BT)原理 将皮肤刺破后，血液自然流出到自然停止所需要的时间影响因素 1、血小板的数量和质量 2、血管壁完整性,reference range TBT(template bleeding time)法 6.92.1min, 超过9min为异常Clinical significance1、BT延长：血小板异常（数量和质量）：ITP、DIC后期、脾大、血小板无力症血管壁异常：遗传性出血性毛细血管扩张症等凝血因子严重减少：DIC、血管性血友病（von willebrand disease,vWD)药物2、BT缩短：意义不大，敏感性和特异性均差,紫癜,感染导致的爆发性紫癜,Vit C缺乏的紫癜,二、 血小板计数(platelet count, PLT),原理 计数单位容积内外周血中血小板数量。方法 手工法、仪器法参考值 100 300x109/L 100x109/L为减少 400x109/L为增加,血小板计数/低倍镜,血小板计数/高倍镜,临床意义PLT： 生成：再障、放射损伤 破坏或消耗: SLE、DIC、ITP(特发性血小板减少性紫癜) 分布异常：脾大、血液被稀释PLT： 原发性：慢粒、真红 反应性：急性化脓性感染、急性大出血等,三、 血小板平均体积(mean platelet volume , MPV),定义 指外周血液中血小板的平均体积。参考值 7-11 fl,临床意义 1. MPV结合PLT MPV PLT ：骨髓正常，外周PLT破坏过多 造血功能恢复：MPV常早于PLT 2. MPV MPVPLT：骨髓造血功能不良 如骨髓纤维化，再障，骨髓瘤， 白血病化疗后,四、 大血小板比率(P-LCR),定义 指体积20fl的血小板（大血小板）所占的比率。参考值 10%-60%,新生的、较年轻的血小板,临床意义 P-LCR，PLT数量不变： 提示血小板破坏增加 慢性心衰出现心源性肝硬化的早期的重要预测指标之一 P-LCR， PLT： 原发性血小板增多症 巨核系细胞白血病等,五、毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test, CRT) 毛细血管脆性试验（capillary fragility test, CFT) 束臂试验(tourniquet test),Principle 对毛细血管施加压力，观察一定范围内皮肤有无新出血点以及数目影响因素 1、血管壁 2、血小板 3、血管vWF(von Willebrand Factor),Reference range 男5 女、儿童40%(定量法） 2h开始收缩，18-24h完全收缩,Clinical significance 收缩不良或不收缩：血小板减少、血小板功能异常、纤维蛋白原、凝血酶原严重减少,RBC增多症,二、凝血因子检测,（一） 凝血时间测定 CT （二）活化部分凝血活酶时间 APTT（三）血浆凝血酶原时间PT（四）血浆纤维蛋白原测定 Fg,（一）凝血时间测定（clotting time, CT),定义 自采血开始至血凝所需时间 内凝的筛选试验Reference range 玻璃试管法 4-12min 硅管法 15-32min 塑料试管法 10-19minClinical significance 敏感性差，参见APTT,（二）活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastin time, APTT),原理 反映内凝的筛选试验 较灵敏 最常用 APTT试剂加Ca2+Reference range 32-43s 受检者较正常对照值延长10s以上才有意义,Clinical significance1、延长血友病(hemophilia):血友病A、B（缺、）、 VWD: VWF缺乏,F 缺乏、纤维蛋白原严重肝病、SLE、 DIC晚期抗凝物质：口服抗凝剂，血循环中存在病理性抗凝物质等,血友病的关节内和肌层出血,血友病的关节内出血与畸形,血友病的大面积皮下出血,APTT缩短见于血栓性疾病和血栓前状态 妊娠高血压 心梗 脑血栓 DIC早期等,（三）血浆凝血酶原时间测定（ prothrombin time, PT),Principle 外凝常用的筛选试验影响因素 血浆中因子、,Reference range1、凝血酶原时间（PT)平均值为（121）s 超过正常对照值3s为异常2、凝血酶原时间比值（prothrombin ratio, PTR) PTR=PT受检/PT对照 参考值为0.82-1.15国际标准化比值（international normalized ratio, INR) (WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR=PTRISI, 参考值为1.00.1,ISI为国际敏感指数（International sensitivity index, ISI） ISI一般在1.2-1.8， ISI越小，一般愈接近1.0 （标准品），表示组织凝血活酶灵敏性越高。 WHO、ICSH要求试剂必须要有ISI。,Clinical significance1. PT延长或PTR值增大（1）遗传性凝血因子缺乏:I,II,VII,X 缺乏（2）获得性凝血因子缺乏: 肝病 VitK缺乏(胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎）； DIC后期 口服抗凝药物等,2. PT缩短 血液高凝状态，DIC早期，心梗， 脑血栓、深静脉血栓等监测口服抗凝剂指标 PTR 1.52.0，超过2.0出血发生率22%。 WHO 推荐：INR以2.0-3.0为宜 APTT值缩短较PT要高几倍 两项同时检查意义更大,（四）血浆纤维蛋白原测定 fibrinogen，Fg,Principle 在受检者血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过血液凝固速度计算Fg的含量。Reference rangeWHO 推荐Clauss法 2- 4g/L,Clinical significance增高：糖尿病、急性心梗、急性肾炎、 急性感染、恶性肿瘤、血栓前状态等。 （Fg是急性时相蛋白，是一种非特异反应）减低：DIC、原发性纤溶、重症肝病,三、纤溶活性检测 （一）血浆凝血酶时间 TT （二）纤维蛋白（原） 降解产物 FDPs (三) D-二聚体（D-dimer，DD）,（一）血浆凝血酶时间测定（ thrombin time, TT),Principle在待检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，血浆凝固所需时间 共同途径是否存在抗凝和纤溶亢进Reference range 手工法1618s 超过正常对照3s以上为异常,Clinical significance T T 1. DIC纤溶亢进（FDP ）2. 低或无纤维蛋白原血症（先天、严重肝病） 异常纤维蛋白原血症。3.血中有肝素或类肝素物质 (严重肝病、DIC、SLE),（二）纤维蛋白（原）降解产物 测定 (fibrin(agen) degradation products, FDPs)【Methods 】 Manual 、 Instrument【Reference ranges】 FDP 5mg/L,【Clinical significance】FDP增高 原发或继发性纤溶（DIC） 恶性肿瘤，严重创伤，羊水栓塞，妊娠中毒症，肝硬化及器官移植排异反应等。,(三) D-二聚体（D-dimer，DD）检测 【Basic Concept】在继发纤溶时，纤维蛋白(Fb) 被纤溶酶水解，先生成DD/E复合物，再进一步被分解为DD和E片段，D-二聚体是继发纤溶的标志。【Methods】 Manual 、 Instrument,【Reference ranges】 D-D 200g/L（ELISA）【Clinical significance】鉴别原发与继发纤溶：继发纤溶、原发不高 诊断DIC（继发）的一个特异性较强的指标血栓：心梗、肺梗等,第三节血栓与止血检查的临床应用,一、血栓与止血检查的一般步骤,筛选试验 确诊试验,（一）血栓和止血检查一期止血缺陷筛检实验的选择和应用,二期止血缺陷筛检实验的选择和应用,（二）血栓和止血检查的确诊试验（confirmed diagnosis test),1、血管病变：vWD2、血小板检查：数量、粘附、聚集试验3、凝血因子测定：纠正试验，直接测某种凝血因子4、纤溶活性过度测定：原发性和继发性,二、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulatio