问诊2013.9

问 诊,病史采集,广州中医药大学内科教研室杨 晓 军,定 义,医师通过与患者或知情人交谈，详细了解疾病的历史与现状等临床资料，经过分析、综合、全面思考，提出初步临床判断的一种方法。,是重要的临床技能，是每个临床医生必须掌握的基本功。将患者的陈述加以整理、归纳、按规格书写成病史。,问诊的重要性,确立诊断的重要手段增加医患沟通、减少医疗纠纷,问诊的重要性,确立诊断的重要手段 一个临床经验丰富的医生，能通过问诊对许多疾病作出相当准确的诊断。 对病情复杂或诊断困难的患者，详细而深入的问诊尤为重要。,问诊的重要性,确立诊断的重要手段增加医患沟通、减少医疗纠纷,问诊的重要性,确立诊断的重要手段增加医患沟通、减少医疗纠纷 大多数医疗纠纷是医患沟通不足所致。 采集病史的过程是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。 正确的问诊方法和娴熟的问诊技巧，使患者感到医师的医术高明，有信心与医生合作。,问诊的方法,互 动,患者男性，48岁，反复上腹部疼痛十年，加重10天就诊。如何询问病史？,问诊的方法,首先进行过渡性交谈先问简单的问题由主诉开始，逐步深入边提问，边思考,问诊的方法,首先进行过渡性交谈先问简单的问题由主诉开始，逐步深入边提问，边思考,自我介绍、天气、祖籍患者的要求,问诊的方法,首先进行过渡性交谈先问简单的问题由主诉开始，逐步深入边提问，边思考,那里不舒服？为什么看病？时间多久了？,问诊的方法,首先进行过渡性交谈先问简单的问题由主诉开始，逐步深入边提问，边思考,诱发缓解因素性质部位严重性时间,问诊的方法,首先进行过渡性交谈先问简单的问题由主诉开始，逐步深入边提问，边思考,分析综合归纳,问诊的注意事项,问诊的注意事项,对重危病人，在做扼要的询问和重点检查后，应立即进行的抢救紧急情况下，应先抢救对患者应当态度和蔼，清切、体贴语言要通俗易懂，避免使用有特定意义的医学术语,核实患者及其家人陈述中不确切或有疑问的情况，不能用医生自己的主观推测代替患者既往的病史、病例可作为参考，但主要依靠自己的询问不随意评价同道(诊断与用药),问诊的内容,一般项目主诉现病史既往史 系统回顾 个人史婚姻史月经史及生育史家族史,一般项目,姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间病史采集时间病史陈述者发病节气可靠程度,问诊的内容,一般项目主诉现病史既往史 系统回顾 个人史婚姻史月经史及生育史家族史,主 诉（一）,定义： 迫使患者就医最明显、最主要的症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间） 什么不舒服让您到医院来？,内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 要用医学术语，不照搬患者的言词 5. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,问诊的内容,一般项目主诉现病史既往史 系统回顾 个人史婚姻史月经史及生育史家族史,现 病 史（一）,是病史中的最重要的部分包括现在所患疾病的最初症状、自开始到就诊时的全过程即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过,What 什么When 时间How 如何Where 哪里Which 哪个Who 谁Why 为什么,主诉相关的,现病史(二),起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,现 病 史（三）,1、起病情况与患病时间 起病日期、缓急2、主要症状的特点： 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素,现 病 史（四）,3、病因与诱因4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：,如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状： 主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能,阴性症状有重要的鉴别意义，在病历中应记述,现 病 史（六）,6、诊治经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病程中的一般情况：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,问诊的内容,一般项目主诉现病史既往史 系统回顾 个人史婚姻史月经史及生育史家族史,既往史： 健康情况、传染病史、过敏史、外伤史、手术史各系统回顾 头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态,个人史： 社会经历：出生地，居住地区和时间、所到地方，受教育程度，经济生活和业余爱好 职业和工作条件 习惯与嗜好 冶游史婚姻史： 结婚与未婚、结婚年龄、配偶健康情况,月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 -未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）生育史：孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病 血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因,中医十问歌诀,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,问诊技巧,医患之间的关系是人类社会最为特殊的关系善于同患者交流,问诊技巧,5个原音原则,Audition :din 静听Evaluation ,vljuen 评价Inquiry inkwai ri 询问Observation bzrven 观察Understanding ndrstnd 理解,问诊技巧,5个原音原则,Audition :din 静听 仔细听取患者的陈述,问诊技巧,5个原音原则,Audition :din 静听Evaluation ,vljuen 评价 评价资料的可靠性及重要性,问诊技巧,5个原音原则,Audition :din 静听Evaluation ,vljuen 评价Inquiry inkwai ri 询问询问完整的病史资料，尽量引证核实,问诊技巧,5个原音原则,Audition :din 静听Evaluation ,vljuen 评价Inquiry inkwai ri 询问Observation bzrven 观察观察患者的表情、姿势等身体语言,问诊技巧,5个原音原则,Audition :din 静听Evaluation ,vljuen 评价Inquiry inkwai ri 询问Observation bzrven 观察Understanding ndrstnd 理解理解患者对疾病的担忧，对诊断治疗的期待,问诊技巧,仪表与礼节问诊环境尊重患者交谈技巧注重肢体语言,问诊技巧,仪表与礼节问诊环境尊重患者交谈技巧注重肢体语言,问诊技巧,仪表与礼节问诊环境尊重患者,患者隐私一视同仁,问诊技巧,仪表与礼节问诊环境尊重患者交谈技巧,交谈技巧（18点）,营造和谐气氛让患者自由叙述常用提问方式错误的提问方式掌握问诊的时间进程时间顺序,收集准确病史归纳与小结鼓励与赞扬使用过渡性语言关心患者的其他问题注意隐藏的信息,鼓励患者提问实事求是回答患者的问题避免医学术语避免杂乱无章少记录结束语,问诊技巧,仪表与礼节问诊环境尊重患者交谈技巧注重肢体语言,注重肢体语言,仔细观察患者的面部表情、身体动作以及目光接触微笑避免“双臂交叉”“深思姿势”注意不同的文化背景,问 诊,复习思考题 1 什么叫主诉？ 2 现病史包括哪些内容？ 3 问诊的主要内容有哪些？ 4 既往史包括哪些内容？,一、A型题1、下列哪项属现病史内容（） A、社会经历B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好D、生育 E、诊疗经过2、下列哪项属于既往史（） A、病因与诱因 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（） A、患者感受最主要的痛苦 B、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因 D、主要症状加其持续时间 E、医生对患者的诊断用语,二、 X型题4、下列哪些属现病史内容（）A、预防接种史B、起病的情况与患病的时间C、主要症状的特点D、病因与诱因 E、手术外伤史5、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（）A、咽痛、发热2天 B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天C、活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天D、患糖尿病1年，多饮多尿多食，消瘦明显2个月E、头昏头痛3年，右侧肢体无力1小时,谢 谢！,问诊题目,患者，李XX，男、38岁，四川人，副研究员，因反复上腹疼痛4年，加重3月于2004年3月16日来院门诊就诊,该病例问诊内容评分条目,1.医生自我介绍2.讲明医生自己的身份3.问患者姓名，或用恰当的称谓4.问年龄、住址，或其他有关资料,主诉和现病史,上腹痛4年，加重3月烧灼病，钝痛或胀痛腹部，剑突下背心每年34次，每次半月左右多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显,5.主要症状6.时间7.性质8.部位9.放射部位10.频率11.节律,休息、饮食控制及热饮劳累，饮食失节等近3月来熬夜及劳累而加重黑大便，1年前、3月前各一次伴呕吐，3月前、2月前至今黑大便经市医院治疗而消失，疑为上消化道出血，用过胃舒平和奥美拉挫病后一般情况：纳差、消瘦5kg,12.缓解因素13.加重因素14.病情进展情况15.伴随症状16.诊治经过17.病后一般情况,过去史,18.一般健康情况尚好19.16年前患黄疸肝炎，住院1月而愈20.4年前急性阑尾炎，市医院手术治疗21.有磺胺药过敏史22.6年前作乙肝疫苗接种,系统回顾,23.8年前便血，诊断为“痔”，用中医治愈,个人史,24.职业：省科分院工作，工作任务重，常出差、熬夜25.无毒物接触史26.嗜烟：10支/天10年27.偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除,家族史,28.父亲患高血压29.母亲患冠心病,其他关心的问题,30.根据患者提问，向患者解释疾病对工作、前途的影响31.解释是否应做胃镜检查,患者，李XX，男、38岁，四川人，副研究员，因反复上腹疼痛4年，加重3月于2004年3月16日来院门诊就诊患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，伴返酸、呃气，疼痛牵扯至背心，多于餐后或夜间发生，尚可忍受。每次进食或热饮后疼痛减轻，发作持续半月左右好转，未治。此后每年有类似的发作34次，诱因相同，经休息、饮食节制（如软食及清淡饮食）后好转。2年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查，自行服用胃舒平3片/次，45次/日后好转，症状消失后自行停药。1年前疼痛复发，发现黑便每日一次，每次量约350g，在市人民医院诊断为“上消化道出血”，经休息、输液、奥美拉唑等治疗1周后出院，服用雷尼替丁1片/次，2次/日，治疗约2月后停药。3月前因熬夜，生活不规律，上腹疼痛再发，以胀痛为主，伴恶心及黑便3天，曾呕吐食物2次，住市医院治疗1周好转。2月来仍有呕吐，每周12次，多于晚上发生，带宿食味，量大，经市医院门诊用奥美拉唑1片/次，2次/日，略有好转，但症状仍存，疑及病变恶化而来诊。病后4年来体重下降5kg，3月来食欲减退，从原每日400g减至200g，人软乏力，但尚能坚持工作。,过去体健，16年前患黄疸性肝炎，住院治疗1月而愈，此后多次复查肝功均正常。4年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺胺过