医学影像分析与诊断的思维过程

,医学影像的分析与诊断思维过程,汕大医学院一附院放射科刘源,一、影像诊断与临床诊断过程的根本区别,临床诊断：临床表现（病史、体检等）一种、几种可能的诊断；影像资料等各种辅助检查验证或否定、排除,影像诊断：影像资料病理基础疾病可能；结合临床表现最合理的解释,Willian LeRoy Thompson 上校的X线三角探索法,准确分析X线表现，求得适当模式,为此模式仔细构建的鉴别诊断表,结合X线、条目及临床、实验室资料，寻求最近似诊断,二、影像诊断过程的基本环节1、准确分析影像表现（影像征象和基本病变）2、判断影像的适当模式（基本病变或基本病变组合）3、构建相应的疾病条目（鉴别诊断），部分病例诊断4、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断,1、准确分析影像表现（影像征象及基本病变）（1）检查技术是否符合要求 影像检查技术的应用是否恰当； 成像原理 图像质量；检查技术是否规范检查技术是否能够显示组织结构及病变,（2）正常、正常变异的影像表现 有关的成像技术 人体解剖（大体、断层、局部） 影像解剖,（3）异常影像表现的判断及其意义 影像征象病理基础，病变生物学特性,2、判断影像的适当模式 综合分析全部单个征象（主要征象与次要征象，各 征象间的关系），确定最基本的病变形态 解剖、病理的立体形态重建 （设备重建，形象思维）,孔庆德“错误的模式将导致错误的条目，那简直是一场灾难。”,Willian LeRoy Thompson 上校：“一位好的放射学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，必须对X线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有清晰的理解。”Maurice M Reeder:“X线片对于放射学专业工作者而言正如同病理学家的大体标本，是认识疾病的窗口，是病人在疾病过程中所发生变化的镜影”,影像基础：解剖学（大体、局解、断层）病理和病理生理学（病因、机制、形态、转归）,形象思维,用形象来思维，大脑通过大量的个体形象的记忆进行综合的再现。通过对形象的感知、储存、识别和慨括，形成反映事物本质的新的形象。,影像医师：从一种或多种检查方法得到的孤立的、平面的、静止的影像资料，形象思维 “组装”成整体的、立体的、运动的形象， 更真实的反映病理实质。,3、构建相应的疾病条目（鉴别诊断）面广影像疾病；（症状疾病）常见、少见，特殊（地区性）；病名,部分病例回归影像表现而初诊,形象的类比：头脑中储存的典型形象现实类似形象比较，捕捉两者的异同提炼出差别所蕴含的意义诊断与鉴别诊断,逻辑思维直观感性资料（影像资料）概念，概念的联系判断判断的联系推理结果,一般推理：各个征象的组合直接用某一病解释； 先心，骨髓炎,二分法推理：有或无某一征象，排除某一类疾病； 椎体压缩变扁椎间隙,剩余法:众多可能的疾病中，一一排除，不能排除的即为可能诊断,经验思维与直觉和“意会”,大量、反复的接触病例影像简单、直接的经验诊断意见；,大量的阅片、重复的思考，形成潜在的放射连接模式按熟知的思维模式诊断；或分析,直觉：在瞬间爆发出的巨大智慧能量 丰富的感性经验和已有知识 对同类事物长期的深思熟虑,意会：,？,4、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断条目中每个疾病的发病率，病理和病理生理；病人的年龄、性别、临床表现、 实验室、治疗情况等；纵向知识,5、拟似诊断疾病回归影像学表现 解析征象一元论 多种疾病,多阅读特别是条目，特殊征象，特殊临床多看片特别是正常征象多思考特别是有病理结果的病例,培养良好的诊断思维习惯,Maurice M Reeder:“理想的放射学专业工作者必须能把敏锐的观察力与探测的直觉和潇洒桥牌手的概率知识结合起来。这些素质和对于细节的注意力能使他或她有别于那些只看片的医师。”,Willian LeRoy Thompson 上校的X线三角探索法,准确分析X线表现，求得适当模式,为此模式仔细构建的鉴别诊断表,结合X线、条目及临床、实验室资料，寻求最近似诊断,三、阅片程序 看片可能诊断看单，明确； 再看片、纠正诊断； 看单有无临床拟诊病表现,四、影像意见（印象）的几种形式一、肯定性诊断一个疾病诊断 见于“一病一征”，即影像学检查与临床所考虑的疾病表现一致，且其影像表现是该病相对特异的征象。,二、多选性诊断多个疾病排队 见于“异病同征”，即二种或二种以上的疾病，影像表现相似，但可根据患者的临 床资料及有关检查而选出一个诊断（有时按可能性的大小依次排列）。,三、不定性诊断只报基本病变或征象、影像 影像学表现，但凭此征象有能作出疾病的诊断，而且临床上也缺乏诊断倾向。可能是正常、异常、炎症与肿瘤、良性与恶性。,四、排除性诊断 临床诊断模糊，或慎重起见，需要影像学检查删除某些疾患。,五、假阴性诊断 由于病变处于不为某种影像检查所发现的早期阶段或由于该检查方法的局限性，影像学上无阳性发现。此类情况常需追踪复查或作其它检查。,基本诊断意见的必要补充 特别是与治疗方案、手术有关的侵犯范围、部位、并发症,必要的建议 目的：明确诊断 明确范围、并发症 内容：其他影像手段 实验室检查 临床表现及治疗过程,稻子与稗子,影像征象,影像征象在影像学诊断中非常重要，特别是一些典型征象往往能起到关键的诊断作用。别人悟通体会的事理永远不可能变成自己的，除非你能从中自己悟通才能纳为己用。所谓病变大难定位，病变小难定性。于典型中找不