ICU营养支持治疗

,李福祝2016-11-3,ICU营养支持治疗,内容概要,1、危重症与营养支持治疗,1.1危重病人营养支持现状1.2危重病人营养支持目的-Why1.3危重病人营养风险筛查-Who1.4危重病人营养支持途径-How1.5危重病人营养支持时机-Time1.6 营养支持能量补充原则-How much,营养不良,组织生长感染控制 器官功能修复机体复原,危重病人的营养不良-发生率高,三不：不愿进食不能进食 进食不消化吸收,分解代谢旺盛能量消耗多 营养物质代谢障碍营养不耐受,需要增多,摄入减少,代谢紊乱,1.1危重病人营养支持现状,营养不良 消瘦，伤口不愈 吻合口瘘，术后并发症增加 内 脏 蛋 白减少，器 官 功 能下降 免 疫下降，感染增多,营养支持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；免疫力提高,并发症减少 器官功能改善, 死亡率降低改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症,1.2危重病人营养支持目的,1.3危重病人营养风险评估,1、根据ESPEN指南建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002）,,Company Logo,NRS2002,营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） 由ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查建立在128个RCT的循证医学基础上，简便易行,,Company Logo,NRS2002,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）推荐意见1、NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通。（A）2、在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据。（A）中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）M.,NRS2002,疾病严重程度评分,营养状态低减评分,年龄评分,内容,,Company Logo,一、患者资料,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,二、疾病状态,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,NRS 2002,疾病严重程度评分：患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为 3分，而不是 1分。对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-442.,,Company Logo,三、营养状态,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,四、年龄,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,,Company Logo,五、营养风险筛查评估结果,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,NRS 2002,评分结果与营养风险的关系：1、总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。2、总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。3、如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,1.4危重病人营养支持途径,肠内营养支持（EN）-只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用肠外营养支持（PN）随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主转变为EN为主。PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染风险比接受PN者为低早期EN，保护胃肠黏膜，感染并发症发生率降低，住院时间缩短。,危重病人营养支持指导意（2006)中华医学会,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,1.5危重病人营养支持治疗时机,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定,肠内营养时机： 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 ；肠外营养时机： 危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给；如果存在营养不良，无法肠内营养的患者，复苏后立即PN；,1.6营养支持能量补充原则,总能量需求营养素的配比特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）电解质、微量元素,能量需求,静息状态下能量需要量HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想体重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重,应激后能量消耗,合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。,危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡,应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。,补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等,危重症患者能量需求,应激早期（0-1w）：2025 kcal/kg.d应激中期（2-3w）：2530 kcal/kg.d应激后期（3-4w）：3035 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。,假设病人体重为50kg应激早期：2025 kcal/kg.d 约1000-1250kal/d应激中期：2530 kcal/kg.d 约1250-1500kal/d应激后期：3035 kcal/kg.d 约1500-1750kal/d百普力 500ml 500kcal/瓶能全力 500ml 750kcal/瓶康全力 1000ml 750kal/瓶脂肪乳（力能） 2000kal/L 500kal/瓶稀饭热量： 58kal/碗 3碗 174kal/天5%葡萄糖 1000ml/天 200kal/天,营养要素,碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.22.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,2,内容概要,肠内营养支持,2、肠内营养,2.1肠内营养应用指征2.2肠内营养途径选择与营养管放置2.3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估2.4常用肠内营养制剂选择,2.1肠内营养应用指针,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,肠内营养禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,2.2肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,鼻胃管,鼻空肠管,胃减压空肠管,肠内营养各种途径优缺点,（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,无误吸风险,有误吸风险,时间长于6周,无误吸风险,有误吸风险,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,2.3肠内营养管理与肠道喂养安全性评估,1、角度：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）2、速度：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,3、温度：肠内营养末端加温装置 384、浓度：由稀到浓,增加肠内营养的耐受性措施,对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。,内容概要,肠外营养支持（ parenteral nutrition, PN）,Total parenteral nutrition, TPN Partial parenteral nutrition, PPN应用指征 TPN: 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,肠外营养支持（ parenteral nutrition, PN）,不宜给予肠外营养支持的情况：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,碳水化合物,种类: 单糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖: 蔗糖、麦芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、功能: 提供能量; 构成细胞，构成神经组织； 保肝解毒作用；需求: 最低需要量 100克/天. (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒),肠外营养支持主要营养素及其应用原则 1,脂肪,组成:大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。 功能: 1. 浓缩的能源; 2. 构成机体组织； 3. 必需脂肪酸的来源; 4.