内窥镜中面部除皱

北医三院整形外科北医三院整形外科 陈育哲陈育哲 写在课前的话写在课前的话 中面部范围是从眦连线水平到咬合平面 包括 下眶区 下眼睑 睑 颊交界 颊 上唇 口角及鼻唇沟 中面部年轻化手术一直是整个面部年轻化手术的重点 难点 随着 面部解剖学的发展和对面部衰老变化的认识 中面部年轻化手术也随之发生着演变 通过 此课件的学习 使学员明确中面部解剖特点 充分掌握内窥镜中面部除皱术的方法 一 一 概述概述 面部衰老是多种因素作用的结果 包括皮肤本身的老化 软组织的萎缩松弛 下垂 重力作用的长期影响以及骨组织的吸收 退缩等 面部软组织老化表现为脂肪下垂 体积 萎缩和皮肤松弛等几个方面 在面中部具体表现为下眼睑延长 颧脂肪垫下垂 颧颊沟加 深 下颌缘脂肪堆积 鼻唇沟加深以及皮肤松垂 彻底理解与中面部衰老变化相关的解剖 研究是了解中面部年轻化手术发展变化的关键点 二 中面部解剖二 中面部解剖 一 SMAS 筋膜 SMAS 是一个连续的解剖结构 在颞顶区主要结构为颞顶区筋膜 位于头发毛囊和皮下 脂肪组织的深面 在中面部 SMAS 位于腮腺筋膜和面部表情肌浅面 向上通过颧弓 颞浅 筋膜 帽状腱膜至前上接眼轮匝肌 额肌 至后上接耳上肌 耳后肌和帽状腱膜 颧颊区 的 SMAS 向前接眼轮匝肌和颧肌外缘 SMAS 由腮腺前缘起向前逐渐变薄 腮腺内有面神经 分支 故在行面部提升术时 于腮腺区的 SMAS 下进行剥离很安全 二 鼻唇沟外侧脂肪组织 其上缘位于眼轮匝肌下缘 外侧界上起于颧弓体交界处向下至咬肌前缘 前缘在鼻翼 旁 口角外 降口角肌外缘 脂肪层由外向内渐厚 厚度及分布范围因人而异 脂肪下为 颧肌 笑肌 SMAS 薄弱区 及其下的颊脂肪垫 面神经颊支吻合网 面神经下颌缘支 面 动静脉 三 颧脂肪垫 颧脂肪垫位于鼻唇沟外上侧 是一三角形纤维 脂肪组织 底在鼻唇沟 尖在颧骨隆 突 位于皮肤和 SMAS 筋膜之间 与 SMAS 连接疏松 与皮肤连接紧密 颧脂肪垫在中面部衰老变化中起着重要作用 年轻者颧脂肪垫丰满 突出呈等边三角 形 年长者颧脂肪垫堆积于鼻唇沟外侧 近似于长条形 衰老和重力作用使面部颧脂肪垫 向两个方向下降 眶下缘中点及颧脂肪垫中心部分由于重力作用垂直方向下降 颧脂肪垫 的外侧尖端向下 向前滑动 鼻唇沟处纤维隔受牵拉而变松弛 结果出现鼻唇沟加深 颊 部组织下降 眶下区变深 呈现衰老 憔悴面容 中面部衰老变化中起着重要作用的组织是 中面部衰老变化中起着重要作用的组织是 A 颧脂肪垫 B 颧弓韧带 C 鼻唇沟外侧脂肪组织 D 下颌骨韧带 A 颧脂肪垫 B 颧弓韧带 C 鼻唇沟外侧脂肪组织 D 下颌骨韧带 正确答案 正确答案 A A 解析 颧脂肪垫位于鼻唇沟外上侧 是一三角形纤维 脂肪组织 与皮肤连接紧密 年轻者颧脂肪垫丰满 突出呈等边三角形 年长者颧脂肪垫堆积于鼻唇沟外侧 近似于长 条形 呈现衰老 憔悴面容 故颧脂肪垫在中面部衰老变化中起着重要作用 颧脂肪垫在中面部衰老变化中起着重要作用 请问 衰老和重力作用可使面部颧 脂肪垫向什么方向发生移位 颧脂肪垫移位后可呈现出什么样的面容 四 支持韧带 面部支持韧带使面部软组织保持正常位置 并对抗重力作用 1 颧弓韧带 起于颧面 颧骨体交接处 沿颧骨下缘及咬肌起始段斜向分布 其中有颧面神经分支 和面横动脉分支穿行 其下有支配颧肌的面神经颧支穿过 2 咬肌皮肤韧带 起于咬肌前缘 上段与颧弓韧带延续 穿 SMAS 止于皮肤 面神经颊支 下颌缘支在 SMAS 下行于其中 3 下颌骨韧带 位于下颌骨前一膜状平行的纤维 距其 2 3mm 上方有与其平行的另一束纤维 与咬 肌及降口角肌附着处交织 4 颈阔肌悬韧带 位于腮腺下缘 下颌下腺表面 支配颈阔肌的面神经颈支行于其中 面静脉穿行于其 前缘 颈外静脉 耳大神经行于其后缘 五 颊脂肪垫 颊脂肪垫位于 SMAS 深层 表面有一层菲薄的结缔组织膜覆盖 颊脂肪垫由一个体部 和颊 翼 翼腭 颞四个突起组成 固定颊脂肪垫的组织均为其固有的包膜 在某些特定 部位变得致密 形成颊脂肪垫上颌骨韧带 颧骨后韧带等 发生面部老化时 深筋膜下垂 造成颊脂肪垫突出于皮下层 见下图 颊脂肪垫 l SMAS 筋膜 2 颊脂肪垫 3 咬肌 4 眼轮匝肌 以下哪种脂肪垫位于以下哪种脂肪垫位于 SMASSMAS 深层 是由一个体部和颊 翼 翼腭 颞四个突起组成 深层 是由一个体部和颊 翼 翼腭 颞四个突起组成 A 颧脂肪垫 B 颊脂肪垫 C 上颌骨韧带 D 颧骨后韧带 A 颧脂肪垫 B 颊脂肪垫 C 上颌骨韧带 D 颧骨后韧带 正确答案 正确答案 B B 解析 颧脂肪垫位于鼻唇沟外上侧 是一三角形纤维 脂肪组织 底在鼻唇沟 尖在 颧骨隆突 位于皮肤和 SMAS 筋膜之间 而颊脂肪垫位于 SMAS 深层 表面有一层菲薄的结 缔组织膜覆盖 由一个体部和颊 翼 翼腭 颞四个突起组成 六 泪槽 许多外科医生认为泪槽畸形是由于中面 部组织容量减少 颧脂肪垫下垂 眶缘更明 显的结果 下睑眶脂肪向前突出会加重畸形 形成更加明显的沟 而 Paul 认为泪槽低于眶 下缘 此处由于组织容量减少 使眼轮匝肌 下内侧部 提鼻翼肌和提上唇肌的三角形融 合部分表现明显的结果 颊部下垂的原因有以下三方面 第一是皮肤松驰症 是因颊部皮肤松弛而产生口角皱 纹 通过耳前部皮肤除过剩皮肤筋膜 第二是 SMAS 下垂型 是皮肤并不松弛 由于 SMAS 的松弛而产生皱纹需通过内窥镜剥离耳前部的 SMAS 并行悬吊 第三是皮下脂肪过多症 是 皮下脂肪膨出与下垂所造成 可以通过脂肪吸引来解决 皮肤松弛与 SMAS 松弛同时存在者 选用传统的皮肤切开除皱术为好 三 手术操作三 手术操作 一 手术适应证 1 年轻者 36 岁以内 面部皮肤轻度松弛 眉及外眦角下移 面中 下部脂肪堆积 而且外形肥大 表现为脸型较圆 腮颊部肥大 下颌区脂肪堆积 为均匀性肥胖 2 年龄较大者 37 岁以上 面部皮肤松弛 皱纹较深 面中 下部表现为不均匀的脂 肪堆积 鼻唇沟加深 颊部浅层脂肪下垂 下颌部出现赘肉 弧线中断 脂肪堆积 重颏 畸形 皮肤松弛重者出现 火鸡脖 3 对于额部发际线过高 眉中点到发际线垂直距离超过 7cm 者 考虑术后发际线进一 步增高或不希望眉过度上提者 应慎重选择内窥镜技术 二 切口选择及手术设计 于额颞部的发际线后 3cm 处正中及左右 5cm 颞线处纵向行长 2cm 切口 骨膜下剥离额 颞部及眶颧骨 口内上龈颊沟第一磨牙行 2cm 切口 骨膜下剥离颧骨及颧弓 耳部前 后 连续切口 一般根据脂肪堆积情况 从颧突下至下颌下缘 内至鼻唇沟及口角外侧为吸脂 范围 对于颊部过度丰满者 行颊脂肪垫去除 圆钝的吸脂针直径为 2 3mm 于耳部前 后除皱的切口进入 三 麻醉方法 麻醉方法可有气管插管全身麻醉或局部麻醉 配以肿胀液 肿胀液的配方为 生理盐 水 500ml 利多卡因 300mg 5 碳酸氢钠 10ml 0 001 肾上腺素 1ml 四 手术步骤 1 颧脂肪垫悬吊 采用经颞部以及耳前切口皮瓣剥离的方法 用不吸收缝线将颧脂肪组织向上悬吊固定 于颞深筋膜 取得了良好的效果 颧脂肪垫的缝合位置位于经外眦的垂线与经过鼻翼基底 水平线的交点 用不吸收线缝合 向上悬吊于颞深筋膜 每侧缝合两针 见下图 2 SMAS 筋膜悬吊 行耳部前切口皮下剥离 松解各韧带至鼻唇沟及口角外侧 在耳部前行 SMAS 下剥离 向内至颧骨表面 剥离至颧大肌表面时应在位于口角侧的下 2 3 进行 下颌区域的 SMAS 分离应注意避免损伤咬肌前缘的面神经分支 将 SMAS 在耳垂前剪开 分别向后上的乳突 方向 向外耳前腮腺筋膜及向外上颞部进行悬吊和固定 一般用 3 0 可吸收线 切除多余 的皮肤 缝合切口 对于皮肤松弛不显著者仅行腮腺表面的有限 SMAS 剥离和悬吊 颞区高于眉尾 1 2cm 做发际切口 内窥镜直视下在 SMAS 筋膜平面分离至眼轮匝肌外 侧缘和颧大肌 颧小肌处 一般低于外眦垂线与鼻底水平线交点 向上分离至眼轮匝肌下 缘 向下分离至上颌骨 颧部脂肪垫的下方 向前分离至鼻唇沟 最后颧部脂肪垫完全游 离于 SMAS 筋膜 这时应注意分离间隙上方为眶隔 下方为上颌骨 前方为鼻唇沟 将颧部脂肪垫的顶 部沿垂直于鼻唇沟的方向上提到颧突处的筋膜位置并与咬肌缝合 也可将颧部脂肪垫上提 悬吊至颞浅筋膜和 或眶外侧壁骨膜 另外可以在外眦水平 向上向外的方向 将眼轮匝肌 固定于颞浅筋膜 提升颧脂肪垫可以使加深的鼻唇沟变浅 眶下缘变平 同时提升口角 3 颊脂肪垫的去除 颞部切口的内窥镜下颊部脂肪垫悬吊术 经颊区中上侧壁可到达颊部脂肪垫 钝性分 离颊肌后脂肪垫会向下突出 切开周围筋膜后即悬吊缝合脂肪垫 将脂肪垫固定于颞区的 颞筋膜深部 而采用切口位于第一和第二磨牙之间 Stensen 导管上方 1cm 处而显得更为方 便 切开黏膜 剥离咬肌后间隙 将脂肪垫固定于颞区的颞筋膜深部 五 术后处理 手术后常规输液 3 5 天 耳部前于术后 5 7 天拆线 发际内于术后 12 天拆线 四 讨论四 讨论 一 SMAS 的悬吊 SMAS 折叠是最安全的面部提升术 但术后美容效果有限 传统的 SMAS 提升 术术后远期效果不好 而且对改善嘴角和鼻唇沟效果不理想 扩大的 SMAS 提升术 实施多方向面部提升 有利于改善鼻唇沟和嘴角的衰老形态 国外学者根据面部老化不同重力方向 将 SMAS 分成三份 向外上颞深筋膜表面 有 利于解决鼻唇沟过深 向耳部前腮腺筋膜表面 有助于颊部皮肤软组织松弛矫正 向后上 方 乳突方向 悬吊矫正下颌区域及颈部软组织松弛 对于软组织松弛显著者本人也采用此 种方法 Barton 提出 SMAS 下分离范围以鼻唇沟深度为标准 轻度鼻唇沟 SMAS 下分离到鼻 唇沟 中度鼻唇沟 SMAS 下分离到鼻唇沟 同时经鼻将切除的 SMAS 充填于鼻唇沟 重度鼻唇沟 SMAS 下分离超过鼻唇沟 广泛 SMAS 下分离后 悬吊 固定 SMAS 上推颧部 结果鼻唇沟变浅 变平 颏脂肪重新分布到颊区 颧脂肪垫复位到颧骨隆凸 二 面部脂肪的复位和去除的优缺点 国外学者认为 广泛剥离面部的皮下及 SMAS 通过两者作为载体牵拉面中部下垂的脂 肪垫复位 以达到年轻化的目的 本人认为面部衰老不仅表现为组织的松垂 还伴有脂肪的颗粒肥大等退行性改变 将 脂肪抽吸有利于恢复到年轻时脂肪和纤维组织的比例关系 从而达到年轻的外形 对于面 部脂肪堆积及颧颊部浅层脂肪增生下垂呈现面部臃肿者进行复位 另外去除多余脂肪有利 于恢复年轻时的俊俏面容 肿胀法在整形美容外科的应用较为广泛 请问 在额颞部除皱术中大量注射肿胀 麻醉液可起到什么样的作用呢 三 肿胀液的应用 大量肿胀液注射使血管收缩 脂肪层和深层肌肉腮腺等致密组织分离 剥离更容易进 行 出血少 可减少面部神经及血管的损伤 大量肿胀液均匀麻醉 效果更加充分 减少 了患者在手术中的痛苦 四 内窥镜技术应用的优缺点 1 内窥镜应用的优点 手术切口短小 疤痕少 皮神经损伤少 手术在直视下进行 解剖层