连续700例肝脏手术不放置腹腔引流管的临床经验

连续700例肝脏手术不放置腹腔引流管的临床经验,张 峰,南京医科大学第一附属医院肝移植中心,Backgrounds,公元前15世纪已经提出了外科引流的概念，但真正的外科引流由Hippocrates和Celsus应用导管开始1859年 Chassaignac 首次介绍了软橡皮管的应用1882年 Kehrer 烟卷引流1895年 Kellogg 双管套管吸引引流1989年 Heaton 负压引流或称“主动引流”1905年 Yates 引流整个腹腔是不可能20世纪初 至今 “Controversy”,ATLS. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.The Lancet, 1852 (73), Page 211, 26 February 1859Irish Medical Journal. June 2001,Question,为何要放置腹腔引流？,腹腔引流术的作用,治疗性引流：以治疗为目的 腹腔脓肿或感染包裹性积液 消化道有持续渗漏 原发感染灶无法消除或感染消除未尽 局部污染严重（预计很可能形成脓肿）预防性引流：以监测为目的 是否有活动性出血 是否有胃肠道漏、胆漏或胰漏发生 引流腹腔积液,Sabiston-text book of surgery,腹腔引流术的应用,腹腔引流术已经是腹部外科中常用的基本技术之一,N Engl J Med. 1973 Feb 22;288(8):402-5.Klin Khir. 1970 Feb;2:76-81.Br J Surg. 1972 Jan;59(1):1-4.,腹腔引流术在肝脏外科,长期以来，腹腔引流术已经成为肝脏外科手术后是一种标准的、常规的过程，几乎所有肝脏手术的患者都在使用。,Curr Prob Surg 1992;29:559623.Br J Surg 1986;73:4226.Surg Gynecol Obstet 1981;152:51727.,腹腔引流术在肝脏外科,在肝脏外科术后常规应用腹腔引流术大部分属于预防性腹腔引流术，主要起监测作用。 监测术后是否腹腔出血 监测是否有胆漏 引流腹腔积液，预防膈下积液,Curr Prob Surg 1992;29:559623.Br J Surg 1986;73:4226.Surg Gynecol Obstet 1981;152:51727.,预防腹腔出血,术前精确评估术中细致处理术后良好的监测和处理,British Journal of Surgery 2006; 93: 422426Ann Surg 2004; 240: 698708;discussion 708710.,预防腹腔出血-术前精确评估,肝脏排泄功能：胆红素肝脏贮备功能：血浆白蛋白(ALb)、凝血酶原时间(PT)或吲哚青绿实验等。肝脏间质变化：血清蛋白电泳、透明质酸、板层素、III型前胶原肽和IV型胶原的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化肝细胞损伤：以血清酶检测常用,肝功能的评估：,Hepatology. 2013 Jul;58(1):325-36.Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):323-32.J Hepatol. 2013 Jan;58(1):169-77.,预防腹腔出血-术前精确评估,肿瘤的评估：位置，大小，数量，包膜是否完整，与周围血管的关系，是否有癌栓。 评估方式: 主要靠影像学手段B超CTMRI,Health Technol Assess. 2013 Apr;17(16):1-243.Semin Ultrasound CT MR. 2013 Feb;34(1):89-101.Liver Cancer. 2012 Jun;1(1):22-40.,预防腹腔出血-术前精确评估,其他重要器官功能的评估：心功能肺功能高血压糖尿病等,术前必须作出正确的评估，对于有不利于手术的状态，改善后再手术，做到充分的术前评估、术前准备及术前规划。,J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):559-64.Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1):1-20.,预防腹腔出血-术中处理,选择性肝脏血流阻断 肝血流阻断的方法： 入肝血流处理： 第一肝门阻断 半肝阻断 肝段阻断 出肝血流处理：活体肝移植技术的应用 对于出血量大的手术，宁愿牺牲肝功能，亦要减少出血。 （术中低中心静脉压的应用可以明显减少术中出血）,Br J Surg. 2012 Jun;99(6):781-8.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011 Oct;10(5):516-20Ann Surg. 2011 Jun;253(6):1102-10.,预防腹腔出血-术中处理,肝实质离断及肿瘤切除：超刀射频无血流切肝水刀文氏钳术中B超的应用,Ann Surg. 2005 Dec;242(6):814-22, discussion 822-3.Surg Endosc. 2003 May;17(5):750-3.J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1028-37.,预防腹腔出血-术后监测及处理,生命体征 P100次/分口渴尿量腹部体征腹部B超腹腔穿刺监测血红蛋白,J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1028-37.J Am Coll Surg. 2013 Aug;217(2):280-8. Am Surg. 2013 May;79(5):534-9.,预防胆漏,精细的术中操作术中胆漏检查（行术中胆管造影）创面处理必要时放置T管,预防大量腹水,术前的评估（掌握适应症）术中的创面处理（减少创面）术后处理必要时行穿刺引流,新外科理念,理念一：精准肝切除术理念 彻底治疗、最小创伤、最少出血和最佳疗效。理念二：快速康复外科理念 在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以 减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。,董家鸿-中华消化外科杂志 2010, 9(1): 4-5董家鸿-中华消化外科杂志 2009, 8(2): 85-87.姜池洪-中华消化外科杂志 2011, 10(1): 4-5Br J Surg. 2013 Jan;100(1):138-43.Br J Surg. 2008 Aug;95(8):969-75.,腹膜有很强的吸收能力腹腔有很强的自净能力真正的大出血，腹腔引流只能提示约30%-40%,Tips,预防腹腔出血-术前精确评估,其他重要器官功能的评估：心功能肺功能高血压糖尿病等,术前必须作出正确的评估，对于有不利于手术的状态，改善后再手术，做到充分的术前评估、术前准备及术前规划。,J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):559-64.Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1):1-20.,文献报道,1989年法国的Franco Dominique第一次对肝脏切除术后应用预防性腹腔引流术提出了质疑。,Ann Surg 1989;210: 748750.,结论：肝切除术后弃用腹腔引流术是安全的,文献报道,The Cochrane Library，2009, Issue 3,2009 年英国牛津大学的Gurusamy KS就简单肝切除术后弃用腹腔引流术进行了多中心研究。,在5大中心进行了随机临床实验：参与实验患者数465人，引流组234人，非引流组231人,文献报道,2005 年香港玛丽医院范上达院士前瞻性的对弃用腹腔引流术的活体肝移植供体进行安全评估（研究对象为100例连续活体右半肝供体）,Liver Transplantation, Vol 11, No 3 ，2005: pp 314319,结论：弃用腹腔引流术对活体肝移植供体是安全的，可行的,Question,在肝脏手术后是否需要继续放置腹腔引流？,本组数据,本组自2009年3月至2013年8月连续700例肝脏手术病人术后未放置腹腔引流管。,张峰-中华普通外科杂志- 2010, 25(4)张峰-器官移植 - 2011, 02(3)张峰-实用医学杂志-2010,26（9）,本组数据,目的：探讨肝切除术后弃用预防性腹腔引流术的安全 性，可行性。研究对象：回顾性分析了700例连续实施肝脏切除术的患者病人资料。分析：患者术前因素，术中因素以及术后并发症和住 院时间。,张峰-中华普通外科杂志- 2010, 25(4)张峰-器官移植 - 2011, 02(3)张峰-实用医学杂志-2010,26（9）,本组数据,术前情况,张峰-中华普通外科杂志- 2010, 25(4)张峰-器官移植 - 2011, 02(3)张峰-实用医学杂志-2010,26（9）,本组数据,手术情况,张峰-中华普通外科杂志- 2010, 25(4)张峰-器官移植 - 2011, 02(3)张峰-实用医学杂志-2010,26（9）,本组数据,术后情况,张峰-中华普通外科杂志- 2010, 25(4)张峰-器官移植 - 2011, 02(3)张峰-实用医学杂志-2010,26（9）,本组数据,本组连续59例肝移植术后不放置引流管的病例资料分析,张峰-器官移植 - 2011, 02(3),Conclusions,本组研究和其他中心数据显示腹腔引流术并未起到预期的作用。腹腔引流应用的缺点： 1.腹腔引流管一旦被网膜或血块堵塞后没