生命体征的评估与护理

生命体征的评估和护理,护理部 许芳2011年6月13日,学习内容,体温的评估与护理,脉博的评估与护理,基本概念正常体温及其生理变化异常体温的观察与护理体温的测量,基本概念正常脉博及其生理变化异常脉博的观察与护理脉博的测量,血压的评估与护理,基本概念正常血压及其生理变化异常血压的观察与护理血压的测量,呼吸的评估与护理,基本概念正常呼吸及其生理变化异常呼吸的观察与护理呼吸的测量,生命体征,体温、脉博、呼吸、血压是机体内在活动的一种客观反映，是机体机能运转的基本条件，称之为生命体征。是护理人员最常收集的、也是最基本的最重要的资料，具有重要的临床意义。,基本概念,体温：是指身体的温度，包括核心温度和体表温度。 核心温度是指身体深部组织的温度，如颅内、胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高。肝脏体核温度最高，温度在38左右；脑产热量较多，也接近38。 体表温度受环境温度和衣着情况的影响，且低于体核温度,、体温的产生,、产热与散热,（一）体温的产生及生理调节,正常体温及其生理变化,体温的产生与散失,体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量，50%以上迅速转化为热能，其余贮存于三磷酸腺苷（ATP)内，再转化为热能增加产热的主要因素有：食物氧化及基础代谢增加、情绪的变化、肌肉活动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、短时间暴露在冷空气中。散热方式：辐射、传导、对流、蒸发,（二）体温调节 (1)自主性(生理性)体温调节 (2)行为性体温调节,正常体温及其生理变化,正常体温及其生理变化,通常直肠温度口腔温度腋下温度口温 、腋温、肛温的正常范围及平均值,影响体温的生理因素,昼夜差异：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨26时最低，午后48时最高年龄：婴幼儿、青少年体温略高；老年人略低于成年人;新生儿尤其是早产儿，易受环境影响。激素作用：由于孕激素（黄体酮）的作用，女性排卵后体温上升0.30.5 ，月经来之前，孕激素水平降低，体温下降约0.30.5 ，至下次排卵前。肌肉活动药物影响压力,异常体温的观察与护理,体温过高及其护理体温过低及其护理,体温过高,体温过高又称为发热：指机体在致热原的作用下，通过体温调节中枢，使产热和散热不能保持动态平衡。标准：当腋下温度超过37或口腔温度超过37.5，一昼夜体温波动在1以上可称为发热原因：感染性与非感染性,临床分度,以腋窝温度为例，发热程度可划分为：低热 37.538.2中等热 38.338.9高热 3940.9超高热 41 以上,发热类型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型稽留热：体温持续在3940左右，24h波动范围不超过1。弛张热：体温在39以上，24h内温差在2 3之间，体温最低时仍高于正常水平。间歇热：体温骤然升高至39以上，又突然降至正常或正常以下，经过一个间歇又规律地出现。不规则热：体温升降的变化不规律，持续时间不定。,热型,（1）稽留热：体温升高达3940 ，持续数日或数月，而且波动幅度很小。常见于急性传染病，如伤寒、肺炎。,（2）驰张热：体温在39以上，波动幅度大，24小时内温差达23以上，但在波动中始终未降到正常。见于败血症。,（3）间歇热：体温在39以上，发热期与正常或正常下体温期交替有规律地进行。见于疟疾等。,（4）不规则热：体温在一日中的变化不规则，持续时间不定。见于流感、肿瘤等。,体温过高的护理,监测体温变化，1次/4小时全身或局部用冷温水擦浴、酒精擦浴头置冰袋降温服用退烧药冰水灌肠增加水的摄入量，每日饮水3000ml以上，必要时静脉输液食用高蛋白、高维生素、适量碳水化合物、低脂肪的流质、半流质饮食,体温过低,概念：人的核心温度下降，持续低于正常范围以下（3532之间，甚至更低）原因：生理性的或病理性的体温过低程度 :(1)轻度32.135 (2)中度26.1 32 (3)重度低于26 ,体温过低的护理,保暖：升高环境温度，用电热毯或毛毯为患者加温。去除病因：给予抗生素控制疾病。静脉滴注加温液体，减少体温下降的幅度。补充营养和电解质，适当增加热量的摄入。加强监测生命体征：至少每小时测量一次，直至恢复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。,体温的测量,体温计的种类与构造体温计的消毒与检查体温的测量方法,体温计的分类：,水银体温计： 口表 腋表 肛表,测体温用物准备：测量盘内盛体温计、纱布、记录本、笔、带秒针的表。,体温的种类与构造,优缺点：水银体温计是利用水银热膨胀原理制成的。它的示值准确，稳定性高，价格低廉，操作简单，但容易破碎，测量时间比较长，对急重病患者、老人、婴幼儿等使用不方便，读数比较费事，不利于数据采集。,体温的种类与构造,电子体温计,体温的种类与构造,优缺点：电子体温计可直接以数字显示温度，读数直观，灵敏度高，价格适中，携带方便，测温快捷。但其示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素的影响。,体温的种类与构造,可弃式体温计,体温的种类与构造,为一次性使用的体温计，其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时，随机体的温度而变色，这种体温计保存于独立的密封包装袋内，直至使用前才拆开。测温时将表置于病人舌下，让病人将舌尖压在口表上，闭嘴测1分钟，取出后当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度。优缺点：这是一种新式温度计，可以正确的测量出口温，只用一次就抛弃，可避免病人间疾病的感染，但相对的成本也高 。,体温的种类与构造,体温计的消毒与检查,消毒：用后用清水冲洗干净，纱布擦干后放至于75%酒精浸泡2030分钟,捞出晾干备用。,检查：甩至35以下放入40水中3分钟取出。误差在0.2或玻璃管有裂痕者，不能使用。,4、操作方法,备齐用物至床旁（体温计测试合格，消毒符合要求，甩在35以下）向病人解释，根据病情选择测量体温的方法：,口腔测量法：口表水银端斜放于舌下热窝，嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，7 8分钟后取出，擦净，读数，记录。,体温测量的操作方法,直肠测量法：病人屈膝侧卧，暴露臀部，润滑肛表，水银头端插入肛门4，使体温计贴在直肠壁，3分钟后取出擦净，为病人擦净肛门，取舒适卧位，读数，记录。,腋下测量法：解开衣扣，用纱布擦干腋窝，水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温计，10分钟后取出，用纱布擦净，读数，记录。,注意事项：,1）病房内集体测温时，测体温前应清点体温计的数量并检查有无破损，甩表时不可碰及它物。 2）精神异常、昏迷、小儿、口鼻疾患手术者不可测口温，进食、面颊部作热敷、冷敷者应间隔30分钟测量。 3）腹泻、直肠、肛管手术病人不可测直肠温度，坐浴、灌肠后须30分钟后再测温度。,5）若不慎咬破体温计吞下水银，可立即口服大量蛋白水或牛奶，以延缓汞的吸收。6）体温计不可放在热水中清洗，以防爆破。7）腋窝用热水袋或冰袋者应撤去30分钟再测量。8）测量时应避免两种情况：一是放错头端，二是头端后夹。,脉搏的评估与护理,概念：心脏每收缩舒张一次，在外周动脉上便出现一次搏动，这就是脉搏。正常脉搏及生理变化异常脉搏的观察与护理脉搏的测量,正常脉搏及生理变化,脉率 ：每分钟脉搏跳动的次数。正常成人在安静状态下脉率为60100次分。正常情况下，脉率和心率是一致的，当脉率微弱难以测定时，应测心率。脉搏随年龄、性别、劳动和情绪等因素而变化，一般女性比男性快，每分钟多7 8次，幼儿比成人快。脉律：指脉搏的节律性，反映左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等,异常脉搏的观察,心动过速： 成人脉率每分钟超过100次。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。一般体温每升高1，成人脉率约增加18次分。心动过缓： 成人脉率每分钟少于60次。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等,（一）脉率的异常,脉搏异常的观察,间歇脉：在规律的脉搏搏动中，提前出现一次较弱的脉搏，而后有一段较长的间歇，称为间歇脉或期前收缩。每隔一次正常脉搏搏动出现一次期前收缩，称二联律，每隔两个正常脉搏搏动出现一次期前收缩，称三联律，可见于正常人。脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，常见于心房纤颤的患者。,（二）脉律的异常,脉搏异常的观察,洪脉：心收缩强，排血量增加，动脉血管充盈度高，只要轻轻触摸动脉，即可感觉到脉搏搏动。可见于主动脉瓣闭锁不全的患者。丝脉：在心输出量减少，动脉充盈度低，脉搏细而且搏动无力称为丝脉，多见于大出血、休克患者。交替脉：节律正常，而强弱交替出现的脉搏。,（三）脉搏的强弱异常,脉搏异常的观察,水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。重博脉：正常脉波在其下降中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。但在病理情况下，次波增高可触及，称重博脉。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。,（三）脉搏的强弱异常,如颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉等，临床上最常用的是桡动脉。,脉搏测量的部位,脉搏的测量,1.用物准备：表、记录本、笔，必要时备听诊器。 2.实施：患者取坐位或躺卧，手臂放松，置舒适位置。护士以食指、中指及无名指的指端，按压在患者的桡动脉上，以清楚地触摸到搏动为准。有剧烈活动、紧张、恐惧、哭闹者应休息20-30分钟再测量。 3.环境准备： 整洁、安静、安全。,脉搏的测量,脉搏测量操作方法,脉搏的测量,脉搏测量操作方法计时30秒2，记录 次/分,勿用拇指诊脉。 压力要适中。异常脉搏测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。 若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间。,脉搏的测量,概念：血压是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，一般所说的血压是指动脉血压。收缩压：当左心室收缩时，流进主动脉的血液对管壁产生的最大压力,称之为收缩压。舒张压：当心脏舒张时，血液对动脉管壁所产生的压力就是舒张压。脉压：收缩压与舒张压之差,血压的评估与护理,影响血压的因素,心输出量：主要影响收缩压。外周阻力：主要影响舒张压。大动脉弹性：主要影响脉压。心率血量/容量比值,生理性血压变化,年龄：通常年龄高，血压高，主要是因动脉管壁弹性差，血液黏稠度高。性别：在青春期前男女血压值无差异，此后，在同一年龄组女性血压略低于男性，但差异较小。体型：同年龄肥胖者的血压高于正常范围，体重较轻者血压低。昼夜节律：清晨最低，黄昏最高活动：活动量多会使血压高，安静、休息、睡眠时血压低，生气、恐惧、较大的心理压力也会使血压上升。体位：立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压。部位：约有1/4的人左右臂的血压有差异，右高于左24mmHg，一般右上肢高于左上肢，下肢血压比上肢高2040mmHg。,血压的计量单位有两种:毫米汞柱(mmHg)和千帕(KPa)。1 KPa=7.5 mmHg 1 mmHg =0.133KPa成年人在安静状态下收缩压为12.018.7KPa(90140 mmHg),舒张压为8.012.0KPa(6090mmHg),脉压为4.05.33KPa(3040 mmHg),正常血压范围,已知mmHg ，除以7.5，得Kpa已知Kpa，乘以7.5，得mmHg,血压水平的定义与分类（1999）,和,和（或）,和（或）,和（或）,和（或）,和,和,血压异常的护理,1.定时测量血压，观察病情变化。2.注意休息与活动。3.环境安静。4.情绪稳定5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。6.健康教育，高血压预防知识。,【血压计的种类】水银柱式血压计弹簧式血压计(无液)电子血压计,血压的测量,【实施】手臂位置与心脏同一水平。坐位平第四肋，卧位平腋中线；袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜；测量完毕，血压计盒盖右倾45。关闭开关。,【用物准备】用物准备：血压计、听诊器、记录本、笔。,血压的测量,【注意事项】,1.测量前应检查血压计汞柱有无破损，是否保持“0”点处，橡胶管和输气球是否漏气，水银柱内有无气泡。2.袖带的宽窄应符合标准，松紧适宜，手臂放置位置正确。3.剧烈活动，情绪紧张者安静休息15分钟再测量。,注意:若肢体位置过高,测出的血压偏低,反之,所测血压偏高,袖带宽,所测血压低,袖带窄,所测血压高,袖带松,所测血压低,袖带紧,所测血压高。,5.打气不可过猛、过高，用后放好，当脉跳消失后再继续打高水银柱2030mmHg。6.如听不清，应使汞柱降到“0”度再测。7.严密观察血压时应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。8.瘫痪病人应在健侧手臂测量。,呼吸的观察与护理,基本概念正常呼吸及生理变化异常呼吸的观察与护理,呼吸过程,基本概念 呼吸是生物体和环境交换氧气(O2)和二氧化碳(CO2)的活动,即生物体从环境中吸入氧气,并将二氧化碳排出体外的过程。人的呼吸包括内呼吸和外呼吸两部分。外呼吸： 指肺脏的毛细血管与肺泡间进行的氧和二氧化碳气体交换的过程，又称肺呼吸。内呼吸：组织换气，血液中的血红蛋白释放氧到细胞中，同时，细胞释放出代谢产生的废物二氧化碳到血液中，这种血液与组织细胞间的气体交换过程称为内呼吸。,外呼吸,肺通气：通过呼吸运动使肺与外界环境之间的气体交换肺换气：肺泡与血液之间的气体交换换气的交换方式：分压差扩散，即气体从分压高处向分压低