甲状腺病理2011

南方医科大学病理学系,甲状腺病理学,李祖国E-mail:,The butterfly-shaped thyroid,This is the normal appearance of the thyroid gland on the anterior trachea of the neck. The thyroid gland has a right lobe and a left lobe connected by a narrow isthmus. The normal weight of the thyroid is 10 to 30 grams. It cannot easily be palpated on physical examination.,一、甲状腺,1、一般结构：被膜（结缔组织） 包膜深入分隔甲状腺形成小叶 。2、实质：两种上皮细胞+均质嗜酸性胶状物 。,单层滤泡上皮细胞滤泡旁细胞,滤泡上皮细胞,LM：立方细胞、核圆居中 EM：游离面有微绒毛，粗面内质网丰富，高尔基复合体发达，线粒体、溶酶体较多，含分泌颗粒和胶质小泡。,功能：合成分泌甲状腺激素（促进机体新 陈代谢、生长、发育及神经兴奋性） 过少：呆小症(幼儿) 分泌甲状腺激素 粘液性水肿(成人) 过多：甲亢,滤泡上皮细胞,滤泡旁细胞,分布：滤泡间或滤泡上皮细胞间。 形态：数量少、体积大，HE中胞质淡染、 胞质中有嗜银颗粒、顶部不和滤 泡腔接触。 功能：分泌降钙素，促进骨盐沉着，降低 血钙。,甲状腺模式图,甲状腺光镜像,甲状腺滤泡上皮细胞电镜像,甲状腺滤泡上皮细胞电镜像,F,甲状腺激素的合成与碘的代谢,甲状腺上皮细胞可通过泡膜上的“碘泵”主动摄取血浆中的I-。I-在甲状腺浓集，在过氧化物酶催化下，氧化成活性碘。,活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）残基。,在过氧化酶催化下，一分子DIT与一分子MIT缩合成一分子T3，两分子DIT缩合成一分子T4。,含T3、T4的甲状腺球蛋白在滤泡腔贮存。,甲状腺的激素形成模式图,P,P,甲状腺光镜像（P：滤泡旁细胞 ）,甲状腺光镜像（镀银染色，示滤泡旁细胞）,缺碘导致的甲状腺肿,二、甲状旁腺,二.甲状旁腺 有被膜，两种腺细胞排成索团状主细胞（chief cell）：数量多，多边形，色浅，为含氮激素分泌细胞，分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone），作用于骨细胞和破骨细胞，促进溶解骨盐；促进肠和肾小管吸收钙，升高血钙。嗜酸性细胞：青春期前后出现，含大量嗜酸性颗粒，即线粒体；功能不明。,二、甲状旁腺,图9 甲状旁腺模式图,二.甲状旁腺 有被膜，两种腺细胞排成索团状主细胞（chief cell）：数量多，多边形，色浅，为含氮激素分泌细胞，分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone），作用于骨细胞和破骨细胞，促进溶解骨盐；促进肠和肾小管吸收钙，升高血钙嗜酸性细胞：青春期前后出现，含大量嗜酸性颗粒，即线粒体；功能不明。,甲状腺疾病 Thyroid disease,甲状腺肿Goiter,甲状腺肿瘤Thyroid neoplasm,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,弥漫性非毒性,弥漫性毒性,甲状腺疾病,甲状腺炎Thyroiditis,亚急性,慢性淋巴细胞性,甲状旁腺增生,甲状旁腺癌,梁索型滤泡型假菊形团型梭形细胞型,主细胞增生,水样透明细胞增生,甲状旁腺疾病,甲状旁腺腺瘤,主细胞腺瘤,嗜酸细胞腺瘤,甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤 中青年女性多见 生长缓慢， 随吞咽活动而移动,甲状腺腺瘤 Thyroid adenoma,多为单发，球形，有完整包膜，35cm,病理变化,肉眼,切面多为实性，色暗红或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化,Here is a surgical excision of a small mass from the thyroid gland that has been cut in half. A rim of slightly darker thyroid parenchyma is seen at the left. The mass is well-circumscribed. Grossly it felt firm.,单纯型腺瘤胶样型腺瘤胎儿型腺瘤胚胎型腺瘤嗜酸性细胞腺瘤非典型腺瘤,组织学分型,单纯型腺瘤 （Simple-）,B. 胎儿型腺瘤 （Fetal-） microfollicular,包膜完整，大小较一致、拥挤、内含胶质的滤泡,小而一致，仅含少量胶质或无胶质的小滤泡，间质水肿粘液样,normofollicular,C. 胶样型腺瘤（Colloid-） macrofollicular,D. 胚胎型腺瘤（Embryonal-）,大滤泡或大小不一、内含胶质的滤泡，间质少,瘤细胞小而一致，呈片状或条索状，无胶质，间质水肿,trabecular and solid,E. 嗜酸性细胞腺瘤（Acidophilic cell-） 少见，瘤细胞大而多角，核小，胞浆内含嗜酸性颗粒，排列成索网或巢状,Hurthle,D 非典型腺瘤,D 非典型腺瘤,结节性甲状腺肿和甲状腺瘤的诊断及鉴别要点：,甲状腺癌 thyroid Carcinoma,较为常见，约占所有恶性肿瘤的1.3，占癌症死亡病例的0.4生长规律差异大（生长缓慢、病灶小转移早）多数甲状腺癌患者甲状腺功能正常，仅少数引起内分泌紊乱,主要特点：,组织学分型,乳头状癌 Papillary carcinoma滤泡癌 Follicular carcinoma髓样癌 Medullary carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma,最常见类型(60%)青少年、女性多见肿瘤生长慢，恶性程度较低，预后较好局部淋巴结转移较早,1乳头状癌 papillary carcinoma,圆形，直径约2-3cm，无包膜，质较硬切面灰白，常伴有囊性变，出血、 坏死、纤维化和钙化,肉眼,The papillary carcinoma neoplasm can be multifocal because of the propensity to invade lymphatics within thyroid, and lymph node metastases are common. The larger mass is cystic and contains papillary excresences.,乳头分枝多，中心有纤维血管间质间质内常见砂粒体（Psammona bodies） 呈同心圆状的钙化小体乳头上皮可单层或多层细胞核的改变：毛玻璃状核 核内假包涵体 核沟,镜下,甲状腺微小癌：癌直径40岁女性 比乳头状癌恶性程度高、预后差 早期血道转移 癌组织侵犯周围组织器官时，有相应的症状,2滤泡癌 follicular carcinoma,结节状，包膜不完整，界不清切面：灰白、质软,肉眼,分化好：类似于腺瘤，但有包膜和血管侵犯； 分化差：呈实性巢片状 瘤细胞异型性明显 滤泡少而不完整嗜酸性细胞癌 (Acidophilic cell carcinoma) 少见，由嗜酸性癌细胞构成,镜下,可见不同分化程度的滤泡,Tumor cells infiltrate the amicula,Poorly differentiated follicular carcinoma with oxyphilic features,嗜酸性细胞癌,METATSTASIS TO BONE7 YEARS LATER,由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤，占5%-10%，40-60岁高发:部分为家族性常染色体显性遗传90%的肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低血钙症,3髓样癌 medullary carcinoma,瘤细胞圆形或多角，核仁不明显 实体片巢状、乳头状、滤泡状排列 间质内常有淀粉样物质沉着 IHC: 降钙素（calcitonin）+，甲状腺球蛋白（thyroglobulin）-,单发或多发，假包膜切面:灰白、黄褐色，质实而软,肉眼,镜下,At the center and to the right is a medullary carcinoma of thyroid. At the far right is pink hyaline material with the appearance of amyloid. These neoplasms are derived from the thyroid C cells and, therefore, have neuroendocrine features such as secretion of calcitonin.,Medullary (C-cell) carcinoma of the thyroid with amyloid stroma,免疫组化标记,降钙素阳性CGA阳性Syn阳性,Here the amyloid stroma of the medullary thyroid carcinoma has been stained with Congo red.,Immunohistochemical anti-calcitonin antibody stain of a medullary carcinoma showing strong red positivity.,少见，50岁女性多见 生长快，早期浸润和转移 恶性程度高，预后差,4未分化癌 undifferentiated carcinoma,未分化癌：肿块较大，灰白，不规则，无包膜，广泛浸润、破坏，常有出血、坏死,未分化癌：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂象多,甲状旁腺增生,甲状旁腺癌,梁索型滤泡型假菊形团型梭形细胞型,主细胞增生,水样透明细胞增生,甲状旁腺疾病,甲状旁腺腺瘤,主细胞腺瘤,嗜酸细胞腺瘤,甲状旁腺腺瘤,病理表现： 1、 单侧为主，可合并增生； 2、 大小不一，小者以毫米计，大者可达到数厘米，可藏于正常腺组织中； 3、 多为深色主细胞瘤或透明色主细胞瘤，混合 型较多。嗜酸性细胞瘤少见； 4、部位多在甲状旁腺，少数在甲状腺、气管沟间、颈动脉旁、肠管后或胸腺附近 。,主细胞腺瘤,主细胞腺瘤,主细胞腺瘤,透明细胞腺瘤,嗜酸细胞腺瘤,甲状旁腺癌,来源于甲状旁腺实质细胞的恶性肿瘤；临床：甲状腺包块、高钙血症；大体:肿瘤体积大，与周围组织粘连，包膜后，切面硬，灰白色、有坏死。,病理变化,甲状旁腺癌病理特征,大体:肿瘤体积大，与周围组织粘连，包膜厚，切面硬，灰白色、有坏死。,大 体,组织学特点,侵犯血管、神经、包膜病理生长方式：组织学良性型梁状型滤泡型菊形团型梭形细胞为主型免疫标记：PTH、CK14、Ki67、CyclinD1,甲状旁腺癌（梁状型）,甲状旁腺癌（梁状型）,甲状旁腺癌（梁状型）,甲状旁腺癌（梁状型）,甲状旁腺癌（梁状型）,甲状旁腺癌（滤泡型）,甲状旁腺癌（梭形细胞优势型）,甲状旁腺癌（菊形团生长型）,甲状旁腺癌（核异型）,甲状旁腺癌组化标记,临 床 表 现,甲状腺包块；高钙血症表现。,高钙血症的表现,精神神经表现： 失眠烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧烈的头痛，血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷 消化道表现： 血清钙大于3mmol/L时，由于消化道平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱 心血管表现： 典型的心电图改变为Q-T间期缩短,高钙血症的表现,运动系统表现： 近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复 泌尿系统表现： 高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症； 由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。,骨骼病变,广泛的骨关节疼痛： 下肢和腰部全身 严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。,骨骼病变的程度,骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松 ：骨囊肿：此表现可为原发性甲状旁腺功能亢进症的唯一表现。 棕色瘤或破骨细胞瘤： 病理性骨折：,甲旁亢性肾脏病变,影响肾小管的浓缩功能尿钙、尿磷排泄量增多多尿、多饮多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或草酸、磷酸盐混合性的。肾钙化：多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这与钙在肾小管上皮的沉积有关， 肾功能减退：有三分之一的患者有不同程度的肾功能障碍,谢 谢！,弥漫性非毒性甲状腺肿,diffuse nontoxic goiter,甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。,概念,一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿;分散发性和地方性两种 地方性：与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。远离海岸的内陆山区和半山区多见，女性多于男性，发病率达10%以上; 散发性：多见于特殊时期（青春期、妊娠期、哺乳期）或甲状腺激素合成障碍者。目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国病人超过3亿。,临床表现,颈部甲状腺肿大，一般无临床症状部分可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难少数甲亢或甲低等症状,病因与发病机制,1.缺碘,2.外界因子作用,主要是抑制碘的吸收、转运、浓缩和活化各个过程,水：钙和氟食物：卷心菜、菜花、大头菜、木薯等盐类：硫氰酸盐、过氯酸盐等药物：黄胺类、硫脲类,病理变化,分三个期,增生期,胶质贮积期,结节期,1. 增生期 弥漫性增生性甲状腺肿,Diffuse hyperplastic goiter,滤泡上皮增生肥大，呈立方或低柱状,肉眼：,镜下：,伴小滤泡或小假乳头形成,胶质较少,间质充血,甲状腺功能无明显改变,The thyroid gland reveals hyperplasia. Most are lined by hyperplastic epithelium which forms papillary structure. Colloid is decreased in most follicles.,2.胶质贮积期 弥漫性胶样甲状腺肿,Diffuse colloid goiter,弥漫性对称性显著肿大，200300g,表面光滑；,肉眼：,切面棕褐色，半透明胶冻样,部分滤泡：上皮增生，小滤泡和假乳头形成（增生期表现）,镜下：,大部分滤泡：大量胶质贮积，上皮复旧变扁平，胞腔高度扩大,3.结节期 结节性甲状腺肿,Nodular goiter,不对称结节状，大小不一，境清（但无完整包膜）,肉眼：,滤泡上皮增生、复旧与萎缩不一致，分布不均,形成结节,切面出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕,肉眼：,镜下：,部分滤泡上皮：柱状或乳头状增生，小滤泡形成,部分上皮：复旧或萎缩，胶质贮积,间质：纤维组织增生，间隔包绕形成大小不一的结节病灶,Mixed large and small , micro follicles, typical of nodular, non-toxic (nodular),The enlarged thyroid gland is multinodular- note fibrous septae. The follicles are variably distended and filled with colloid, and the epithelial lining is flattened.,概念,血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上称为甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”（Graves病） 20-40岁，男性 ：女性 1 : 46,原发性 为甲状腺自身病变,功能亢进,甲状腺素分泌 增加（90%） 继发性 甲状腺外器官病变,引起甲状腺功能亢进,如 垂体、促甲状腺细胞腺瘤或下丘脑的促甲状 腺释放激素的增多（极少）,临床表现,颈部甲状腺肿大基础代谢率和神经兴奋性升高 怕热、多汗、皮肤潮湿、心悸、脉搏快、手脚震颤、多食、消瘦、乏力约1/3患者有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿,thyromegaly,Bulgingeyes,病因及发病机制:,自身免疫性疾病：血中多种抗甲状腺的自身抗体增 多，常与一些自身免疫性疾病并 存；血中存在与TSH受体结合的抗 体：TSI、 TGI遗传因素：精神因素： 干扰免疫系统而促进 自身免疫疾病的发生。,肉眼：,病理变化,弥漫对称增大（为正常的24倍），光滑、质较软,切面灰红、呈分叶状、胶质少、肌肉状,镜下：,以滤泡上皮增生为主， 呈高柱状或乳头状，有小滤泡形成滤泡腔内：胶质稀薄，吸收空泡间质：血管丰富、充血，淋巴组织增生,At high power, the tall columnar thyroid epithelium with Graves disease lines the hyperplastic infoldings into the colloid. Note the clear vacuoles in the colloid next to the epithelium.,Thyroid hyperplasia in Graves disease,电镜：,滤泡上皮细胞胞浆 内质网丰富、扩张 高尔基体肥大 核糖体增多，分泌活跃,免疫荧光：,滤泡基底膜上有IgG沉着,甲亢手术前须经碘治疗 治疗后甲状腺病变减轻：,体积缩小、质实,光镜下上皮细胞变矮、增生，胶质，吸收空泡。间质血管、充血，淋巴细胞, 便于手术切除，减少术中出血,眼球突出 眼球外肌水肿和粘液水肿 球后纤维脂肪组织增生 淋巴细胞浸润 心肌和肝细胞可有变性、坏死