营养与骨质疏松

1,营养与骨质疏松症,2,骨质疏松症（osteoporosis）是一种低骨量和骨组织微结构退变、骨矿成分及骨基质等比例不断减少、骨质变薄、骨小梁数量减少，伴有骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,3,前 言,骨质疏松症是一个世界范围的、越来越严重的健康问题。骨质疏松症目前危害着全球大约三分之一岁以上的女性和五分之一岁以上的男性,4,由于我国人口众多，而且老年人群急剧增加，因此骨质疏松也出现增加趋势，目前患者已超过9000万。国际学者们预言，到2050年骨质疏松骨折的发病率以亚洲国家增长占首位，尤其多见于中国。 骨质疏松的防治已成为众所关注的公共卫生问题。,5,从1997年开始，WHO定每年10月20日作为“世界骨质疏松日”。,6,骨质疏松症的分类及分型,骨质疏松症可分为三大类：第一类为原发性骨质疏松症第二类为继发性骨质疏松症第三类为特发性骨质疏松症,7,1.原发性骨质疏松,型绝经后骨质疏松特点：高转换型，骨吸收与骨形成均很活跃，但以骨吸收为主发生于妇女绝经后1520年内骨丢失主要在松质骨,8,1.原发性骨质疏松,型老年性骨质疏松特点：低转换型，骨吸收与骨形成均不活跃，但仍以骨吸收为主常见于70岁以上男性和60岁以上女性松质骨及皮质骨均有骨丢失,9,型:绝经后骨质疏松症发病年龄多在5070岁，疏松的部位主要为松质骨，男女比例为16。,型:老年性骨质疏松症发病年龄多大于70岁，疏松的部位主要在松质骨、皮质骨，男女比例为12 。,原发性骨质疏松症,10,2、继发性骨质疏松症,它是由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症。 可由多种因素引起：内分泌失调如库兴氏病、阿狄森病；营养缺乏如维生素C缺乏(坏血病)、维生素D缺乏(佝偻病或骨软化病)；维生素D、A过剩。,11,3、特发性骨质疏松症,多见于814岁的青少年或成人。多有遗传史，女性多于男性。妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松症，也可列入特发性骨质疏松。,12,骨质疏松的发病机制,（一）骨重建失衡健康人：在破骨细胞作用下吸收旧骨，在成骨细胞作用下合成新骨，通过旧骨吸收和新骨形成活动保证了体内骨转换的一个稳定过程，骨质净量无改变；骨质疏松者：骨吸收和形成过程发生障碍： 骨吸收明显增加，而骨形成正常或轻度增加； 骨吸收正常或轻度增加，而骨形成明显降低 骨吸收骨形成，发生骨质疏松,13,骨质疏松的发病机制,（二）内分泌激素的作用1、甲状旁腺激素（PTH）：促使骨钙释放和肾小管对钙的吸收 减少骨质；2、降钙素（CT）：由由甲状腺C细胞分泌，直接作用于破骨细胞，抑制其活性，减弱溶骨过程，增强成骨过程 增加骨质；3、1,25-(OH)2-D3：主要作用是刺激成骨细胞，增加骨质形成；但在高浓度时又会增加破骨细胞活性4、雌激素：缺乏时会造成骨丢失增加。,型（绝经后）,1,25 (OH)2D3 ,肠吸收肾钙重吸收,骨消溶作用(破骨细胞活性) 骨吸收同时骨形成也但是吸收形成,降钙素(CT) 分泌(基础值及储备功能均),绝经(手术或自然绝经),肌力神经肌肉协调,易跌倒骨折,* 血钙,矿化,低骨量,骨软化,骨质疏松,骨折,抑制破骨C能力,雌激素活性,对PTH敏感性,原发性骨质疏松的发病机理（二）型OP,肾脏*老化及肾功能减退,因增龄,*使骨的形成,维生素D受体数目1羟化酶,*1,25(OH)2D3 ,肌肉力量及顺应性神经肌肉协调,*血钙,矿化,*继发性PTH ,低骨量,骨软化,骨折,易跌倒,日晒不足食物摄取不足,骨质疏松,血睾酮水平CT基质及CT储备功能,肠及肾吸收钙,胃、肠内主动性钙运转障碍,16,骨质疏松的发病机制,（三）影响骨量的因素 1、骨峰量：骨量的最高水平，骨峰量越低或出现骨峰值的年龄越早，发生骨质疏松的危险性越大。青春期是骨量发育的关键期，在这个阶段若骨形成不足可降低骨峰量。骨峰量主要受遗传的影响，同时还与饮食、性别、生活方式、慢性疾病等因素有关。 2、骨丢失速率：受许多因素的影响,17,1、骨量上升期2、骨代谢平衡期3、骨量减少期,18,骨质疏松症的病因和影响因素,1、遗传因素多个基因与骨密度有关：维生素D受体基因、雌激素受体基因等骨骼生长发育达到峰值阶段，遗传起主要作用随年龄增加，骨丢失速度和骨质疏松的发生受环境因素影响加大，遗传因素作用减弱白种人黄种人黑人,19,2、营养失衡：低钙、低蛋白、高蛋白、过多咖啡、碳酸饮料、食盐、过量饮酒等 3、运动和负荷：可引起骨形态和骨结构的改变局部重力的直接作用和肌肉收缩的间接作用，对成骨细胞活性产生刺激长期卧床、骨折后局部石膏固定都会引起骨量丢失和废用性骨质疏松,NASA的一周地面废用实验,一周卧床实验。腿部肌肉减小约5。,神经系统无法使人体平衡,腿部肌力无法正常行走,NASA的空中实验,12周空中飞行。腿部肌肉减小约1/3。,骨总量减小约15。代谢率减小1/4以上。,神经系统的平衡性大副度下降,腿部肌力无法支撑正常运动,CCCP太空七个月实验,七个月空中飞行。腿部肌肉减小约2/3。,骨总量减小约30。代谢率减小1/3以上。,神经系统无法使人体站立,腿部肌力无法支撑体重,23,4、疾病因素：如骨关节疾病5、不良嗜好：抽烟、喝酒等烟草中的尼古丁使人体利用钙的能力降低妇女吸烟使肝脏灭活雌激素加快，雌激素水平降低，骨质丢失快酒精对骨细胞有直接毒害作用酗酒者食物摄入减少，钙和维生素D吸收也异常,24,6、内分泌因素（1）雌激素：维持成骨细胞的正常功能，减弱破骨细胞的活性妇女绝经 E分泌减少 骨对PTH敏感性增加，加强骨吸收 骨吸收超过骨形成 骨量丢失，引起骨质疏松（2）甲状旁腺激素：维持血钙水平，使钙从骨骼动员增加,25,7、年龄40岁以后成骨细胞不如以前活跃，骨量逐渐减少调节钙的激素随年龄变化（性激素）钙的摄入量和吸收率低肾脏合成活性维生素D减少,人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高,骨质疏松症的发病率（NOF调查结果）,60到70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3 50岁以上的妇女中约20-25% 有一次 或一次以上的椎体骨折2,1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S,60岁以上1.32 亿,中国占世界老人人口的四分之一,总人口12.69 亿,2000 年国家人口普查,WHO:the World Health Report 1998,经济负担上升,生活质量下降,30,临床表现,1、骨痛最常见的症状当骨量丢失12%以上时即可出现骨痛以腰背痛最多见，最初为安静状态转为开始活动时出现，早晨起床时最明显以后可转为持续痛其他还有慢性周身关节痛,31,2、身长缩短、驼背椎体骨量丢失明显，结构改变导致椎体变形，以第11、12胸椎及第3腰椎椎体前部压缩，后部未压缩使脊椎前倾，背曲加重，形成驼背严重骨质疏松可使脊椎缩短1015cm，因而身长缩短,骨质疏松的演变过程,75岁以上 驼背有髋部骨折危险,55岁以上 绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高,50岁 绝经期有血管收缩症状,34,3、呼吸系统障碍 严重骨质疏松出现弯腰驼背后，因胸廓畸形使肺脏受压，出现胸闷、气短、肺活量减小,35,4、骨折老年人骨质疏松最严重的并发症，对患者及其家庭和全社会造成极大危害骨骼变脆，可因轻微的动作如咳嗽、打喷嚏、开窗等稍用力情况下发生髋部骨折危害最大，50%会致残，病死率达10%20%。,骨质疏松症,峰值骨量,骨丢失率,骨量,骨的结构,有机基质,骨的矿化,微小损伤,骨折危险,骨质量,骨强度,骨量丢失达20%以上,37,骨质疏松的诊断,1、骨密度检测 骨量是指单位面积或长度骨组织内骨矿盐的含量，用g/cm2或g/cm表示，前者称骨矿密度（BMD）,后者称骨矿含量（BMC）。目前，对骨折风险预测有价值的骨量检测方法主要有单光子吸收法（SPA）、双能X线吸收法(DXA)、定量骨超声技术(QUS)和定量CT。,38,（1）单光子吸收法：应用较多的部位是桡骨远端1/3处的测量。精度高，辐射量低，携带和操作方便，适用于人群普查。但此方法不能区分皮质骨和小梁骨，不能测量髋骨和脊椎的骨矿含量，只适用于软组织较少的部位。（2）双能X线吸收法：采用能产生两种能量的X线对同一部位进行扫描，由于高低两种能量在骨和软组织中的衰减值不同通过计算机处理，在去除软组织的干扰后，得出骨密度值。具有精确度高，辐射量低，可成像的优点，主要用于腰椎和股骨近端松质骨的检测，作为骨质疏松症检测的金标准。,39,（3）定量骨超声技术：根据超声波在骨组织中传导时受骨量的影响这一原理，通过检测超声波在组织中传导速度的变化的振幅衰减，可以反映骨量的多少，包括皮质骨和松质骨。具有无辐射，精确度和灵敏度高，操作方便等优点，近两年10年来发展迅速，应用前景良好。,40,（4）定量CT：能测定椎体内小梁骨骨量，幂大的优点是能区分骨松质和骨密质，可发现髋部和腰椎很小的(12)骨密度改变；缺点是放射性强，精确性和重复性低，费用高，因而应用受到限制，主要用于科研。,41,2、X线检查：只能定性、不能定量3、骨活检：,42,4、生化检查,1、反映骨吸收的指标：空腹尿钙测定：骨质疏松患者骨吸收增加或骨形成减少均可出现空腹尿钙增加；尿羟脯氨酸肌酐：此比值升高说明骨吸收率增加，是反映骨更新的指标；血浆抗酒石酸盐酸性磷酸醮：主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标。 2、反映骨形成的指标 ：碱性碱酸酶(AKP)：是反映骨代谢指标；骨钙素(BGP)：是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受1，25-(OH)2D3调节，通过BGP的测定可以了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。,43,骨质疏松的防治,药物治疗营养防治运动防治,44,骨质疏松的防治药物治疗,（一）骨吸收抑制剂 1、雌激素：是防治绝经后骨质疏松症的首选药物，一般在绝经后58年疗效最明显，此法称为激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT) ，HRT能够提高椎体骨密度,降低椎体骨折发生率。 HRT的副作用：心血管系统疾病的危险性增加；绝经后阴道出血，乳腺癌、子宫内膜癌的发生率增加以及深静脉血栓形成和肺栓塞发生率增加，目前通常的做法是雌激素与孕激素联合用药，以降低其用量，减少副作用。,45,骨吸收抑制剂,2、降钙素(calcitonin，CT) ：缓解骨质疏松性骨痛效果最为显著的药物之一。可以降低破骨细胞的数目和功能，延缓破骨细胞发育成熟，对成骨细胞有一定的刺激作用。CT具有中枢性镇痛作用，对于伴有骨痛的骨质疏松症患者效果更佳。,46,骨吸收抑制剂,3、二膦酸盐：二膦酸盐是人工合成的高度亲骨矿焦磷酸盐类似物，主要作用是抑制破骨细胞的骨吸收，对高转换型骨质疏松尤为适用。 至今已有三代产品：第一代产品是羟乙基二膦酸盐，作用较弱且抑制骨矿化，胃肠道副作用大；第二代产品有骨膦等；第三代产品有阿仑膦酸盐（福善美）。目前阿仑膦酸盐最常用，可促进钙平衡，抑制骨吸收和增加骨矿含量等。,47,骨吸收抑制剂,4、活性维生素D ：维生素是体内钙调节的主要激素,它可促进肠钙吸收和尿钙重吸收,小剂量时能促进骨矿化,大剂量时将促进骨吸收。长期以来,使用维生素治疗骨质疏松时一般都加用足够的钙剂,这一方法被认为是有效的骨质疏松症的治疗方法，但是大剂量会引起骨吸收增加。 目前常用的有维生素D、l-(OH)D3和l，25-(OH)2D3。这类药物的副作用为给药过至将可引起高钙血症、高尿钙症，长期应用引起肾结石，并由肾钙化引起肾功能不全，应定期业测血清钙、尿钙。,48,骨吸收抑制剂,5、选择性雌激素受体调节剂(selected estrogen receptor modulator，SERM)：用于不适于或不耐受激素替代疗法或二膦酸盐治疗的妇女 。6、依扑拉芬(异丙氧黄酮) ：是异黄酮的衍生物。具有直主抑制骨吸收和协同雌激素间接促进降钙素分泌的作用 。,49,药物疗法,（二）骨形成促进剂 1、氟化物：主要增加小梁骨的骨密度，一般仅适用于治疗绝经后骨质疏松症患者。 2、蛋白同化激素：促进成骨细胞的产生从而增加骨量，适用于由于衰老、运动减少、服用糖皮质激素导致的骨质疏松症。 3、甲状旁腺激素多肽片段：临床作用未定 4、胰岛素样生长因子：对于成骨细胞具有促进增殖和分化的作用。治疗骨质疏松症尚处于开始阶段。,50,营养因素与骨质疏松,一、钙二、维生素D三、磷四、维生素K与骨钙素五、蛋白质 六、其他,钙：钙摄入不足，骨钙不断流失，导致骨量减少；维生素D：双向作用，作用于成骨细胞促进钙吸收；另一方面破骨细胞上也有1,25-(0H)2D3，会引起钙吸收；磷：日常膳食往往存在过度磷摄入，血磷偏高，引起骨盐丢失。,51,维生素K与骨钙素：维生素K缺乏影响骨钙素的合成影响骨钙的正常钙化；蛋白质： 目前尚无足够的证据提出预防骨质疏松症的蛋白质的适宜摄入水平；动物蛋白质摄入越多（血液酸化、大量磷酸根影响钙吸收），钙丢失越多；蛋白质摄入量过低，骨折发生率也会增加。,52,53,预防和治疗,迄今，药物可使变细的骨小梁增粗，穿孔得以修补，但尚不能使已断裂的骨