VTE的诊疗

静脉血栓栓塞症,Venous Thromboembolism,VTE=DVT+PE,定义VTE是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE)VTE = DVT + PEDVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,VTE是人类健康的严重威胁,VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。,在美国，VTE的发病率从2002年的317例/100000人增长到2006年的422例/100000人，发病率增长33.1%2007年-2009年期间，美国年均有547596例VTE住院患者，住院率为239例/100000人PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE发生率(每十万人）,年,美国流行病学数据,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势,VTE发生率逐年上升,孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.,国内流行病学数据：VTE高危人群发病率与欧美发病率相当,VTE在外科手术中的发生情况,普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤60-80%肺切除术26-60%冠脉搭桥手术17-45% 大创伤40-70%胸腹联合伤50-60%心肺移植12- 27%,Virchow三学说,血流瘀滞,内皮损伤,高凝状态,Rudolf L.K. Virchow（1821-1902 ）,易感因素,重大复合型损伤：骨盆骨折、急性脊髓损伤手术妊娠口服避孕药物恶性肿瘤吸烟、肥胖、高龄长期卧床或下肢瘫痪既往有静脉曲张、静脉血栓病史,DVT,症状：患肢肿胀、痛行走后加重色素沉着,体征：患肢粗肿浅静脉扩张沿静脉径路或腓肠肌压痛,PE,心绞痛晕厥低血压胸痛咯血休克心跳骤停,诊 断,血浆D-二聚体动脉血气心脏彩超/下肢静脉彩超ECT肺通气/灌注CTMRI肺动脉/下肢深静脉造影,D-二聚体,D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活敏感性 95%以上特异性 40%筛查首选“心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术”亦可引起D-dimer升高不能作为“确诊”指标,动脉血气低氧血症低碳酸血症假阴性率20%,心电图V1-V4导联T波倒置提示右心负荷加重,下肢深静脉彩超,深静脉增宽实性回声充填敏感性88-98%特异性97-100%可作为临床筛查首选,心脏彩超,提供PE直接征象：肺动脉腔内异常回声右心室局部运动幅度减低右心室、右心房扩大肺动脉扩张肺动脉收缩压升高,增强CT,PE,增强CT,DVT,ECT核素扫描,准确度高容易开展,血管造影,“金标准”但不作为诊断首选有创伤性，某些患者中禁用（对含碘造影剂过敏、肾功能损害）当出现以下情况时推荐静脉造影：非创伤性检查不可行非创伤性检查结果可疑非创伤性检查结果阴性但临床上高度怀疑,下肢深静脉血栓后遗症,DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍，表现为：患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡,下肢深静脉血栓后遗症（Post-thrombotic syndrome，PTS）,治 疗,一般治疗抗凝治疗去除血栓治疗（取栓、溶栓）,一般治疗,绝对卧床休息患肢抬高改善循环、消肿压力治疗,众多指南一致推荐：抗凝是DVT的基本治疗,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.,2011 ICSI最新VTE诊治指南,2011 ICSI最新VTE诊治指南,2012 ACCP 第九版指南,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,抗凝治疗的三个阶段,低分子肝素普通肝素,初始 长期 持续,07天 7天3个月 3个月以上甚至终身,低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药,单纯抗凝治疗存在的局限性,单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率1,1.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2.Prandoni P, et al. Ann Intern Med 2004;141:249-56.3.Brandjes DP, et al. Lancet. 1997;349:759-62.4.Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.,除抗凝以外，DVT患者还需要其他治疗策略下腔静脉滤器、手术取栓、溶栓,PTS：血栓后综合征,即使合并抗凝治疗和物理预防，血栓后综合征的发生率高达20%-50%2，3,停用抗凝治疗8年后DVT发生率为30%4,下腔静脉滤器,手术取栓,手术取栓,疗效确切创伤大，出血多容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜可能残留部分血栓只适用于“股青肿”患者,逐渐被导管溶栓所取代,指南对溶栓的治疗推荐,对于周围型DVT，建议单纯抗凝优于导管或系统性溶栓（2C）。髂股静脉DVT，症状14天，重要器官功能良好，预期寿命1年者，出血风险低者，可能从导管或系统性溶栓中获益,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S2.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.,2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2,ACCP91,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,溶栓病人的选择,周围型受益小年轻患者受益大中央型受益大发病2周以内,溶栓的禁忌症,绝对禁忌颅内出血颅内血管疾病颅内恶性肿瘤3个月内的缺血性脑梗可疑的主动脉夹层有活动性出血近期脊髓或颅脑手术史近期闭合性颅脑损伤,相对禁忌大于75岁怀孕心肺复苏后2-4周内的内脏出血严重的不可控制的高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）,溶栓治疗,系统溶栓全身应用尿激酶、肝素疗效不确切出血风险高,导管溶栓介入手术将导管置入静脉血栓中导管内灌注尿激酶、肝素疗效确切出血风险相对较小,放置下腔静脉滤器,置管造影检查,留置溶栓导管,溶栓治疗后复查,小 结,对付VTE重在预防应对所有下肢大型手术病人进行一级预防避免术后影响小腿深静脉回流鼓励病人的足和趾经常主动活动多作深呼吸及咳嗽动作尽早下床活动必要时应用间歇性压力治疗或穿着医用弹力袜预防性抗凝,小 结,抗凝是DVT的基本治疗ACCP 9指南将VTE抗凝治疗分为初始(0-7天)、长期(3个月)和持续治疗(3个月以上)三个阶段对于总体DVT人群，推荐抗凝疗程至少3个月首发无诱因的近端DVT或PE/再发无诱因的VTE患