肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 流行病学情况 发病率美国 DVT1 PTE0 5 年发病60万人法国 年发病数 10万英国 住院PTE6 5万 年阜外医院 242例住院肺血管疾病调查 肺栓塞占肺血管病第一位 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料 院外肺栓塞的误诊率为79 国内另一组82例肺栓塞误诊63例 76 8 国外报道本病生前诊断率不到50 国内两组尸检报告 在90例及64例中生前作出诊断者分别为7 8 7例 及12 5 8例 据国外资料 误诊中60年代主要为漏诊 80年代以后又主要为过诊 流行病学情况 临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25 30 经治疗死亡率可降至2 8 516例肺栓塞的治疗转归 生存率复发率抗凝治疗组92 16 非抗凝治疗组42 55 凝血机制 经典瀑布学说 一个凝血因子以另一个凝血因子为底物的连锁反应 内源性凝血途径 从F 到F a形成过程外源性凝血途径 组织因子接触血液启动凝血共同通路 F a到纤维蛋白形成修正的瀑布学说启动阶段 强调组织因子途径负责凝血过程启动放大阶段 少量凝血酶反馈激活血小板与F F 和F 接触因子途径 激肽酶 激肽酶原 a a a HK HK a Ca 抗凝血酶 Ca a 组织因子途径 组织损害 组织因子 a a TFPI a PLCa a 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 C1 抑制物 肝素辅因子 蛋白C APC a PLCa a 蛋白C抑制物 蛋白S a TM a a 激活 抑制 凝血机理 凝血因子 接触活化凝血蛋白 因子 因子 前激肽释放酶 高分子量激肽原组织因子维生素K依赖性凝血因子因子 凝血酶原 凝血辅因子因子 和 抗凝系统与血栓形成 细胞抗凝机制 单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子 组织因子 凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用 体液抗凝机制丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C 蛋白S抗凝系统表面结合抑制物组织因子途径抑制物 TFPI 丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶 AT C1抑制物 1抗胰蛋白酶 2抗纤溶酶 2巨球蛋白肝素辅因子 AT 产生部位 肝细胞与血管内皮细胞作用 灭活因子 a与凝血酶 a a a 激肽释放酶 纤溶酶作用部位 血管内皮细胞表面作用机制 与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活 肝素 1 结构与生理效应肥大细胞合成 分子量2500 33000之间抗凝作用直接抗凝机制间接抗凝机制 与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白 AT 肝素辅因子 结合肝素抗凝作用机制增强血浆中抗凝蛋白活性增强血管内皮抗凝功能促进纤溶 肝素 2 肝素的分子量与抗凝活性是大小不等的多组分复合物分子量 7000 称低分子肝素分子量不同 生物作用不完全相同 随分子量降低 抗 a因子活性增强 而抗凝血酶活性降低 肝素 3 清除 半衰期60 120min 与所用剂量呈正比 20 肾脏排出肝素酶降解细胞清除机制血管内皮吸附单核巨噬细胞摄入液体中和机制 血小板第4因子 PF4 富组氨酸糖蛋白 HRG 肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关肝素生物活性半衰期除剂量因素外 主要与血浆中HRG和PF4有关肝素抗血栓形成 剂量应个体化 蛋白C系统 组成蛋白C凝血酶调节蛋白蛋白S蛋白C抑制物 蛋白C 活化蛋白C Ca 凝血酶 凝血酶调节蛋白 TM 蛋白C PC 作用灭活凝血辅因子阻碍因子 a与血小板结合促进纤维蛋白溶解PC与血栓形成PC减少先天性获得性APC抵抗现象 VLeiden 接触因子途径 激肽酶 激肽酶原 a a a HK HK a Ca 抗凝血酶 Ca a 组织因子途径 组织损害 组织因子 a a TFPI a PLCa a 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 C1 抑制物 肝素辅因子 蛋白C APC a PLCa a 蛋白C抑制物 蛋白S a TM a a 激活 抑制 凝血机理 纤溶系统与血栓 纤溶 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解的过程纤溶系统 包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白 原 过程中有关的作用物 底物 激活物和抑制物 纤溶过程 在纤溶酶原激活剂作用下 纤溶酶原激活成纤溶酶 纤溶酶水解纤维蛋白 原 纤溶酶原激活剂 纤溶酶原激活物抑制剂 纤溶酶原 纤溶酶 2 抗纤溶酶 纤维蛋白 原 纤维蛋白 原 降解产物 纤溶系统的基本组成与纤溶过程 转变 催化 抑制 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素 1 血液淤滞 2 血液高凝 3 内膜损伤 但也有6 找不到易患因素 静脉血栓形成的危险因素 原发性 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 继发性年龄与性别 随年龄增加而上升 女性深静脉血栓病比同龄男性高 血栓性静脉炎与静脉曲张 30 DVT发生症状性PE 包括无症状性则达50 60 PE的82 存在DVT心肺疾病 特别是房颤 心衰 静脉血栓形成的危险因素 创伤 15 创伤并发肺栓塞 肿瘤 尸检肿瘤发生肺栓塞在15 以上 手术 制动 妊娠与分娩 肥胖 某些疾病 胶元病 白塞病 SLE 白液病 真性红细胞增多症 代谢病 糖尿病 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 住院患者肺栓塞发生率的危险性分组 组别DVT 致命PTE 普通内科151普外和妇科手术15 201神经外科15 201泌尿外科15 205全膝置换40 705髋关节置换40 701 2髋部骨折40 701 5 Chest1989 95 38s 病理与病理生理 PTE的血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路 有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20 30 PAP开始升高阻塞30 40 MPAP 30mmHgMRVP开始升高阻塞40 50 MPAP 40mmHgLREDP升高阻塞50 70 持续的严重肺动脉高压阻塞 85 出现 断流 征 猝死 神经体液因素对肺循环的影响 反射机制肺血管反射 导致急性右心衰竭肺 体循环反射 引起血压下降 心动徐缓 呼吸停止肺 冠状动脉反射 心肌缺血坏死肺 肾动脉反射 肾血流减少 甚至急性肾功衰竭 神经体液因素对肺循环的影响 体液因素栓子在血管内移动时 引起血小板激活并脱颗粒 释放组胺 5 羟色胺 缓激肽 前列腺素等 血小板脂膜可生成花生四烯酸 还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛 支气管强烈收缩 由于上述机制 可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变 对心脏的影响右心左心冠脉心肌供氧瓣膜功能卵圆孔 对肺及呼吸功能的影响 肺通气 灌注严重失衡 栓塞区为死腔样通气 非栓塞区血流增加 增快 弥散量下降 通气受限 反射与体液因素促使气道收缩 肺通气量减少 表面活性物质减少 发生肺萎陷 肺顺应性下降 又促使肺泡上皮通透性增加 引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降 影响氧合与二氧化碳排除 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死 取决于栓子大小 数目 部位 多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能 加上机械 体液和神经反射的作用 使临床表现错综复杂 表现各异 症状 非特异性 务需提高警惕 呼吸困难 气促 劳力性气促胸痛咯血晕厥休克 肘静脉压监测的重要性烦躁不安 惊恐其他 深静脉血栓表现等 体征 呼吸 肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音 哮鸣音胸膜炎 胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变 肺不张征 心血管体征 心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大 下肢水肿深静脉血栓的相应体征 临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群 肺栓塞分型 轻型 常表现为不能解释的呼吸困难 肺梗死型 表现为肺炎 哮喘 胸膜炎等 急性肺心病型 急性心源型休克型 猝死型 慢性肺动脉高压型 肺栓塞的症状 体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有 弦 需及时行辅助检查确诊 肺栓塞的转归 肺梗塞区出血 水肿 坏死 1 2周肉芽增生 坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份1 7年随诊 10例尸检 33例肺扫描 完全吸收占65 部分吸收 少量残余 23 持续未吸收12 肺栓塞未经治疗者33 出现再发 而18 为致死性再发 肺栓塞的吸收时间 作者 吸收时间 1周内2周3 4周Murphy0 78 30 80 55 100 Dalen56 74 3月内 动脉血气分析 低氧血症低碳酸血症P A a O2增大P A a O2 150 1 25 PaCO2 PaO2正常值为5 15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响 肺血管床堵塞15 20 PaO2可50 80mmHg13 一组43例CPA证实者14 PaO2 85mmHg尚有10 大块肺栓塞 PaO2 80mmHg结论 PaO2正常不支持肺栓塞 但也不能完全除外肺栓塞 Cvitanic发现肺栓塞76 有低氧血症 93 低碳酸血症 86 95 P A a O2增大 后两者正常是诊断肺栓塞的反指征 心电图 S Q T 征V1 2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化 胸部X线平片 异常率约占84 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 Hampton s隆起 患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 超声心动图 排除威胁生命的其他疾病 如室间隔破裂 夹层主动脉 心包填塞等 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值 经食道超声可探察到主肺动脉和左 右肺动脉 敏感性和特异性可达80 90 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况 栓子来源于心脏的肺栓塞 可直接观察到右心系统的血栓 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室和 或 右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张 血浆D 二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92 10 特异性40 43 检测结果与检测方法有关 ELISA 500ug L溶栓治疗过程中 DD升高 疗效判断指标陈旧血栓 DD不升高 新旧血栓判断观点 阴性结果对除外急性肺栓塞有价值 如临床高度怀疑 尽管D 二聚体正常 还应进行其它检查 对临床低度怀疑者 如血浆二聚体正常 则增加否定血栓栓塞的可能性 核素肺通气 灌注扫描结果判读 Biello s评价标准 正常 高度可能 中度可能 低度可能 高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查 通气 灌注扫描结果的意义 结果肺栓塞可能性 V Q均正常排除 V正常Q典型缺损可诊断 V Q失调Q V高度可能90 V Q失调匹配中度可能50 V Q失调Q V低度可能10 肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果HullRD etalPIOPED正常2 4 高度可能性57 88 不能诊断性42 16 33 AnnIntMed1991 174 142JAMA1990 203 2753 肺扫描与肺血管造影的关系 PIOPED 扫描分类 肺动脉造影 例数确诊PE 阳性率 高度可能117102 87 中度可能331105 32 低度可能25039 16 正常或接近正常575 9 合计755251 是否必需都做通气扫描 V Q扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值 但有利于对灌注扫描价值的判定 在胸片正常 无呼吸道病史等可免 特别是对临床低度怀疑者 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月 这对以后评估复发有好处 螺旋CT 电子束CT 敏感性70 100 特异性76 100 可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低 1 直接征象 部分充盈缺损 附壁充盈缺损 完全闭塞 轨道征 即中心充盈缺损 肺动脉纤细 腔内灌注减低 不均匀 纵隔窗 2 间接征象 马赛克 征 肺梗死灶 肺动脉高压 心脏增大 右心功能不全 不同诊断方法的敏感性与特异性 以肺动脉造影对照 SCT90 70 100 92 76 100 Hansell 段以上SCT87 95 MayoEBCT79 97 Teigen核素显像65 94 MayoV Q20 52 Teigen 方法敏感性特异性附注 肺动脉造影 敏感性98 特异性95 98 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 247例肺动脉造影结果 诊断病人数 肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱两可4217阴性9438 专家对造影解释不一致的占9 严重并发症1 2 死亡率0 25 DVT的影像学诊断 下肢静脉超声 对于有症状的近端DVT 敏感性95 特异性98 肢体阻抗容积图 IPG 北美普遍应用 国内较少使用下肢静脉造影 DVT诊断的金标准 适用于无创检查不能确定诊断时 MRI核素静脉造影 肺栓塞的临床分型 大面积PTE 临床表现休克或低血压标准 ABPS 90mmHg或下降幅度 40mmHg 持续15min以上 除外其它引起血压下降的因素 非大面积PTE次大面积PTE 有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱 急性PET的治疗 一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用 溶栓治疗 优点 1 溶栓迅速 血液动力学和气体交换迅速改善 2 清除静脉血栓 减少复发 3 可防止肺动脉高压的发生 4 减少或消除血栓负荷 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用 适应证 大面积PTE及次大面积PTE 无肺动脉高压的小块肺栓塞 溶栓风险大于获益 溶栓时机掌握 过去认为溶栓必须在5天内开始 理由是5天后纤溶作用完全无效 后有作者应用rt PA起病3 5天与0 2天的病人溶栓效果一样 以后将时间窗扩展到14天 观察到6 14天与0 5天的溶栓效果一样 但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行 溶栓并发症 出血溶栓禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血 溶栓治疗 药物 尿激酶 UK 链激酶 SK rtPA溶栓方案 UK 4400IU kg 静推10min 2200IU kg静滴12小时 2万IU kg静滴2小时SK 25万IU静注30min 10万IU h静滴24hrtPA 50 100mg静滴2h监测 2 4h监测PT或APTT 2倍正常值时 使用肝素 常用三种溶栓药物 SK UK rt PA 的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效 2小时输注rt PA与12或24小时输入UK和SK方案比较 可使血栓溶解更迅速 三种溶栓药 大出血总的并发率为11 9 SK UK和rt PA分别为8 8 10 2 和13 7 颅内出血的发生率为1 2 UK和rt PA分别为1 3 和1 6 SK未发生 抗凝治疗 目的 防止血栓再形成和复发药物 普通肝素 低分子肝素 华法林治疗时机 临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压 肝素的应用方法 负荷量 2000 5000IU或80IU kg静注维持量 18IU kg h剂量调整 根据APTT进行目标 APTT达到并维持1 5 2 5倍正常值副作用 血小板减少症 注意复查血小板 以APTT结果调整肝素剂量的方法 APTT初始剂量及调整剂量下次APTT监测时间 h 治疗前基础APTT80IU kg静推 18IU kg h静滴4 6APTT90s停药1h 减3IU kg h静滴6 肝素的配制方法 速度 毫升 小时 单位 小时 单位 24小时 21840201602510002400028112026880301200288003212803072034136032640361440345603815203648040160038400 每一个肝素治疗的医嘱 都需要有输液速度和每小时的剂量 20000U肝素溶于5 的葡萄糖液中 如果患者没有心脏疾病 可稀释于0 9 的盐水中 1毫升等于40U 低分子肝素 UFH与LMWHs比较 普通肝素低分子肝素化学结构多糖链混合物短多糖链分子量5000 30000D4000 6500D半衰期0 5 1小时2 4小时结合率与血浆蛋白 内皮细胞结合率低 生物结合 减弱抗凝活性利用率高 剂量效应预测性佳干扰血小板较为明显较不明显毛细血管功能出血倾向较大较小APTT监测需要不需要使用方法剂量静脉 调节剂量皮下 固定剂量 UFH与LMWHs作用与并发出血比较 例数DVT复发或PE发生出血UFH2196 9 5 LMWHs2132 8 0 5 常用低分子肝素 商品名平均分子量 D 抗Xa a半衰期 h 肝素15