呼吸机治疗与呼吸生理代偿

,呼吸机,临床应用,敬毅2015-11-06,呼吸机的治疗作用,To DO:,世界是矛盾的，人体也是一样1.危重患者生理代偿已经被打破，不给予干预治疗患者立即面临死亡2 .以极限的手段维持生命，给予干预治疗是重症医学科治疗方式3.有得及有失，重症医学科医生常常面临选择优先保护器官，或首先牺牲什么器官（是保命还是保肾？肺VS心 肺VS肾 肺VS脑 心VS灌注压力）4.怎样才能延续生命，尽可能减少脏器损害？,人体是完美的：1.正常呼吸（负压通气）才是生理的2.非生理的呼吸机通气（正压通气）是不完美的，只是一种延续生命的妥协3.任何干预治疗：有得及有失（如：呼吸机-气胸， 抗生素-菌群失调 ， 止痛-溃疡， 激素-免疫低下.）,人体自我恢复才是完美的以临床症状、细胞学、影响学为治疗评价标准，用尽量仿生理代偿的方式为治疗干预手段，使患者被打破的生理代偿功能恢复，从而达到通过生理代偿机制实现自我恢复的目的。,给予机体最需要的：1.了解需求：保留患者必要的神经内分泌兴的交感奋性以及需求表达途径（机体有了感知才知道调节、有了表达才了解需求），途径包括：语言、肢体动作、体征、监护、各类检验结果。2.给予支持：放大生理代偿 （包括神经体液辅助、脏器支持辅助及功能替代）,呼吸治疗中思考模型:17岁男性，“跑2000米后感心累气促”测潮气量800ml/分，R：31次/分，SPO2:95%，分钟通气量12L/分，休息10分钟后缓解，起初潮气量大吗？分钟通气量高吗？,病例：女性67岁，60kg，因“咳嗽咳痰心累10+年，加重5天，气紧3小时”入院，10+年前受凉后出现咳嗽咳痰心累，入我院呼吸内科，诊断1、AECOPD 2、肺源性心脏病失代偿期 给予输液治疗后好转，后反复发作给予治疗后能缓解，5天前患者感冒后再次出现咳嗽咳痰轻度活动后有心累感，院外私人诊所处给予青霉素及其他输液治疗（具体不详），后无明显缓解，3小时前患者下床上厕所是出现心累气紧加重，拨打120，入我院急诊科后给予气管插管呼吸机辅助呼吸，后转入我科。既往无糖尿病、高血压及冠心病病史。,入ICU后上PB840有创呼吸机：给予AC容量控制模式：MV-500ml 人机对抗 呼吸平率40次/分，分钟通气量：10.4L/MMV-700ml 人机对抗 呼吸平率38次/分，分钟通气量：10.6L/M血气分析：PH：6.9 PCO2:27mmol/L PO2:57mmol/L BE：-21,给予AC压力控制通气：IP:15 呼吸机高潮气量报警：Vt：1200ml 呼吸平率26次/分，分钟通气量：16.2L/MIP:5 呼吸机高潮气量报警：Vt：1100ml 呼吸平率27次/分，分钟通气量：16.9L/M肿么办？继续维持呼吸机维持高通气量解决人机对抗？加深镇静保持正常潮气量，不行就肌松解决人机对抗？需要维持正常PH值还是正常二氧化碳分压？,给予AC压力控制通气IP:8 提高呼吸机高潮气量报警限至1200ml：Vt：1100ml 呼吸平率17次/分，分钟通气量：13.9L/M输入碳酸氢钠250ml半小时后AC压力控制通气IP:8 提高呼吸机高潮气量报警限至1200ml：Vt：800ml 呼吸平率16次/分，分钟通气量：10.9L/MPH：7.2 PCO2:17mmol/L PO2:101mmol/L BE：-17再次输入碳酸氢钠250mlAC压力控制通气IP:8 提高呼吸机高潮气量报警限至900ml：Vt：620ml 呼吸平率16次/分，分钟通气量：7.9L/MPH：7.3 PCO2:27mmol/L PO2:127mmol/L BE：-6,再次输入碳酸氢钠50mlAC压力控制通气IP:8 提高呼吸机高潮气量报警限至900ml：Vt：580ml 呼吸平率16次/分，分钟通气量：6.5L/MPH：7.42 PCO2:38mmol/L PO2:128mmol/L BE：-3治疗第三天脱离呼吸机,了解患者呼吸衰竭原因给予恰当的呼吸支持方式避免呼吸机使用的不良反应,呼吸机应用过程中的护理：,第一时间大概估计呼吸衰竭原因： 阻塞（气道分泌物，气道梗阻，哮喘，气胸）？肺内分流（肺水肿，低血压，肺泡不均一淹没，肺检间质病变）？,患者需求什么：1.阻塞：如哮喘患者 给予PEEP支持 保持气道持续开放，肺部感染充分气道分泌物引流，通气支持优先 。2.肺内分流：如 ARDS ，严重肺部感染 通气血流比失调，氧浓度支持优先治疗效果不佳是否改变呼吸支持方式？,以下情况有木有？A.翻身后，插管机械通气后低血压/休克/心跳骤停？B.一上机就少尿？C.一脱机就心衰？D.脱机后心律失常，心肌缺血，心梗？E.RM后低血压？,机械通气启用初期,腔静脉回流急剧 迷走神经过度刺激 血管扩张（尤小婴儿） 气管插管以后发生“急性心血管塌陷（虚脱）”,呼吸机应用过程中的护理：,适当补充容量（尤预设高 PEEP时） 仔细选择麻醉药（避免血管扩张/负性心肌作用） 对心功能不全的病人，选用正性心肌药物 对小婴儿，事先给予抗胆碱能药物，削弱气管插管和机械通气所产生的过激“迷走反应” 尽可能允许有自主呼吸（胸内压比完全控制通气的低，膈肌活动更活跃）,LV功能不全,应用正压机械通气/PEEP改善左心功能： 限制静脉回流 降低LV后负荷 保持肺泡开放 维持肺容量 避免肺水肿所致的肺不张 改善氧合,内源性PEEP （auto-PEEP）,对支气管痉挛、肺间质气肿等病人来说：容易产生auto-PEEP 肺容量持续 静脉回流 心排量 呼气时间：尽可能延长，避免进一步气体滞留 外源性PEEP的选择：虽能降低呼吸功，但应谨慎防止心血管功能的恶化 改善肺功能：清除分泌物，应用支气管扩张剂等,尽量应用无创通气改善左心功能及非通气障碍的低氧血症： 限制静脉回流 降低LV后负荷 降低呼吸功 改善氧合 避免气管