揭西癌痛规范化治疗示范病房创建讲课版

广东省县级癌痛规范化治疗示范病房创建培训材料,汕头大学医学院附属肿瘤医院 陈蕾2016-10-25,内容提要,一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三 癌痛管理常见的问题,疼痛的定义,世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会 (international association for the study of pain, IASP，1986年)的定义 - 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 - 疼痛是一种主观感受,癌痛病因,癌症疼痛诊疗规范（2011年版）. 原中华人民共和国卫生部医政司,痛觉发生与传导,当各种各样的痛觉刺激发生时，处于感觉神经元末梢的痛觉感受器接受刺激并经过三级感觉神经传导（痛觉感受器到脊髓背角；脊髓背角到丘脑；丘脑到大脑皮层），到达大脑皮层。大脑皮层对痛觉进行整合后，发出下行调控指令。,疼痛的分类,按病理学特征,疼痛治疗不足的后果,Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.,早期干预阻止慢性疼痛的发生,急性痛,急性痛,慢性痛,迁延化,预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行预防,内容提要,一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三 癌痛管理常见的问题,评估原则,常规,量化,动态,全面,医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用BPI表,癌痛评估原则（卫生部指南提出）,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。,（一）癌痛诊疗规范常规评估,常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。应当在患者入院后8小时内完成。应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司,（二）量化评估,根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,采用量化评分法便于从不同的角度来定量和定性诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础。,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司,（三）全面评估：内容,患者主诉疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查,疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划,（四）动态评估,癌痛的病因和发生机制的个体差异导致患者对于镇痛治疗的不同反应反复动态间断评估，客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用可以了解治疗的疗效和病情发展情况 “疼痛日记”,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），原卫生部医政司,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1986,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物治疗重度疼痛 非阿片类药物辅助用药,弱阿片类药物治疗中度疼痛非阿片类药物 辅助用药,非阿片类药物 辅助用药,疼痛持续或疼痛增加,疼痛持续或疼痛增加,1986年WHO癌痛三阶梯指导原则（五个原则）,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,“弱化二阶梯”治疗理念提出,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体 需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定非阿片类药物重度疼痛：立即使用强效阿片类药物非阿片类药物当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物,2005年提出的治疗建议(近30年后）,在第二阶梯治疗中可选用低剂量强阿片类药物(如吗啡或羟考酮),Lancet Oncol. 2012;13:e58-68,2012 年EAPC阿片类药物镇痛指南,2012年ESMO临床实践指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,推荐,内容提要,一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三 癌痛管理常见的问题,非甾体抗炎药 阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、双氯芬酸, 美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来昔布等中枢镇痛药 曲马多阿片类镇痛药 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药 皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平,临床常用的镇痛药物,三阶梯用药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度疼痛,中度,重度,镇痛药使用非甾体类药：,是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关有日限制剂量：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。,镇痛药物使用阿片类药物,常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等；对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物；长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径。,阿片类止痛药剂量滴定：,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为剂量滴定。,为什么使用阿片药物需要“滴定”,阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,发现有效镇痛剂量！,药物剂量滴定的方法,2015 NCCN成人癌痛指南,NCCN成人癌痛指南一直推荐即释吗啡进行滴定，由于医护工作量大，过程较繁复，不易操作,阿片类缓释制剂用于滴定,基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定,EAPC指南最早提出阿片类药物长效制剂可用于滴定,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68,盐酸羟考酮缓释片滴定实施,疼痛评估,阿片未耐受,阿片耐受,7-10分20mg Q12h OXY,4-6分10mg Q12h OXY,前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量,疼痛再评估,用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量,7-10分增加50%-100%,4-6分增加25%-50%,1-3分原量给药,疼痛再评估,*OXY：奥施康定,第1天,24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量,第2天,张力. 中国医学论坛报, 2014,门诊癌痛患者管理存在困难,癌痛筛查与评估不足爆发痛频繁医生处方阿片类药物有顾虑治疗方案与方法错误患者依从性有待提高,选择简便、安全、患者依从性高的镇痛方案至关重要,盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案,梁军. 中国医学论坛报, 2014,第二天根据患者睡眠或爆发痛次数调整剂量第二天羟考酮缓释片直接加量，不根据第一天的量进行计算,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1美施康定：奥施康定=1.5 : 1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%,癌痛治疗目标,3天内控制疼痛（疼痛评分3分或0分）爆发痛3次/天疼痛评分3分或0分持续、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活质量,阿片药物剂量滴定加量方法,可根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。剂量滴定增加幅度参考标准,癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物,不建议两种阿片药物同时使用在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类解救治疗；用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20每日短效阿片解救用药次数大于3次时，考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。,止痛药的维持用药：,正确处理制定合理个体化治疗方案最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用提高镇痛疗效提高癌痛治疗依从性,处理不当影响镇痛药的合理、安全、有效使用镇痛不充分癌痛患者生活质量下降,如何关注阿片类药物不良反应,冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇痛药物的不良反应. 药品评价. 2012. (03): 42-44.,防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分,阿片类药物的不良反应防治,阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分,阿片类药物常见不良反应,常见不良反应便秘恶心、呕吐镇静、嗜睡尿潴留瘙痒罕见不良反应呼吸抑制,便 秘,最常见不易耐受，全程伴随用阿片类药物同时应给予预防处理提早治疗,便秘的预防,适量饮水多摄入纤维饮食适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,便秘治疗的药物,粪便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇,刺激性泻剂番泻叶石蜡油、蓖麻油其他甘油直肠栓剂中药：50余种麻仁、大黄、芦荟,恶心、呕吐-治疗原则,预防为主 早期治疗 规律用药,恶心、呕吐,治疗药物种类 :动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物,迟缓吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时)氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid)膀胱痉挛排除尿路感染更换尿管、减少球囊容积膀胱冲洗抗毒碱类药物留置导尿,排尿困难,过度镇静,表现：嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：咖啡因、激素、哌甲酯,皮肤瘙痒,好发各年龄，男性较多处置无特效药物止痒霜抗组胺类药物阿片类药物剂量调整阿片类药物转换阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）,呼吸抑制,临床表现呼吸频率（8次/分）嗜睡瞳孔缩小原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者处置停用阿片类药物纳洛酮,内容提要,一 癌痛概况二 诊疗评估原则、用药选择、常见不良反应及处理三 癌痛管理常见的问题,环环相扣，注意细节,癌痛全程管理,癌痛评估 镇痛药选择 阿片类药物滴定 阿片类药物不良反应 难治癌痛院外管理,癌痛管理常见的问题主要有:,不规范，不准确药物选择存在误区滴定慢，剂量不足预防不够 治疗不当病人依从性差,问题1：不重视评估，动态全面评估不足,评估原则,常规,量化,动态,全面,医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用BPI表,癌痛评估原则,疼痛诊疗规范中详细介绍了疼痛评估的原则和方法，强调了癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。“常规、量化、全面、动态”的评估原则也是近年来国内外癌痛评估的公认原则。对于不专门从事疼痛诊疗的医生来说，迅速了解癌症的基本情况很有帮助。,动态评估的重要性,动态指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况包括：评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。动态评估需要医、护人员-及时、有效的配合,问题2：选择癌痛治疗药物的误区,从多国指南看镇痛药物的合理选择,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚) 阿片类镇痛药 弱阿片类药物 强阿片类药物,NSAIDs日限制剂量,布洛芬 2.4g/d,对乙酰氨基酚 2g/d,塞来昔布 0.4g/d,卫生部2011版癌性疼痛诊疗规范,关于非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs药物的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.,氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 氨酚待因I 对乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II 对乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg 氨酚曲马多 对乙酰氨基酚325mg + 曲马多37.5mg,NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在,非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不方便2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用,1、调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减 增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应 减量：镇痛效果不理想2、最大日剂量 (中国药典)限制，服药时间限制-含有对乙酰氨基酚APAP( 325mg）， APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚增加肝损伤风险。3、复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠和病人生活质量不适合性疼痛的治疗4、给药前注意患者肝、肾功能,正确对待复方镇痛药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理选择阿片类药物,阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物,不推荐首选使用芬太尼贴剂,问题3：增加剂量顾虑重重，导致镇痛不足,癌症患者疼痛控制现状,在3023例肿瘤患者中，67%（2026例）的患者有疼痛或使用过镇痛药物,在有疼痛或使用过镇痛药物肿瘤患者（ 2026例）中，1/3的患者镇痛不充分,在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物,20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物,Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因1,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤，王杰军，郑莹，等. 上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大,74,38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,个体差异大,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,部分病人需要口服大剂量吗啡来充分镇痛,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查： 本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。,Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.,WHO三阶梯止痛原则:强调个体化治疗,按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量,阿片药物剂量滴定加量方法,可根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。剂量滴定增加幅度参考标准,问题4：不能正确地对待阿片类药物副作用问题，一出现恶心呕吐等副作用即转换药物,平衡,治疗癌痛药物是一把双刃剑,阿片类药物不良反应的鉴别,鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，应先判断是否由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗鉴别的方法：如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释,Chinese Journal of Pharmacovigilance 2008年1月,譬如，阿片类药物相关恶心呕吐问题,恶心呕吐是阿片类药物最常见的不良反应1 ，发生率为1040%；等效剂量的阿片类药物所致恶心呕吐发生率相似，且呈剂量依赖性1；一般发生于用药初期，症状4-7天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受3在长期用药或逐步增加阿片类药物剂量的情况下，恶心呕吐发生率极低2。,1.中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）.临床肿瘤学杂志.2014,19(3):263-2722.IASP.Opioid Side Effects.2007；2.阿片类药物不良反应发生机制3.冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇