护士在ICU镇痛镇静治疗中的角色完整版.ppt

护士在ICU镇痛镇静治疗中的角色 多少只手 50 的病人有痛苦的记忆NoplaceismorephobicthanICU 下辈子打死也不去ICU70 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 镇静是必须 镇静重要性 镇静应作为ICU病人的常规治疗 4 ICU病人镇痛镇静的目的与意义 ICU病人镇痛镇静的目的与意义 减轻或消除患者焦虑 躁动谵妄 降低患者的应激反应及代谢速率 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感 帮助和改善患者睡眠 ICU病人镇痛镇静的实施 安全与舒适 强调适度是一门技术 更是一种艺术 做好患者的评估与监测 实施镇痛镇静治疗 护士的职责 评估与监测 实施镇痛镇静的基础 镇痛镇静评估 患者各个脏器功能的评估 30 70 的危重病人存在疼痛不良感受 手术伤口疼痛 气管插管有创操作 创面换药 基于镇痛的镇静 analgesia basedsedation 可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式数字疼痛评分 从0 10 不痛 疼痛难忍 视觉模拟法语言评分法面部表情评分法术后疼痛评分法 镇痛评估 不可交流患者不能交流的病人 应通过观察其疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估 B级推荐 NPS TheAdultNonverbalPainScale 是对于FLACC的调节 应用在成人身上 评价5项参数面部活动保护生理I 生命体征 生理II 皮肤和瞳孔 成人专用的疼痛评估工具 镇静评估 SAS Sedation AgitationScale 镇静和躁动评分 VICS VancouverInteractionandCalmnessScale Vancouver相互作用和镇定评分 MAAS MotorActivityAssessmentScale 肌肉运动评估评分 Ramsay RamsayScore 脑电图 BIS 心率变异性 食道下段收缩性 主观评价 客观评价 主观镇静评分的应用 Anesthesiology 2007 106 687 应用最多的是Ramsay评分 其次是RASS和SAS评分 法国镇静各阶段评分的应用 Ramsay镇静评分 级别描述 级病人焦虑 烦躁不安 级安静合作 定向准确 级仅对指令有反应 级嗜睡 轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷 级嗜睡 轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝 级嗜睡 无反应 护士镇静交流评分工具 NlCS 将其与RASS评分 Ramsay评分等四种评分进行比较 结果表明对于ICU中的混合人群 NICS是一个正确可信的镇静评分 它更简易直接 更受护士们欢迎 与其他任意一种镇静评分始终保持很好的相关性MarekA ShannonN JohnJ Validityandreliabilityofanintnitiveconscioussedationscoringtool Thenursinginstrumentfortheeommunieationofsedation CritCareMed 2010 38 8 1674一1684 NICS nursinginstrumentforthecommunicationofsedation 现有客观镇静评分系统 脑电双频指数 BIS 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具PSI PatientStateIndex患者状态指数 CSI TheCerebralStateIndex脑状态指数 心率变异系数食道下段收缩性 适度 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静 过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成 镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症 不合理镇静的危害 面对镇痛镇静的 双刃剑 根本解决手段只能是加强监测治疗之前 生命体征 意识和 或 认知状态 以及器官功能进行监测治疗开始后 持续监测 观察镇痛镇静的疗效及其对器官功能 生命体征的影响 评分调节镇静剂用量的系统镇静 镇痛镇静适度 患者安静合作Ramsay s评分3 4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗 镇静镇痛监测与评估的目标 应用主观或客观的评估工具的目的 实际是为了避免 过度镇静 安全与舒适 实施镇痛镇静的目标 每日唤醒 安全与舒适护理 机械通气镇静患者ABCDEBundle A镇静中的每日唤醒 awakening B呼吸机撤离中的呼吸同步 breathing C镇静镇痛药的选择 choice D谵妄的监测与处理 delirium E早期运动和锻炼 early PratikPandharipande AmaBanerjee LiberationandanimationforventilatedICUpatients theABCDEbundlefortheback一endofcritiecalcare CritiealCare 2010 14 3 157 缩短机械通气时间和ICU留治时间减少机械通气的相关并发症 NEnglJMed 2000 342 20 1471 1477 P 0 004 P 0 02 每日唤醒的意义 每日唤醒 每日唤醒的缺点 王艺萍 康焰 华西医学2007 22 3 614 6 每日唤醒计划可减少用药量常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础每日定时中断镇静药物输注 宜在白天进行 以评估病人的精神与神经功能状态病人清醒期须严密监测和护理 以防止病人自行拔除气管插管或其它装置 安全 谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物 以免加重意识障碍 对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制 防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状 防止并发证严密监测及处理不良反应 呼吸抑制避免过度镇静低血压药物不良反应及副作用的观察 安全 舒适护理是一种整体的 个体化的 创造性的有效护理模式 是患者达到生理 心理 社会上最愉快的状态或降低其最不愉快程度 张洪舒适护理的理论与实践 护士进修杂志 2001 16 6 409 410 舒适 分析患者烦躁原因 切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前 应注重镇静治疗的基础治疗 即改善患者的诊治环境 减少不必要的不良刺激 环境评估 患者的体位 姿势的变化各种导管的固定和合理安置 防止牵拉所致的不适和疼痛等 减少患者的视觉刺激 控制灯光强度 和噪音减少干扰 尽量有计划的实施采血 体检等 建立接近正常的睡眠周期对清醒患者 采取灵活的家属探视制度 非药物性干预 对躁动不安的病人 应注意保护安全 加以床栏 予约束带使用 防止坠床 防私自拔出各种管道和自伤对神志清楚 配合治疗和护理的患者可及时解除约束 切忌乱用物理约束 非药物性干预 约束与防护 每2小时放松一次 协助肢体被动运动 熊敏 舒适护理模式在机械通气患者中的应用 J 中国护理管理 2007 7 11 45 许章英 程洁曼 赵瑜 ICU机械通气清醒患者的舒适护理 J 解放军护理杂志 2009 26 8A 62 插管时引起口腔黏膜撕裂伤 牙齿损伤等机械性损伤 气管导管对气管黏膜的压迫刺激 表现为异物感 口咽胀痛 牙龈肿痛 干燥等症状 这些不适可引起患者躁动 不合作 甚至发生吐管或拔管现象 非药物性干预 气管插管 郑煜 机械通气患者的舒适护理进展 J 中国实用护理杂志 2007 23 8 72 73 赵斯琴 ICU气管插管患者意外拔管的原因分析及防范 J 齐齐哈尔医学院学报 2009 30 24 3167 3168 妥善固定 及时调整胶布和寸带的松紧度 气管插管时患者不能闭口 不能吞咽 常感到口干 口渴 王曙红等一项调查分析中 79 1 的患者感觉口干 口渴 位列第一位 口干口渴 王曙红 周建辉 邹爱丽 等 机械通气患者的舒适度及其影响因素 J 解放军护理杂志 2007 24 7A 13 14 17 棉签蘸温开水涂口唇 涂润唇膏 清凉中药漱口液 有调查表明58 3 的患者感觉吸痰不适 非药物性干预 吸痰 李小杏 叶素媛 机械通气患者吸痰的临床分析及探讨 J 国际医药卫生导报 2007 13 6 91 92 刘传兰 范瑞芳 赵玲芳 等 舒适护理模式在ICU机械通气清醒患者中的作用 J 西北国防医学杂志 2010 31 2 92 94 适时吸痰 湿化温度37 使用人工气道 沟通障碍使患者感到痛苦 因自己的想法和不适感无法与医护人员交流 使患者产生一种被封闭 被控制的感觉 沟通障碍 杨利 舒适护理在重症支气管哮喘机械通气治疗期间的应用 J 中国实用医药 2010 5 31 195 196 黎巧玲 提示图对解决机械通气患者沟通障碍的效果研究 J 中国医学伦理学 2010 23 5 11 113 中医护理技术的初步实践 背景随着镇静镇痛药物在ICU应用增加 对药物依赖性 耐药性和撤药反应的临床问题也越来越多 在危重患者中有许多因素可影响药物的分布容积和清除 如器官功能不全 如肝和肾功能 贫血 低容量血症 营养不良 血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性改变 大量治疗药物间的可能相互影响以及可能的积聚反应 长期的静脉维持用药尤其容易发生药物积聚和过量 镇静药物治疗的不良反应涵盖范围较为广泛 涉及呼吸系统 循环系统 免疫系统 神经系统 内分泌代谢系统等 常见的不良反应如呼吸抑制 血压不稳定 神经肌肉阻滞 免疫抑制 从发生机制上来看 这些并发症又与药物本身副作用 耐药性 依赖性和撤药反应等具有密不可分的关系 因此 我们探索一种非药物性策略 头部穴位按摩及耳穴贴敷对ICU患者镇静镇痛的临床研究 有助于危重病患者其机体心理状态和生理功能的双重恢复 改善预后 目前对ICU患者非药物性镇静镇痛的研究较少 本研究采用传统中医护理方法 使用头部穴位按摩及耳穴贴敷 其优势在于无药物治疗所引起的系列不良反应 简便易行且经济 患者易于接受 穴位按摩头部的太阳 百会 风池不仅可疏通气血 改善脑组织供氧 供血的能力