孤立性髂动脉瘤的诊断和腔内治疗

孤立性髂动脉瘤的诊断和腔内治疗,髂动脉瘤常与腹主动脉瘤合并出现，不伴有腹主动脉瘤的孤立性髂动脉瘤(isolated iliac artery aneurysm，IIAA)临床上少见，发病率为0.1-1.9 ，破裂率为14-70，包括髂总动脉瘤、髂内动脉瘤和髂外动脉瘤。,流行病学资料与腹主动脉瘤相似。髂动脉瘤随年龄的增长发病率逐渐增加，在7080岁中最为多见。70的孤立性髂动脉瘤累及髂总动脉，20累及髂内动脉。髂动脉瘤患者中有67表现为多发动脉瘤，发现髂总动脉瘤有86合并腹主动脉瘤，65有对侧的髂总动脉瘤。,病因及症状,主动脉壁弹力蛋白的水解、弹性减退是主要的原因，如动脉硬化、血管胶原病等；生物力学的持续压力如高血压是重要的危险因素，髂动脉瘤合并高血压平均年膨胀0.32 cm，不伴高血压则为0.14 cm；其中动脉粥样硬化病变是IIAA最为常见的原因，其他如感染、外伤、动脉炎、妊娠、糖尿病、医源性损伤也是可能的病因。,髂动脉伴随发生以下改变:增厚 狭窄夹层 破裂变薄 肿胀撕破,多数患者无症状，常在系统检查时偶然发现。搏动性包块。合并压迫症状，如压迫输尿管时出现泌尿系统症状如血尿、肾盂肾炎，压迫直肠时出现下腹部胀痛不适、排便痛、便秘，压迫腰骶神经时出现下肢跛行、臀肌跛行。下肢动脉栓塞和动静脉瘘也有发生。伴随疾病：常伴有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、下肢动脉粥样硬化。时有大量吸烟史，甚至外伤或医源性损伤。,动脉瘤破裂出血是血管外科中最为凶险的病症。当发生突发性下腹，腰背部疼痛不适或伴血压下降时，则提示动脉瘤破裂或先兆破裂。破裂原因:1.瘤腔直径大2.高血压3.慢性阻塞性肺部疾病4.并发症的程度,检查,检查方法,超声：无创，简便，可作为筛查首选；CTA：精确，术前测量直径的主要依据，可显示斑块，附壁血栓，瘤颈长短、距主动脉末端的距离、血管扭曲及狭窄程度，三维成像有利于整体判断。同时有利于术后对照。MRI及、 DSA血管造影也可了解以上情况，但检查相对复杂，不作为主要检查方法。,治疗时机及方法,目前手术时机和方法存在较多争议。动脉粥样硬化是中老年人动脉组织结构的退行性病变，一旦瘤体形成，只会增大而不会缩小。随着瘤体的增大，可压迫周围组织器官或发生瘤体破裂，目前尚缺乏有效的药物来抑制动脉瘤自然增长增大的病理过程，也无确切的方法来评估多大的动脉瘤以及何时动脉瘤会发生破裂。所以动脉瘤一旦明确诊断，不论其大小，只要患者身体条件许可，为腔内治疗的适应证。,手术瘤体切除人造血管重建，同时解除压迫是早期最常选择的治疗方法，但手术创伤大，出血及副损伤风险高；,许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全以前做过腹部的手术/腹部不适病史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险,近年随着腔内治疗技术的蓬勃发展，腔内隔绝术利用带膜支架封闭瘤腔，避免了手术创伤腔内治疗已成为IIAA的首选。但以下情况仍需慎重处理：无合适的近端或远端锚定区（1.5cm）；髂、股动脉迂曲明显；髂、股动脉狭窄或钙化严重；对侧髂内动脉血供差。,腔内治疗的重点及处理,髂股动脉入路困难：1 经术前CTA或造影检查发现髂动脉入路扭曲、狭窄或钙化程度严重的，可以试行对侧入路或经上肢动脉入路顺行操作；2 用超硬导丝将髂动脉拉直；3让助手将手压在腹壁上减少髂动脉扭曲程度；4用球囊预扩张髂动脉；5用一系列的扩张器从小到大的扩张髂动脉入路。,内漏：IIAA 术后内漏发生率为6.25。主要原因：近、远端锚定区较短；髂动脉迂曲成角；髂内动脉反流；支架衔接处渗漏。,1型内漏,增加近端接口的长度和支撑力：1.用球囊反复扩张2.近端或远端置入cuff3.若没有距离，则 加用球扩式裸支架,2型内漏，须弹簧圈栓塞髂内动脉,3型内漏,术中要使两个Marker在一条线上，球囊反复扩张，保证一定的重合长度,保留髂内动脉？,尽管覆盖双侧髂内动脉较少发生严重的并发，至少要保留一侧的髂内动脉是必要的。间接影响臀部间歇性跛行、性功能障碍、结肠缺血、会阴部皮肤溃疡等并发症发生，不过随着侧支循环的建立，臀肌缺血症状可以缓解。,使用带有髂内动脉重建分支装置：操作复杂，不确定因素多，远期效果有待观察；,Chimney技术：主要针对近端锚定区分支血管保护，远端效果一般，容易发生内漏；,覆膜支架开窗技术：需个体化定制，周期长，且手术技术难度大，精确度高，缺乏长期随访资料；,三明治技术: 好处在于无需等待进行支架定制，手术过程亦相对简单，手术费用相对较低，并可获得较理想的术后随访结果。,总之，