原发性肝癌自发性破裂出血的诊治体会

1 / 6原发性肝癌自发性破裂出血的诊治体会【摘 要】 目的 探讨肝癌破裂出血的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析我院收治的 31 例肝癌破裂出血的临床资料，对其诊疗进行分析。结果 31 例肝癌破裂出血患者，均行手术治疗，其中行肝癌切除 16 例，其中 12 例是行急诊肝癌切除术，4 例是术中发现肝癌已破裂而行肝癌切除术。行单纯止血手术处理 15 例。无手术死亡。随访三年，病死率分别为：50%、50%、100%。最终死亡原因：癌复发和转移，肝昏迷、上消化道出血及再次破裂出血。结论 在诊断明确、肝癌能被切除的情况下，要争取手术切除肝癌，不但可以有效地止血，而且还可以切除肿瘤达到根治的目的，是首选方法。术后配合综合治疗，延长患者的生存期。【关键词】 肝癌破裂，出血，手术 Abstract Objective To analyze the diagnosis and treatment for spontanous rupture and bleeding of liver From Jan 2000 to Jan XX, 31 patients with rupture and bleeding of liver cancer were analyed diagnosis and treatmen was discussed. Results All the 31 patients underwent undermen the patectomy,of which 12 underment emergency 2 / 6treatment,and of which 4 were found rupture in the operation. 15 underment simply hemostasis. All he 31 patients were followed-up for 3 years, The mortality rates were 50%、50%、100% respectively. The major reasons of death are recurrence and metastases, liver failure,rerupture of liver Hepatectomy is the first choice for treatment of spontaneous rupture and bleeding of liver treatment of postoperation is necessary for more survive.Keywords Liver cancer; Rupture and bleeding; Hepatectomy. 部分原发性肝癌早期症状轻，难以发现，肿瘤较大时发生自发性破裂在临床上也比较常见，若得不到及时救治，病死率高，占原发性肝癌病死率的 910%1。就我组2000 年 1 月XX 年 1 月间发生破裂的肝癌 31 例进行分析总结，其经验体会报告如下。 1 临床资料 本组共 31 例患者，男：女为 2：1，年龄 3370 岁，中位年龄 48 岁。均行手术治疗，其中。肿瘤位于右肝 18 例，左肝 8 例，中肝 2 例，左右肝叶多发 3 例。肿瘤大小312cm，平均 8cm。腹腔积血量 5002000ml。均伴有肝硬化。16 例均经手术切除肝癌，清除积血，清洗腹腔，腹腔3 / 6内放置化疗药物。姑息性止血手术治疗 15 例，均因肝癌较大，侵犯肝门部大血管及周围脏器、腹腔广泛转移等原因致肿瘤无法切除，应用止血纱布、明胶海绵、纱布条压迫等止血方法，术后经卧床、吸氧、输血、输液、止血及抗炎药物治疗后病情得到控制，稳定后出院。随访至术后 3 年：切除组：术后 1 年，2 例腹腔种植，而肝内无明确病灶，1 例肝内转移；术后 2 年 2 例肝内转移，2 例腹腔种植。术后 3 年 3 例肝内转移，2 例肺部转移。其余 4 例无复发。其中 2 例于术后 2 年死于肝昏迷，6 例于术后 3 年分别死于肝昏迷，肺部转移并感染及多脏器功能衰竭。 姑息性手术组：术后 1 年 3 例死于肝癌再次破裂出血，1 例死于肝昏迷；术后 2 年 3 例死于肝癌肺转移并肺部感染，1 例死于胆道出血，1 例死于肝昏迷，1 例死于重度营养不良。术后 3 年 2 例死于多脏器功能衰竭，1 例死于肝昏迷，2 例死于肝癌再次破裂出血。 2 讨论 肝癌破裂是由于肝癌包膜与肝包膜及两膜之间的肝实质的完整性遭到破坏所致。破裂肝癌有其自身特点，肿瘤距肝表面距离近，肝癌细胞生长快，组织可因供血不足而缺血、坏死、软化、液化，使瘤内压力升高，当长到一定体积时，可侵及肝包膜，甚至向肝外生长，此时肝癌肿瘤与肝包膜间肝实质的强度下降，与周围组织仅一膜之隔，当受外力或腹内压增高如剧咳、便秘、负重、外伤情况下，4 / 6突然破裂出血。所以在临床上要特别注意对于肿瘤大、有液化坏死、离肝包膜近者，要尽量避免腹压的骤升、外力的打击及幅度过大的运动，及早治疗。原发性肝癌自发性破裂出血的诊断主要依据以下几个方面：病史，在院病人已确诊为肝癌，有突发性腹痛、腹胀。体检：贫血貌，腹膜刺激征，腹部移动性浊音，腹穿抽出不凝固血液。诊断性腹腔穿刺是可靠的方法，但要注意与脾破裂、急性出血性胰腺炎等急腹症相区别，还要注意假阴性，如肝包膜下出血、出血量少穿刺部位不对。本组病例有 4 例行腹腔穿刺未抽出不凝血。影像学检查：B 超、CT 提示肝占位及出血灶、腹内积血等，CT 可以直观地显示肝癌与肝包膜间的关系2，对诊断有重要意义。 本组病例术后随访 3 年，高复发率、高死亡率，证明无论肿瘤大小，只要破裂，均属于晚期，远期疗效不佳3，复发率高，腹腔种植机会增多。手术时机和手术方式的选择尤为重要。原则上一旦诊断肝癌破裂出血，只要肿瘤有切除可能、肝功能能耐受，就应尽早手术，不主张待血压下降后再手术，否则术后死亡率升高，并发症增多。肝癌小破裂引起的少量出血可以因大网膜或膈肌及腹内脏器的粘连而自行止血，而对于出血量大者，来势猛、发展快，伴有出血性休克，应于积极抗休克同时需要立即手术。根5 / 6据探查肿瘤情况，行肝切除术、单纯填塞缝扎、肝动脉结扎等手术方式。肝癌切除术是肝癌破裂出血治疗的理想方法，不但可以彻底有效地止血，而且可以切除肿瘤达到根治的目的，同时能够清洗腹腔，减少种植机会。在补充血容量抗休克的同时手术。进腹后阻断第一肝门，清除积血，若发现单个肝癌，能够切除，争取一期切除。若术中发现肝癌多发，只处理出血的肝癌，其它未破裂的肝癌暂不处理，术后留作综合治疗。肝癌一旦发生破裂大多数会发生腹腔种植转移，远期疗效差，复发的产生只是早晚而已，这是肝癌破裂的主要致死原因。所以要反复用蒸馏水冲洗腹腔，并行腹腔灌注化疗。若术中发现肿瘤大难以切除，手术仅为解决出血问题，可应用止血纱布、明胶海绵、纱布条压迫等止血方法，短期止血效果好，但再破裂出血发生率高。若病灶多发、肿瘤不能切除、出血凶猛，可行肝动脉结扎术一般不结扎肝动脉主干，而是结扎肝动脉分支如左支或右支，但须