护理不良事件上报相关知识培训记录

护理不良事件上报相关知识培训记录护理不良事件上报相关知识培训记录 时间 地点 主持人 人员 内容 一 护理不良事件的定义 是指患者在医院就诊 治疗期间 发生的不在计划中 未预计到或通常不希 望发生的事件 主要包括给药错误 跌倒 压疮 管道滑脱 走失 误吸或窒息 烫伤以及其他与患者安全相关 非正常的意外事件等 要注意不良事件与不良反 应的区别 不良反应是指按正常用法 用量应用药物预防 诊断或治疗疾病过程中 发生与治疗目的无关的有害反应 其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药 在内容上排除了因药物滥用 超量误用 不按规定方法使用药品及质量问题等情况 所引起的反应 二 护理不良事件界定 在护理工作过程中因工作流程不合理 管理不到位 护理人员未遵守护理规 范 常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误 不论是否 导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害 都属于护理不良事件 三 护理不良事件分类 护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒 走失 用药错误 误吸 窒息 烫伤 意外拔管 管饲 饮食 标本错误 仪器设备问题 以及其他与患者 安全有关的非正常的护理工作 其范围涉及到护理工作的方方面 各种护理不良事 2 件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降 分类 1 潜在不良事件 由于及时发现错误 未形成事实 2 无伤害不良事件 虽发生了错误事实 但未给病人机体与功能造成任何损害 3 轻度伤害不良事件 有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复 4 中度伤害不良事件 5 重度伤害不良事件 6 极重度伤害不良事件 四 护理不良事件 50 项 1 错漏重要治疗 1 次或一般性治疗超过 3 天者 2 错做或漏做滴眼药 滴鼻药 冷热敷等临床处置 3 错用 漏用毒 麻 限 剧毒药及特殊治疗用药 4 将激素 抗生素 特效药 时间药提前或推后 2 小时以上者 5 易过敏药物 错注入或未按规定作过敏试验即给药 6 输液输错病人 药物 剂量或输入发霉 变质 过期液体 7 外用药物使用不当或配错浓度 引起的灼伤等 8 药物错发 误服 误注 9 超常规药物剂量应用致不良反应事件 10 错 漏 发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查 诊断 手术延误 11 执行查对制度不认真 打错 发错药 12 监护失误 特殊药物静脉输液外渗 外漏 13 血型不合的输血 溶血反应 输入污染 过期血液 3 14 留置输液导管致局部严重感染或败血症 15 输血 输液引起血液倒流失血或装置脱落 丢失液体或更换不及时导 致空气 栓塞 16 标本留置不及时 17 采取液体标本时 由于采错标本 错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者 18 重要检查标本丢失或混淆 19 错 漏 损坏 遗失 未及时送检重要标本 20 术前备皮刮破皮肤 21 未停饮食延误检查治疗及手术者 22 术前准备不充分 致使手术停顿 延误手术时间或为寻找敷料 器械 延误关 腹 关胸 关颅时间 23 手术体位不当 造成轻度压伤或功能障碍 24 接错手术病人或摆错体位 在消毒皮肤时发现者 25 术中物品清点错误致异物滞留体内 26 特殊病人体位不当 但未加重病情者 27 测量生命体征记错病人 绘画错误者 28 各种护理记录不准确 影响诊断治疗者 29 因管理不善 致使在急诊抢救工作中 发生器材失灵 30 抢救时执行医嘱不及时 以致影响治疗效果 31 护理不周发生婴儿臀部糜烂者 32 因责任人心不强或护理不周发生压疮 烫 烧 伤 33 危重病人 全麻术后病人或无陪伴患儿 因护理不当发生坠床 跌倒 34 抱错婴儿 经发现及时换回者 4 35 病人意外脱管或管道打折 扭曲 36 不遵守值班 交接班制度或擅离职守 病人病情发生变化为及时发现和处理 37 病人身份识别错误 38 一般情况下不消毒分娩 39 产妇产后撕裂 缝合不当致伤口出血者 40 产妇产后纱布遗留阴道内 41 因无菌操作不严 造成不良后果等 42 误用未灭菌物品给病人检查或治疗 43 消毒不合格或过期物品下发或用于病人 44 供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出 45 供应室发错器械包或包内少放 错放主要用物影响抢救者 46 在院病人摔倒 47 病人走失或私自离院 48 病人有自杀倾向未及时发现 导致自杀行为 49 病历丢失 50 氧气 氮气 二氧化碳 笑气混淆使用 五 护理不良事件的发生原因 主要原因是由于在护理工作中责任心不强 不遵守规章制度 违反操作规程或技 术水平低而发生的 对病人直接或间接产生了影响 护理不良事件主要表现在以下 几个方面 1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良 事件仍占较高比例 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使给患者 输错液体或发错口服药 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 对药 5 品剂量查对不严 对用法查对不严 对浓度查对不严 在临床上极易引起不良后果 2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱 违反口头医嘱的规定 错抄 漏抄医嘱 有时凭借主观印象 未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影 响 对医嘱执行的时间不严格 包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时 错 服 漏服 多服药 甚至擅自用药 有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后 未及 时观察结果 又重做者 抢救时执行医嘱不及时等 3 药品管理混乱 表现在几种药品混放 毒麻药与一般药品混放 注射药与口服 药混放 内用药与外用药混放 药品瓶签与内装药品不符 药品过期 需冷藏药品 未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生 4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度 表现在不按时巡视病房 观察病情不仔细 护理措施不到位 卧床病人翻身不及时 造成褥疮 违反手术安全查对制度 造成器械 纱布遗忘在手术切口中 违反护理 操作规程 如护士让家属给病人鼻饲造成窒息 输液时忘松止血带造成挤压综合症 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死 各种检查 手术因漏做皮肤准备或备皮划伤 多处而影响手术及检查者 洗胃操作不当造成胃穿孔 给病人热敷造成烫伤或冷敷 造成冻伤等 5 护士不严于职守 责任心不强 年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉 离岗 不及时巡视病房 对病人不负责 工作时思想不集中 而造成严重后果 另 外 护士由于年轻经验不足 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解 对 发生的病情变化不能及时判断和反应 出现一些不应发生的错误 6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎 技术 与服务要求高 精神高度紧张 思想压力大 易引起护士的消极倦怠心理 表现出 6 思想不集中 工作缺乏热情 对待病人冷漠 与医生和病人缺乏交流而造成不良事 件发生 六 护理不良事件预防措施 1 严格执行护理三查七对制度 2 严格执行护理分级制度 密切观察病情变化 对老 幼 昏迷病人按需要加防 护栏 躁动病人应用安全约束带防止坠床 精神异常和有自杀倾向病人应密切观察 动态 防止因护理人员疏忽大意而发生以外 3 加强各种药品管理 注射药与口服药 内用药与外用药分开放置 药品瓶签 与内装药品相符 药品定时检查 使用时做好时间标记 远期先用 及时调整确保 无过期 毒剧麻药专柜上锁 专用账册医学 教育网整理 严格交接班 做到帐物相 符 4 定时检查各种急救药品 物品 急救设备 严格交接 保证功能良好齐全 使 抢救顺利进行 5 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果 防止烫伤 冻伤和褥疮的发 生 降低护理风险 6 严格执行消毒隔离制度 防止因护理操作造成医源性感染 7 定期检查科室的用电 用氧情况 做好防火 防盗宣传 氧气应有 烟火勿近 字样 保证病人安全 8 严格执行护理不良事件报告制度 护士在工作中出现不良事件 应立即通知医 生和护士长 并逐级上报 讨论后制定整改措施 防止类似事件再次发生 9 提高护士综合素质 包括医德 专业 技术 身体和心理等各方面素质 是 做好护理工作的保证 10 学习相关护理法规 了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误 7 疏忽大意 侵权行为 渎职护理文件等 了解病人和自己的权利 有据可依 有法 可循 11 护理人员积极调整心态 合理安排作息时间 减轻紧张和焦虑 提高承受各 种压力的能力 以积极乐观的心态做好护理工作 护士在医学发展和促进疾病康复 中起着重要作用 护士面对的是生命的延续和生存的质量 因此 保证护理安全 预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为 护士应不断加强护理理论学 习 善于观察分析和总结护理经验 消除护理不良事件的隐患 全面提高护士整体 素质 促进人类健康事业的发展 七 护理不良事件报告制度 1 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护 理规范 常规 遵守护理服务职业道德 2 各护理单元有防范处理护理不良事件的预案 预防其发生 3 各护理单元应建立护理不良事件登记本 及时据实登记 4 发生护理不良事件后 要及时评估事件发生后的影响 如实上报 并积极采取 挽救或抢救措施 尽量减少或消除不良后果 5 发生护理不良事件后 有关记录 标本 化验结果及相关药品 器械均应妥善 保管 不得擅自涂改 销毁 6 发生护理不良事件后的报告时间 当事人应立即报告值班医师 科护士长 病 区护士长和科领导 由病区护士长当日报科护士长 科护士长报护理部 并交书面 报表 7 各科室应认真填写 护理不良事件报告表 由本人登记发生不良事件的经过 分析原因 后果及本人对不良事件的认识和建议 护士长应负责组织对缺陷 事件 发生的过程及时调查研究 组织科内讨论 对发生缺陷进行调查 分析整个管理制 8 度 工作流程及层级管理方面存在的问题 确定事件的真实原因并提出改进意见或 方案 护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交护理部 8 对发生的护理不良事件 组织护理质量管理委员会对事件进行讨论 提交处理 意见 造成不良影响时 应做好有关善后工作 9 发生不良事件后 护士长对发生的原因 影响因素及管理等各个环节应作认真 的分析 确定根本原因 及时制订改进措施 并且跟踪改进措施落实情况 定期对 病区的护理安全情况分析研讨 对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施 10 发生护理不良事件的科室或个人 如不按规定报告 有意隐瞒 事后经领导或 他人发现 按情节严重程度给予处理 11 护理事故的管理按 医疗事故处理条例 参照执行 护理不良事件谁都不愿意发生 一但真的发生了我们要以诚恳的态度去努力减小 事件的不良影响 遵循报告制度 护理病人同时也保护好自己 八 护理不良事件与隐患主动报告制度 一 不良事件定义 指患者在医院就诊 治疗期间 发生的不在计划中 未预计到或通常不希望发生 的事件 主要包括给药错误 跌倒 压疮 管道滑脱 走失 误吸或窒息 烫伤以 及其他与患者安全相关 非正常的意外事件等 二 上报范围 1 可疑即报 只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报 2 隐患 濒临事件 上报 有些事件虽然当时并未成伤害 但根据护理人员的 经验认为 再次发生同类事件的时候 可能会造成患者伤害 也需要上报 三 上报程序 1 一般不良事件 当事人立即口头报告护士长和分管护士 并及时采取补救措 9 施 将损害减至最低 当事者 24 小时内填报 天长市人民医院护理不良事件主动 上报表 签字后上报护理部 一般不良事件包括潜在不良事件 无伤害不良事件 轻度伤害事件 2 严重不良事件 事件重大 情况紧急者当事人立即口头报告护士长 科主任 或总值班人员 及时采取措施 将损害降至最低 必要时组织全院多科室的抢救 会诊等 同时报告科护士长及护理部 由护理部上报医院领导 当事科室应在 6 小 时内填报 天长市人民医院护理不良事件主动上报表 护理部于抢救或紧急处理 措施结束后立即组织人员进行调查 核实 严重不良事件包括中度伤害不良事件 重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件 四 处理与反馈 1 不良事件发生后 科室认真组织讨论 分析原因 汲取教训 制定改进措施 并有效落实 2 护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论 对上报事件进行分类 常规分为不可避免 创造条件可以避免 可以避免 3 类 重点关注创造条件可以避 免 可以避免事件 制定整改措施 组织整改 3 护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室 每季度在护士长会议上对护 理不良事件进行总结 分析 匿名通报 并组织全院护理人员认真学习 严格落实 整改措施 消除护理隐患及缺陷 五 奖罚 1 对于主动上报不良事件的科室或责任人 根据给病人造成的后果 经护理 质量委员会讨论减轻或免于处罚 在讨论及通报中隐去当事者姓名 科室 2 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬 3 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金 20 10 4 发生护理不良事件隐瞒不报者 扣发当事人当月奖金 20 护士长隐瞒不 报者 扣发护士长当月管理奖 50 六 其他 发生差错事故者 执行护理部 护理差错 事故评定标准 九 护理不良事件主动报告的作用 1 实施主动报告护理不良事件 可以减少护理不良事件发生 提高病人 满意度 2 不良事件管理增强了护士风险防范意识 通过对相关法律规则制度 的学习与培 训以及相关管理机制的建立 增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力 护理人员对患者安全的意义有了深刻的理解 依照标准护理患者逐渐变为自觉行动 风险防范能力不断提高 3 应用不良事件主动报告制度后 可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题 并及时改进 加强了病区的自查与互查工作 有效规范护理工作行为 增强了护士 工作的自律性和工作责任心 如患者入院时 护士在评估中发现患者有自杀倾向的 立即采取相应的安全措施 清除所有不安全因素 心理疏导 严格交接班 加强巡 视 根据情况适当约束 告知家属留陪伴 24 小时守护 同时按流程主动报告 护 理部督导措施的落实 杜绝了自杀的发生 实行无惩罚上报制度 鼓励主动报告护 理不良事件制度的实施 不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题 存在的安全隐 患 并能及时改正 可以起到警示作用 使护理工作中的各个环节更加细致到位 护理缺陷及护理投诉下降 护理质量及病人满意度明显提高 4 护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关 系 工作时间长 学历高的护士更具有主动报告的趋向 而工作时间短 学历低的 护士则相对害怕或避免进行主动报告 本科学历的护士受教育时间长 知识结构完 整 注重管理能力的培养 学习能力与批判性思维能力较高 容易接受新思想如错 11 误分享文化和不良事件报告等 工作年限长的高级护士相对年轻护士来说责任心更 重 但是也不排除这批工作年限长的护士可能相对来说更不惧怕上报后的惩罚性措 施 说明应提高护士的文化素质 关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识等的 培训 5 为了建立有效的主动报告制度 核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度 的绝对无惩罚性 作为一种科学的管理模式 目的在于建立健康的报告文化氛围 完善防范系统 改进系统错误 而不是处