本科肌肉疾病

第十七章,肌肉疾病,第一节 概述第二节 周期性瘫痪第四节 进行性肌营养不良症,概述,肌肉疾病（musclar diseases） 是指骨骼肌（横纹肌）疾病骨骼肌是机体执行运动和能 量代谢的主要器官人体有600多块肌肉,重量约 占成人体重30-40,概述,骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)聚集而成肌纤维为多核细胞，外为浆膜（肌细胞膜或肌膜）细胞核在肌膜下纵行排列肌细胞内含肌浆，肌浆内有肌原纤维和纵向排列纵管，以及线粒体、核糖体、溶酶体等细胞器,概述,肌膜有兴奋传递功能。肌膜每隔一定距离向内凹陷形成横管（T管）穿行发布。肌原纤维外是膜状网络样的肌质网（SR）T管与SR之间共同构成管膜系统，作用SR释放Ca离子,骨骼肌形态,概述,肌原纤维由许多纵向排列粗肌丝（含肌球蛋白）、细肌丝（肌动蛋白）组成粗肌丝固定于肌节的暗带（A带）细肌丝一端固定于Z线，另一端游离伸向暗带Z线两端仅含细肌丝，称明带（I带）两条Z线间为一个肌节,在静息状态下，细肌丝两端相距较远；收缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动使肌节缩短在Ca2+作用下，收缩蛋白（肌球蛋白、肌动蛋白）与调节蛋白（原肌球蛋白、肌钙蛋白、伴肌动蛋白）完成肌肉收缩和舒张，所需能量来自ATP，由线粒体氧化代谢提供,概述,组化染色可将肌纤维分为 I（红肌纤维） II（白肌纤维） 两型,ATP酶染色 pH9.4 I（浅色）、II（深色）型纤维呈“棋盘状”分布，比例均等,肌病共同的临床表现肌无力,概述,第二节 周期性瘫痪(periodic paralysis),概念,周期性瘫痪 (periodic paralysis) 是一组反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病与钾代谢异常有关。 分型：低钾型、高钾型和正常血钾型。临床上以低钾型者最常见。继发性周期性瘫痪甲亢，醛固酮增多症，肾衰,掌握,低钾型周期性瘫痪,临床表现为发作性肌无力，血清钾降低，补钾后能迅速缓解；为周期性瘫痪中最常见的类型,低钾型周期性瘫痪（HoPP）为常染色体显性遗传性钙通道病，可为家族性，我国多为散发病例本病作为第一个（钙）离子通道病由Ptacek（1991）提出，认为其与通道基因的突变有关。离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质，是信号转导的基本元件。,病因及发病机制,了解,离子通道 是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质，中央形成能通过离子的亲水性孔道，是信号转导的基本元件，在信号沿神经传导到肌肉收缩装置过程中起重要作用。因通过离子不同可分为钠通道、钾通道、钙通道和氯通道等。 离子通道病 是离子通道功能异常导致的一组疾病。主要侵及神经和肌肉系统，心脏和肾脏也可受累。 中枢神经系统通道病 骨骼肌钙通道病HOPP,HoPP为骨骼肌钙通道病HoPP一号染色体长臂1q31-32染色体，编码二氢吡啶受体的基因突变所致，该突变可通过干扰去极化信号传递，调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋收缩偶联高钾型周期性瘫痪、正常血钾型周期性瘫痪是骨骼肌钠通道病,病因及发病机制,发病机制,钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，平衡状态，病态是肌膜处于轻度去极化状态，较不稳定，电位改变，产生钠离子的通路受阻，起病,病理,肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔及占据。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成。发作间歇期恢复，不完全。病变晚期可有肌纤维变性,早期,晚期,临床表现,1任何年龄均可发病，20-40岁多，男性较多 随年龄增长发作次数减少。常见诱因：劳累，饱餐，寒冷，酗酒，精神就刺激， 感染、焦虑和月经，以及注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇、大量输入葡萄糖,重点掌握,临床表现,病前表现：肢体疼痛，感觉异常，口渴，多汗，少尿，潮红，嗜睡，恶心2. 多在夜晚或晨醒时发作 肌无力： 双下肢双上肢四肢对称性弛缓性瘫 近端较重，肌张力减低，腱反射减弱或消失,临床表现,口咽肌和头面肌（脑神经支配肌）极少累及眼球运动不受累呼吸肌累及（偶），心肌:心动过速，心律失常可致死膀胱直肠括约肌不受累，尿便功能正常发作持续6-24小时或12天1周发作间期正常频率不等。,3.甲亢性周期性瘫痪 表现与低钾型类同，发作与甲亢的严重程度无关，多发作在觉醒时、运动或饱食后，可持续数日 心律失常略多见。检查甲状腺功能（T3、T4、TSH）及肾上腺素试验可确诊,临床表现,辅助检查,血清钾可降至3.5mmol/L以下(可低至12mmol/L)，尿钾也减少，血钠可升高， ECG可呈低钾改变（U波，T波低平或倒置，P-R间期、Q-T间期延长，S-T段下降） EMG电位幅度降低或消失，电刺激可无反应。,诊断及鉴别诊断,1，诊断 HoPP根据反复发作，遗传或散发 弛缓性瘫痪 发作时血清钾降低 心电图低钾性改变 补钾及醋氮酰胺治疗有效等 可确诊,熟悉,1. 高血钾型周期性瘫痪（HyPP）本型罕见，限于北欧国家为常染色体显性遗传发病年龄早（10岁前）白天运动后发作发作持续时间短(小于1小时)，程度轻发作时血钾、尿钾偏高，心电图T波高尖，血钾78mmol/L。,鉴别诊断,2.正常血钾型周期性瘫痪为常染色体显性遗传或遗传方式不定，本型罕见10岁前发病，发作性肌无力，多于夜间或晨起时发作持续时间长(日，周)患者极度嗜盐，血清钾正常，补钾治疗症状加重大量补生理盐水可恢复,鉴别诊断,鉴别诊断,3.重症肌无力：累及脑神经支配肌受累，症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳，辅助检查阳性。4.格兰-巴雷综合征：四肢迟缓性瘫痪，远端重于近端，脑脊液蛋白细胞分离现象,5继发性低血钾 甲亢 原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用噻嗪类利尿剂 应用皮质类固醇等引起血钾降低。,诊断、鉴别诊断,治疗,1.发作的治疗： HOPP发作时可口服10氯化钾或10枸橼酸钾4050ml，24小时内总量为10g，分次服，无效时可继续加量，直到病情好转后逐渐减量； 重症静脉滴注10氯化钾并口服。,治疗,2.预防性治疗 平时少食多餐，避免过饱、受寒、酗酒及过劳等，忌过多高碳水化合物。 甲亢性周期性瘫痪积极治疗甲亢可预防发作。 首选乙酰唑胺；氨体舒通；高钾低钠饮食和口服补钾。,第四节 进行性肌营养不良症（progressive muscular dystrophy),概念,进行性肌营养不良症 （PMD） 是一组以遗传性肌肉变性疾病，临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩，无感觉障碍。 大多有明确家族史，遗传方式主要是常染色体显性，隐性，X连锁隐性遗传，约1/3为散发 病变累及肢体肌、躯干肌和头面部肌肉，少数可累及心肌。,重点掌握,概念,电生理-肌源性损害，神经传导速度正常组织学-进行性肌纤维坏死，再生和脂肪及结缔组织增生，肌肉无异常代谢产物堆积，治疗-对症治疗，尚无有效治疗,临床分型,根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后等分为不同的临床类型。DMD最常见，其次为BMD，FSHD和LGMD,假肥大型肌营养不良症 Duchenne型肌营养不良症（DMD) Becker型肌营养不良症(BMD)面肩肱型肌营养不良症(FSHD)肢带型肌营养不良症(LGMD),Emery-Dreifuss肌营养不良症 （埃-德型肌营养不良症EDMD）先天性肌营养不良症(CMD)眼咽型肌营养不良症(OPMD)眼型肌营养不良症远端型肌营养不良症,病因与发病机制,为遗传性疾病，各类型基因位置，突变类型，遗传方式均不相同。DMD（假肥大型肌营养不良症） 病因学已明确，属X连锁隐性遗传，致病基因位点在于Xp21上，编码抗肌萎缩蛋白。,抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys）， 起细胞支架作用， 抗牵拉， 防止肌细胞膜在收缩活动时撕裂维持肌纤维完整和稳定性。患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys ，造成肌细胞坏死和功能缺失而发病。,Dystrophin: the key protein in Duchenne muscular dystrophy,Dystrophin links actin filaments to a complex of transmembrane proteins and hence to the extracellular matrix. Mutations that affect the C-terminus or actin-binding region cause Duchenne muscular dystrophy. Mutations that shorten the a helix cause Becker muscular dystrophy. Other muscular dystrophies are caused by defects in the dystrophin-associated glycoprotein complex.,病因与发病机制,Duchenne型患者基因缺失或突变Dys缺乏或显著（不足正常人3）Becker型患者约85表现Dys分子量改变，15Dys含量功能缺损而发病,FSHD面肩肱型肌营养不良症 4号染色体基因重复片段次数减少， -致病LGMD肢带型肌营养不良症 常染色体显性，隐性遗传，肌膜蛋白和近蛋白异常，影响抗肌萎缩蛋白-糖蛋白复合体结构和功能 -致病,肌纤维变性，坏死，萎缩和再生，出现肌细胞萎缩和代偿性增大相嵌分布肥大肌细胞横纹消失玻璃样变，肌细胞坏死肌细胞内可见大量脂肪和结缔组织增生,病理,病理,肌活检免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺失电镜：肌原纤维排列紊乱或断裂，Z线破坏消失，肌细胞膜有锯齿状改变,This is Duchenne muscular dystrophy. There is degeneration of muscle fibers along with some regeneration and scattered chronic inflammatory cells, fibrosis, and hypertrophy of remaining muscle fibers. Duchennes is due to a defective gene on the X chromosome that leads to an inability to produce the membrane skeletal protein dystrophin. Thus, this is an X-linked recessive disorder. About 30% of cases represent new mutations.,Note the adipose tissue and the increased fibrous connective tissue revealed by this trichrome stain. There are larger overly contracted muscle fibers with scattered small degenerating or regenerating fibers.,临床表现,1假肥大型 X性连锁隐性遗传性肌病 根据Dys抗肌萎缩蛋白疏水肽是否存在，空间结构变化及功能丧失程度不同，可分为两型： Duchenne假肥大型肌营养不良症（DMD) Becker假肥大型肌营养不良症 (BMD),掌握,Duchenne型肌营养不良（DMD） 最常见的类型 主要影响男性的X性连隐性遗传 女性为基因携带者，患病者罕见，所生男孩约50发病。 Duchenne（法国医师杜兴） 1868年首先描述,临床表现假肥大型,重点掌握,X性连隐性遗传,临床表现假肥大型, 起病隐袭，缓慢进展，35岁时发病 肌无力始于躯干和四肢近端（骨盆带） 登楼、蹬位站立困难，腰椎前凸 （髂腰肌、股四头肌无力） 典型鸭步 （骨盆带无力臀中肌） Gowers征 （腹肌、髂腰肌无力） 举臂无力 （肩胛带受累） 翼状肩胛 （前锯肌、斜方肌无力）,重点掌握,姿势步态改变,鸭步,翼状肩胛, 四肢近端肌萎缩明显 90出现腓肠肌假肥大（臂肌、股四头肌，三角肌、冈下肌，肱三头肌等） 心肌多可受累 出现深Q波，心脏扩大，瓣膜关闭不全 30%的患儿智力发育迟滞 平滑肌损害：呕吐，腹痛，腹泻，吸收不良 面肌，眼肌，吞咽肌和括约肌不受累,临床表现假肥大型,临床表现假肥大型, 症状加重出现肌腱挛缩，双足下垂，平地步行困难。-12岁左右不能行走，需坐轮椅（鉴别BMD） 晚期全身肌萎缩，使膝，肘，髋关节屈曲不能伸直，脊柱侧弯，呼吸肌萎缩，多在2030岁前死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病,假肥大型肌营养不良症,suffering from Duchenne muscular dystrophy,Becker型肌营养不良（BMD）X连隐性遗传，比DMD少见（1/10）发病年龄多为515岁（11岁）间，12岁后尚行走，死亡年龄42岁，较晚,接近正常生命年限。（鉴别点）临床表现类似DMD，但进展缓慢；多不伴有心肌受累和认知功能缺损血清CK及LDH也升高显著肌肉MR示变性肌肉呈“虫蚀现象”。,临床表现假肥大型,常染色体显性遗传发病年龄自儿童至中年不等，青少年期多发，肌无力典型限于面、肩和臂肌，翼状肩胛常见早期症状为面部表情肌无力萎缩上肢带及肱二头肌、肱三头肌和胸大肌肩胛肌（翼状肩胛），“肌病面容”（嘴唇增厚微翘）一般不伴心肌损害躯干和骨盆带肌，腓肠肌假肥大，视网膜病变和 神经性耳聋，病情进展缓慢，不影响正常寿命肌电图为肌原性损害,血清肌酶可正常或轻度增高,临床表现面肩肱型肌营养不良,面肩肱型肌营养不良,常染色体显性或隐性遗传，散发病例并不少见，肌无力主要累及肢体近端发病年龄在1020岁之间，症状较重首发症状为骨盆带肌肉萎缩呈鸭步，肩胛带肌肉萎缩出现“翼状肩胛”，可有假性肥大血清肌酶明显升高；肌电图呈肌原性损害，心电图正常病情进展缓慢，平均于发病后20年左右丧失行动能力。,临床表现肢带型肌营养不良,常染色体显性遗传发病年龄多在40岁首发症状为上脸下垂和眼球运动障碍，双侧对称轻度面肌力弱，咬肌无力和萎缩，吞咽困难，发音不清，近端肢体无力CPK 正常或轻度升高,临床表现眼咽型肌营养不良,临床表现其他类型：,埃德型肌营养不良 X连锁隐性遗传，5-15岁起病，早期肘部屈曲挛缩和肌腱缩短，肌无力，无肥大心脏传导异常和心房纤颤，心脏扩大，CK轻度轻度增高，眼肌型肌营养不良： 较为罕见，常染色体显性遗传，病变主要限于眼外肌 远端型肌营养不良： 常染色体显性变异型，10-50岁以后发病，主要影响踝关节周围和手足小肌肉、大、小鱼际肌先天性肌营养不良,辅助检查,1、血清酶学检测 肌酸激酶（CK）50倍以上、 乳酸脱氢酶（LDH）、 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 见于DMD,BMD,远端型和肢带型的亚型 GOT、GPT等增高,升高30100倍,辅助检查,2、肌电图可见典型肌源性损害（纤颤波，运动时限缩短），神经传导速度正常 3、基因检测：采用PCR,印迹杂交，DNA测定 4、肌肉活检：病理改变，抗肌萎缩蛋白抗体 检测DMD和BMD，肌聚糖蛋白抗体检测LGMD 5、尿肌酸增加，肌酐减少 6、心电图异常（病程晚期），超声心动图， CT,MR,临床表现和遗传方式起病年