最新远端胃癌根治D2手术规范

远端胃癌根治（D2）手术规范,咸宁市中心医院 同济咸宁医院普外二病区,胃的血管,手术体位、物品摆放, 仰卧位（脾垫：左侧腰部后方） 消毒 铺无菌巾 吸引器（主刀左上方）、电刀摆放（主刀右下方）,手术者,器械护士,第三助手,第一助手,第二助手,手术人员的站位,麻醉师,切口与保护,上腹部正中左绕脐切口上至剑突下至脐下2cm,腹腔探查,Douglas窝腹主动脉周围脾门、胰尾区及肠系膜根部肝癌肿,垫 脾（上极后方）,防止牵拉大网膜脾下极撕裂出血,解剖胃结肠韧带、脾结肠韧带,手术者左手提起大网膜，助手双手握捏横结肠，分别向上、下方牵引先向左侧至脾下极（切除胃网膜左动脉第二分支以远的大网膜）再向 右侧至结肠肝曲,剥离横结肠系膜前叶、胰体尾前包膜,剥离结肠系膜前叶：主刀左手提起大网膜、胃结肠韧带，一助向下牵拉横结肠剥离胰腺被膜时：手术者左手持镊子，右手持电刀或超声刀，第一助手左手用 纱布将胰腺向下后方牵拉，右手持镊子协助牵拉胰腺被膜【中结肠动脉周围淋巴结（No.15）、肠系膜上静脉周围淋巴结（ No.14 ）】,游离十二指肠降部、胰头部,十二指肠第二段外侧缘切开后腹膜，在一个无血管间隙非常容易地游离十二指肠，进一步可以游离胰头，将整个胰头、十二指肠向左侧翻起（Kocher，s切口）,结扎切断胃网膜右动、静脉根部,胃网膜右V根部标志（胃十二指肠静脉、胃结肠干）【幽门下淋巴结（ No.6 ）、胃网膜右动脉右半（ No.4d ）】,清除肝十二指肠韧带、幽门上淋巴结,于胆总管右侧切开肝十二指肠韧带表面腹膜至肝门，于肝门处游离腹膜与胆总管及肝固有A间隙，切断该腹膜，向下钝性剥离，显露胃右A、V，并于跟部结扎离断主刀：左手持镊子，右手超声刀或电刀一助：左手将十二指肠降部向内侧牵拉，右手持长弯或镊子【肝十二指肠韧带淋巴结（No.12a）、幽门上淋巴结（No.5）】,切断肝胃韧带、十二指肠,紧贴肝脏缘至贲门右侧切断肝胃韧带，锐性剥离腹主A前组织、淋巴结用荷包钳（或闭合器闭合）切断十二指肠, 置入吻合器钉座注意：切缘距肿瘤距离,清除No.8a、No.9 、11p组淋巴结,向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，清除肝总动脉、腹腔干及脾动脉周围淋巴结缔组织（No.8a、 No.11p、No.9组），骨骼化动脉,切断胃左动、静脉(No.7),结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断,清除No.1、No.3淋巴结,由贲门向下、清除胃小弯侧No.1、No.3淋巴结及其周围组织切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右侧,重建消化道、切除胃,BI式-用（32#）管状吻合器将近端残胃大弯侧后壁与十二指肠残端进行吻合，用闭合器闭合切除远端胃大部BII式-取屈氏韧带下约10cm处空肠长约4cm置于横结肠 前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一 肠钳，剪去吻合器吻合处，长约4cm，仔细消毒，对拢 吻合 注意：1.切缘距肿瘤、吻合口距离 2.吻合口,放置空肠营养管 ？腹腔冲洗、放置引流管并固定清点器械、纱布、缝合切口检查标本，送病理检查,手术顺序,1.切除大网膜2.切除胃结肠韧带3.清扫No.14淋巴结4.清除No.6、4d淋巴结5.清除No.12a、5淋巴结6.切断十二指肠7.清除No.1、3淋