发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润的诊断与治疗

发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润的诊断和抗生素治疗,报告人：日期：2016年5月23日,内容,血液科患者常见的感染特点FNLI患者诊断流程FNLI患者影像学诊断的推荐支气管镜检查、BAL和组织学检查推荐FNLI患者抗生素治疗的建议FNLI患者临床管理的建议美平在血液科应用优势美平对G菌覆盖广、敏感率高美平对产ESBL（）肠杆菌科敏感率高美平杀菌迅速、退热时间快美平安全性优异,2,一、血液科患者常见的感染特点,多数病人感染部位不明肺部感染多见G+菌和G-菌感染几率相当大肠埃希菌和葡萄球菌多见,Leukemia & Lymphoma, March、49(3)、2008:495 501,约2025的癌症伴发热性中性粒细胞减少症(FN)患者合并肺浸润(LI)，,郭立宪等.临床荟萃J.2016,31（1）:34-39.,3,二、FNLI患者诊断流程,诊断流程流程：确诊是否存在LI，FN患者持续发热和(或)出现下呼吸道感染的症状或体征疑诊LI时，首选于24小时内进行胸部多层或HRCT检查，常规X线胸片不推荐用于FNLI的诊断。明确FNLI感染的病原学诊断及初始治疗。一旦证实LI，24小时内应进行非侵人性诊断试验并进行支气管镜检查和BAL。疗效评估及治疗方案调整。,诊断流程目标： 在于获得微生物结果帮助调整抗生素治疗，而抗生素治疗不能等待诊断流程的结果出来以后才开始。,4,三、FNLI患者影像学诊断推荐,下呼吸道感染的FN患者,临床症状出现24小时内,多层或高分辨率CT,注意：1 如果胸部CT不可行，建议胸部核磁共振； 2 多数情况，胸部CT不需造影剂； 3 只要可能，胸部CT扫描前后对比； 4 疑是真菌性肺炎，CT或核磁共振血管成像。,支气管肺泡灌洗,显示LI,无下呼吸道感染的FN患者： X线胸片约48小时后的FN患者约10胸片显示异常，约50HRCT显示异常。,5,下呼吸道感染的FN患者：,四、支气管镜检查、BAL和组织学检查,支气管镜检查和BAL检查要求： （24h，标准方法，无严重低氧血症，不推迟或更改的抗生素治疗）其中： BAL标本微生物实验室检查（取样后4h，标准化方案）组织学检查要求：侵入性操作如开胸或经皮针吸肺活检主要用于急需组织学检查而支气管镜检查和BAL失败的患者 经支气管镜肺活检术(TBLB)不推荐用于FN和血小板减少症患者如果需要组织样本用于组织学、微生物学或分子生物学检查，应采用CT引导经皮穿刺肺活检、电视辅助胸腔镜或开胸肺活检(OLB),6,五、FNLI患者抗生素治疗建议,FNLI患者如果影像学显示不是典型的PcP或大叶性肺炎应接受全身性抗真菌治疗住院FN患者，抗病毒药物、大环内酯类抗生素、氨基糖甙类抗生素或氟喹诺酮类药物仅在有确凿的微生物学发现时方可应用如果LI的表现疑诊PcP、新出现血清乳酸脱氢酶(LDH)增高，也应在气管镜和BAL检查之前开始治适合用于铜绿假单胞菌肺炎治疗的G一内酰胺类抗生素包括：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南西司他丁、头孢吡肟有细菌学发现的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎首选TMPSMX治疗反应的影像学评估一般不宜短于治疗后7天症状改善不佳的患者，重复CT扫描应在治疗7天后治疗7天后持续发热、原LI进展或新出现LI，以及炎症标志物增高往往提示需要重复进行微生物学诊断并更改抗生素治疗方案.,7,1 未发现致病原患者的抗生素治疗急性白血病或其他进展性血液系统恶性肿瘤因化疗所致FN发热性血液病患者的其他亚组微生物学发现患者的抗生素治疗细菌性肺炎的抗生素治疗,微生物学发现患者的抗生素治疗细菌性肺炎的抗生素治疗 CMV肺炎的治疗已证实的真菌肺炎的治疗 已证实PcP的治疗,重症监护FNLI患者伴有呼吸衰竭在适当的加强护理条件下包括机械通气条件下预后更好,8,六、 FNLI患者临床管理的建议,70%90%/尚可,70%/较差,敏感率/抗菌活性,90%/非常好,王辉等、CMSS 2014,中华医学杂志,Vol.54.No10,2015:837-845,美平对G菌覆盖广、敏感率高,9,美平在血液科应用优势,n=845,肠杆菌科，美平敏感率高于亚胺培南,王辉等、CMSS 2014,中华医学杂志,Vol.54.No10,2015:837-845,10,美平对肠杆菌科敏感率高,敏感率（%）,Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.51(6),2007:1987-1994,1999年1月1日到2004年12月31日通过微生物培养共确定186例血流感染患者为产ESBL大肠杆菌引起的，产ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌感染的患者分别为104例 、58例、24例,产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，美平敏感率高,11,产ESBL血流感染患者，美平起始治疗的患者21天死亡率最低,P = 0.40,*,P = 0.24,P = 0.01,P 0.001,a 基于对起始充分治疗亚组97例患者的分析结果b -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦; 头孢菌素类：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶或头孢吡肟；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素；碳青霉烯类：亚胺培南或美罗培南,5.5,22.2,27.8,44.4,34.2,36.7,19,10.1,0,10,20,30,40,50,碳青霉烯类 (n=28)b,-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(n=33)b,氨基糖苷类 (n=20)b,环丙沙星 (n=16)b,a患者(%),死亡(n=18),存活(n=79),Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.51(6),2007:1987-1994,12,权威指南建议,43版热病(中文版) 表5B,P77ATS&IDSA Am J Respir Crit Care Med.171.2005:388-416,ATS指南：如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯（如美平）。,13,国际资料推荐,Nicasio,AM et al. Pharmacother. 28. 2008:235-249,对产ESBL细菌，美平已是临床的一线选择,14,复合制剂、,产ESBLs肠杆菌细菌感染临床决策流程,俞云松.中华医学杂志,94, 2014:1847-1856,15,-内酰胺中：碳青霉烯（如美平）杀菌最快,G. Romanelli et al. J Chemotherapy.14(6).2002:609-617,16,美平4-8h的杀菌率为99.9%,美平有快速、时间依赖的杀菌活性（体外）葡萄球菌，肺炎球菌肠杆菌科细菌，如肺炎克雷伯菌的杀菌活性（包括产ESBL株）铜绿假单胞菌,Baldwin et al. Drugs 68 (6) .2008: 803-838,Meropenem A Review of its Use in the Treatment of Serious Bacterial Infections,17,美平和亚胺培南退热时间相当,Heather M et al.Pharmacotherapy.29(8). 2009:914923,102位中粒伴发热患者,同等剂量下(0.5g q6h)，美平和亚胺培南退热时间相当美平 1g q8h退热时间有优于亚胺培南0.5g q6h的趋势,18,治疗重症感染，美平与亚胺培南 退热时间相当,李家泰等，Chin J Intern Med Sep.vol 40 ,No.9, 2001:589-593,治疗急性细菌性感染临床观察，采用区组随机化随机对照试验方法,19,美平退热更快 与头孢+阿米卡星联合组比,美平单药组的退热时间有比头孢他啶+阿米卡星联合组更快的趋势。,A. COMETTA et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Vol.40,No.5,1996 :11081115,P=0.07,未退热患者比例,对比美罗培南单药（n=483例）与头孢他啶加阿米卡星（n=475例）联合，经验性治疗发热的粒细胞减少癌症患者,20,美平退热更快 与哌拉西林/他唑巴坦组比,德国7家医院多中心对照研究试验，232名患者，美平1g q8h,哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h,G.Reich et al., British J of Haematologyl Vol.14,.2002:609-617,ASCT：自体血液干细胞移植; PIP/TAZ：哌拉西林/他唑巴坦,疗 效 对 比,退热时间对比,P = 0.034,21,Sanford Guide, 42nd: 92-93, 2012,在3项美罗培南治疗细菌性脑膜炎的临床试验中，没有药物相关性癫痫发作。（Scand J Inf Dis 31:3，1999；Drug Safety 22:191，2000）在发热伴中性粒细胞减少的患者中，与亚胺培南相关的癫痫发作率为2%。（CID 32:381，2001；Peds Hem Onc 17:585，200）,美平卓越的安全性中枢、肾脏,22,S. Ragnar Norrby, et al. Scand J Inf