我国安宁疗护的发展现状、存在的问题及发展前景

述评我国安宁疗护的发展现状、存在的问题及发展前景张雪梅 胡秀英 成都四川大学华西护理学院/ 华西医院护理部通信作者:胡秀英:. .:./ .【摘要】 安宁疗护是为患有不可治愈的严重疾病和终末期慢病的患者及家属提供的减轻其不适与痛苦改善生活质量的医疗护理服务 安宁疗护关注患者的生命质量关乎医学的价值取向和社会的文明进步是一个重要的民生问题 然而目前我国的安宁疗护还存在着社会认知度低、服务供给不足、专业队伍尚未建立等多方面的问题 本文通过对安宁疗护国内外发展现状及我国安宁疗护工作中存在的问题进行阐述从而对未来的工作提出建议希望可以增加人们对安宁疗护的了解改变人们对生命终末期的态度和理念【关键词】 综述 安宁疗护 生命质量 发展现状 : : . .【】 (). . . . .【 】 随着医学技术的不断进步延长生命的医疗技术不断发展医护人员在临床工作中往往倾向于追求治愈性的结果却忽略了治愈性的治疗措施可能带来的消极影响 然而随着我国物质生活水平的提高人们追求长寿的同时对生命质量( )也越来越重视 当患者患上不可治愈的疾病死亡不可避免地来临时实施治疗的根本目的不再是延长生命而是使生命保持尽可能的舒适和有意义追求生命的广度和深度 安宁疗护()则是一种能够达到这一目标的有效方式旨在提高患者的生命质量以期患者能够安宁、平静、无痛苦、有尊严地走完人生的最后阶段 本文通过对安宁疗护国内外发展现状及我国安宁疗护工作中存在的问题进行阐述从而对未来的工作提出建议希望可以增加人们对于安宁疗护的了解改变人们对生命终末期的态度和理念一、安宁疗护概述.安宁疗护的定义: 年 对安宁疗护的定义为:安宁疗护是通过早期识别、积极评估、治疗疼痛和其他不适症状包括躯体、心理和精神方面的问题来预防和缓解身心痛苦从而提高患有不可治愈疾病的患者及家属的生活质量的一种有效方式 包括以下 个要点:()治疗和照护应该通过多学科团队(医疗专家、护理专家、营养师、康复师、心理咨询师及社会工作者等)的共同协作来实现()患者、家属以及缓和或非缓和治疗的实施者应交流照护需求并共同合作()安宁疗护可以单独实施也可以和治愈性的医疗措施或延长生命的措施同时实施()安宁疗护使患者及其家属平静地、有尊严地经历患者患病、临终以及死亡后的过中华现代护理杂志 年 月 日第 卷第 期 .程 曾被翻译为“安宁缓和疗护”“姑息关怀”“姑息医学”“舒缓医学”“宁养疗护”“舒缓疗护”等本文中采用“安宁疗护”强调其治疗与护理并重.安宁疗护的照护内容:安宁疗护临床实践指南指出安宁疗护的照护内容主要涉及以下 个方面:()身体照护:身体的舒适是富有同情心的照护的核心特点 疼痛和其他不适症状的管理是安宁疗护的基础同时可以提升心理、社会和精神状态身体照护需要由经验丰富的多学科团队对患者的病情、疼痛、其他症状、治疗方式和副作用以及现有功能状态进行持续全面评估利用循证最佳证据制定最合理的照护计划包括药物治疗、行为治疗以及补充性干预等 ()文化和持续照护:制定照护计划时应尊重患者及家属的文化特点及需求 ()心理和精神照护:心理精神照护注重心理关怀和精神诊断相结合 基本要素是在评估、诊断、治疗方式的选择以及患者死亡后的居丧过程中要充分与患者及家属沟通尊重他们的照护目标 ()社会方面的照护:主要是由多学科团队与患者及其家属来共同发挥作用提供社会支持 ()心灵、信仰和存在方面的照护:包括灵性的定义多学科团队对患者及其家属精神方面问题的评估、工作人员共同协作提供心理关怀 灵性照顾不是心理或者精神方面的治疗一般指心灵归属感感受生命的意义完整性宗教仪式的完整等 ()临终患者的照护:强调对临终患者濒死征象的识别与患者、家属以及所有照护者进行有效沟通尊重患者及家属的价值观、选择、精神及文化及时对治疗进行调整使患者安静地、有尊严地死亡并对其家属提供居丧支持 ()道德、法律和宗教方面的照护:主要包括生前预嘱、伦理以及法律 个方面的照护.安宁疗护与临终关怀的关系: 临终关怀( )是指患者预期寿命 个月时采取的缓解症状、减少痛苦的医疗护理服务 二者的关系如图 所示:图 疾病治疗、姑息治疗、临终关怀与安宁疗护之间的关系 二、安宁疗护的国内外发展现状.国外发展现状:现代意义的安宁疗护始于 世纪 年代英国女医生西瑟莉桑德斯博士在伦敦创建了世界上第一家安宁疗护医院 圣克里斯托弗临终关怀医院是安宁疗护的前期模式 继英国之后美国、加拿大、日本以及澳大利亚等许多国家都相继开展了安宁疗护工作 近年来安宁疗护在全世界有了长足发展成为社会医疗卫生保健体系的重要组成部分 就美国而言全国统一的非盈利性的安宁疗护组织成立于 世纪 年代末到 年安宁疗护便已纳入国家医疗保险法案如今绝大多数的美国医院已提供专业的安宁疗护 年 美 国 成 立 了 ( )项目编制了缓和医疗的临床实践指南( )已更新至第三版 年全球 个国家/ 地区建立了安宁疗护机构 个国家/ 地区将安宁疗护纳入了医保体系 安宁疗护可在家中、医院、疗养院和独立的临终关怀住院机构提供 医院内可以采用咨询会诊的模式、专业姑息病房的模式和整合入常规护理模式这三种形式.国内发展现状:我国内地的安宁疗护始于 年天津医科大学成立了中国第一家临终关怀中心它的建立在我国安宁疗护发展史上起着标志性的作用 而后北京、上海、广州等全国各大城市及地区纷纷创办临终关怀医院、病区或护理院 汕头大学医学院附属第一医院于 年在李嘉诚先生的捐助下建立了全国第一家宁养医院从而开始了国内安宁疗护服务的推动工作 年 月中国生命关怀协会( )成立标志着安宁疗护有了一个全国性行业管理的社会团体 年上海开展安宁疗护项目试点率先在全国城市社区卫生服务中心设置了安宁疗护病房 目前全上海已有 家安宁疗护试点单位累计服务患者 余人次 随着上海已启动新一轮社区卫生服务综合改革的启动安宁疗护服务已列入了社区卫生服务中心的基本服务项目目录 年中国生命关怀协会人文护理分会成立同年 月中国老年保健医学研究会缓和医疗分会成立标志着我国的安宁疗护事业进入了一个新的发展时期 年 月全国政协召开第 次双周协商座谈会以“推进安宁疗护工作”为主题进行建言献策目前中国包括香港和台湾地区在内的 个省、市、自治区已相继创办了临终关怀机构 多家拥有近千名从事这项工作的专业人员三、我国安宁疗护发展中存在的问题我国的安宁疗护工作起步较晚经过多年的发展取得了一定程度的进步 但由于受传统孝道思中华现代护理杂志 年 月 日第 卷第 期 .想、经济条件、宣传及普及力度不够等因素的制约其发展仍然面临着一系列的问题主要体现在以下几个方面:.对安宁疗护的社会认知度低:由于受到我国的传统文化“孝道”思想以及“优逝”理念尚未普及的束缚对于安宁疗护的理念我国普遍存在着社会认知度低的问题 无论是患者及家属还是医务人员对其都没有全面系统的认识 对于患有不可治愈疾病的患者其家属往往会选择拼尽全力选择治疗和抢救医务人员也倾向于选择一些治疗性的措施 二者都想要达到治愈疾病的目的而不是达到安宁疗护的目标 缓解患者及家属的痛苦提高患者的生命质量 这就给患者自身造成了极大的痛苦同时也导致了医疗资源的浪费.安宁疗护服务供给不足:()专业机构及家庭、社区安宁疗护缺乏:虽然我国在安宁疗护的发展过程中建立了一些专业的服务机构如南汇护理院、松堂医院以及一些综合性医院设立的缓和医疗病房如协和医院老年科但这些机构主要集中于北京、上海等大城市数量仍较少而且各地的关怀机构尚未形成有机整体全国范围内缺乏统一的操作流程及实践标准管理与规范不完善根本不能满足我国日益增加的安宁疗护需求 此外调查发现以上的城乡社区临终患者及家属愿意接受社区安宁疗护服务 然而目前我国的安宁疗护工作主要集中在大城市的医院或机构缺乏家庭及社区安宁疗护()服务对象存在局限性(疾病种类和年龄的局限性):我国安宁疗护的服务对象存在着明显的局限性 一方面体现在疾病种类我国安宁疗护的人群绝大多数为恶性肿瘤晚期的患者这与中国拥有全世界较大比例的心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病患者的现状相矛盾 而在美国接受安宁疗护的患者为患有心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等非恶性肿瘤的患者比例可达到 另一方面整个世界的临终关怀服务都偏重于老年人忽视了患有白血病和先天遗传方面疾病的儿童对安宁疗护的需求.安宁疗护专业队伍尚未建立:安宁疗护需要经验丰富的医疗专家、护理专家、心理咨询师、康复师、社会工作者等组成的多学科团队的团结协作医护团队在安宁疗护工作中承担着至关重要的角色 我国的安宁疗护起步较晚目前我国专业人员的数量严重缺乏并且对于从事安宁疗护的人员缺乏积极、持续的专业教育其综合素质也有待提高 同时多学科团队成员的协作意识不强沟通交流较少未能做到有效合作使得安宁疗护的发展受限.安宁疗护政策资金支持不够:安宁疗护的发展需要国家政府及社会各界的大力支持 国外的安宁疗护项目大多是由国家政府、慈善机构、基金会、宗教社团等资助如美国、日本等国家将临终关怀的费用纳入社会医疗保险 但目前我国的医疗卫生资源有限关于安宁疗护的政策和财政支持较少而具有安宁疗护需求的患者人数众多我们无法为所有具有安宁疗护需求的患者提供服务使得安宁疗护的发展面临着经济困难四、我国安宁疗护未来的工作方向全国护理事业发展规划( 年)中的“十三五”期间护理事业发展主要指标之一提到:加强老年护理服务、医养结合及安宁疗护机构能力建设不断完善相关服务指南和规范进一步规范护理服务行为 规划强调有条件的地区设立安宁疗护中心满足老年人健康需求加快制定老年护理服务相关指南和规范鼓励老年护理服务机构、医养结合及安宁疗护机构等依据指南和规范制定符合服务对象健康需求的护理措施加强安宁疗护能力建设:加快制定安宁疗护机构准入、服务规范、人才培养的有关政策健全并完善相关机制逐步提升安宁疗护服务能力 基于此笔者认为我国的安宁疗护事业重点从以下几方面开展具体工作.加强宣传教育转变观念:一方面要对患者及家属包括医护人员加强“优逝”的教育树立正确的死亡观念让大众认识到死亡是一种正常的过程消除他们对死亡的恐惧追求安静、舒适、有尊严地走完生命的旅程另一方面普及安宁疗护基本知识加强安宁疗护的宣传力度和社会引导倡导大众自愿接受安宁疗护营造文明的社会氛围.加强人才培养建立专业的多学科团队:多学科团队在安宁疗护的工作中发挥至关重要的作用因此要提高工作人员的综合素质 一方面高等医护院校开设安宁疗护相关课程让医护学生对安宁疗护有基本的了解改变传统的理念为以后开展相关工作打下基础另一方面医院开展相关继续教育培训课程让医护人员认识到安宁疗护的意义掌握专业的知识和临床操作技能 注重培养安宁疗护工作者发现患者愿望的能力、预测死亡的能力、目标为导向治疗的能力、跨文化的能力、沟通的能力、有效合作的能力以及自我释怀的能力.开展综合评估完善收治标准:全面、持续的评估是开展安宁疗护的基础因此我们应由专业人员组成的评估队伍开展综合评估完善安宁疗护患者收治标准确定纳入的对象(如不仅仅是晚期肿中华现代护理杂志 年 月 日第 卷第 期 .瘤的患者)和进入的时机(应从诊断为不可治愈的疾病、患者及家属同意进行安宁疗护开始) 同时应建立科学、标准化的操作路径和流程.提供政策支持引入社会资本:一方面应由国家卫生计生委主导、相关部门参与制定相关政策增加资金投入将安宁疗护逐步纳入基本医疗保障范畴同时鼓励商业健康保险公司开办安宁疗护有关的新险种 另一方面应引入社会资本接受慈善募捐和捐赠等多种方式充分利用社会资源开展安宁疗护由于我国的安宁疗护起步较晚经济水平较低传统文化根深蒂固以及老龄化趋势严峻我国的安宁疗护工作将会面临种种的困难 但是我们的国家、医护人员以及普通民众越来越重视生命质量对于安宁疗护也在逐渐认识和接受 安宁疗护是一项长远的事业适合我国国情的理论和模式还需要进一步的探索需要政府及社会各方面的共同努力任重而道远利益冲突 文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突作者贡献声明 文献查阅为张雪梅综述与审校均为胡秀英参 考 文 献 林维德罗敏洁.宁养的概论及实施.医学与哲学():. ():. . : . ():. . / . .:/ / . . / / / . . . ():. . . ():.: ./ . . . ():.: ./. . : / . ():.:./ . 陆雪芹陈传波魏艳艳等.农村老年人对临终关怀认知及接受度.中国老年学杂志():.:./ . . . ():. 邝亚莹吴剑平曾志励等.南宁市三级甲等医院护士临终关怀态度及认知度的调查分析. 护理研究():.:./ . . . ():. 王雨婷董碧蓉.缓和医学概述.现代临床医学():.:./ . . . ():. 傅静鞠梅陈丽等.临终关怀机构服务现状及发展的必要性.泸州医学院学报():.:./ . . . ():. 孟宪丽.晚期癌症患者临终关怀准入现状分析及评价体系的构建.上海:第二军医大学. . . : . 王艳孙玉红罗正苓.临终关怀对晚期肿瘤患者的重要意义.中国实用医药():.:./ ./ . . . ():. . .():. . ! . :