20-施毅-耐药菌感染与定植的鉴别

耐药菌感染与定植的鉴别耐药菌感染与定植的鉴别 2015 4 11 施施 毅毅 南京军区南京总医院呼吸科南京军区南京总医院呼吸科 定植 从临床标本中分离出致病菌 但患者 没有感染的相应临床表现 感染 从临床标本中分离出致病菌 患者同 时有感染的相应临床表现 定义定义 3 内容提要内容提要 鉴别耐药菌定植与感染的临床意义鉴别耐药菌定植与感染的临床意义 如何区分定植与感染如何区分定植与感染 定植与感染区分的未来发展定植与感染区分的未来发展 将定植判断为感染 会导致临床过度治疗 增加不良反应的发生率 诱导耐药性的产生 将感染判断为定植 会延误临床治疗 增加 患者的病死率 区分定植与感染的意义区分定植与感染的意义 区分定植与污染 感染的现状 困难较大 尤其是那些开 放系统标本分离出的病原菌 消化道和腹腔 胃肠道为细菌的定植部 位 由穿孔或胰腺炎合 并的腹腔感染往往难以 区分定植和感染 泌尿系统 前尿道为许多致病菌 的定植部位 获取合 格的深部组织标本要 求较高 呼吸系统 口咽部 鼻咽部为正常 菌群的定植部位 痰培 养出现病原菌 不能确 诊是否为感染 痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测 尿液检测 腹水检测 粪便检测 6 内容提要内容提要 区分细菌定植与感染的临床意义区分细菌定植与感染的临床意义 如何区分定植与感染如何区分定植与感染 定植与感染区分的未来发展定植与感染区分的未来发展 下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染 上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律 任何获得下呼吸道标本的努 力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染 咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法 但这却是困扰临 床医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染 朱迎钢 瞿介明 中国呼吸与危重监护杂志 2011 10 5 421 423 污染 目前呼吸系统感染的最大困惑是目前呼吸系统感染的最大困惑是 诊断问题诊断问题 由于致病菌在呼 吸道的定植极为 常见 目前临床 上对肺部感染的 最大困惑是诊断 问题 痰或者经气管吸 引标本 TTA 分离到的致病菌 应该如何区别是 定植菌还是感染 菌 区别定植与感染对于 抗生素的合理使用非 常重要 否则极易导 致治疗不足或治疗过 度 但这恰恰是呼吸 道感染临床迄今没有 解决的难题 鉴别手段 临床区分细菌定植和感染的策略 传统方法 常规涂片及培养 痰是最方便和无创性病原 学诊断标本 白细胞浸润吞噬病菌是感 染过程中必然会发生的免 疫病理现象 可作为判断 细菌为感染病原菌的直接 证据 非培养快速诊断技术 定量测定C反应蛋白 CRP 当临床疑诊感染 细菌培 养阳性 同时测得CRP升 高 则可帮助诊断所培养 出的细菌为致病菌 若CPR不升高 应考虑为 定植菌或污染菌 朱迎钢 瞿介明 中国呼吸与危重监护杂志 2011 10 5 421 423 如何区分定植与感染 如何区分定植与感染 标本采集 痰标本最重要的是严格掌握正确的留取方法 并通过镜检确认是否真正为来 自下呼吸道的标本 据此进行培养才有价值 TTA PBS和BALF标本要比痰标本更可靠更有价值 应尽可能采用 当呼吸道标本PA培养阳性时 应结合临床情况进行仔细分析 参考PA感染的危险因素 如果患者一般情况良好 没有 危险因素 细菌培养阳性多考 虑污染或定植 没有临床意义 但如果患者存在高危因素 应 高度警惕感染的可能 再充分 参考其他临床指标综合判断 参考患者的临床表现 如果患者没有感染的临床症状 细 菌培养阳性多考虑定植 可以观察 暂不做抗感染处理 更多地采取感 染控制措施 如果患者有相应的感染征象 如发 热 咯脓性痰 痰液粘稠 伴有气 短等呼吸道症状 应考虑感染的可 能 再结合痰涂片镜检和定量 半 定量培养结果 进行综合分析 临床另一困难之处是在那些具有细菌感 染危险因素的患者 呼吸道分泌物同时 培养出多种病原体时责任菌的判断 需 要谨慎确定 如果非发酵菌与抗生 素敏感菌同时培养阳 性如大肠埃希菌 肠 杆菌属细菌等 则非 发酵菌为定植菌的可 能性大 如果如果非发酵菌非发酵菌与耐药菌同时培与耐药菌同时培 养阳性如养阳性如MRSA等 则需要分析等 则需要分析 各自定量和半定量培养结果 如各自定量和半定量培养结果 如 果细菌为低浓度培养阳性则考虑果细菌为低浓度培养阳性则考虑 为为定植菌定植菌的可能性大 再结合涂的可能性大 再结合涂 片结果 则更容易确认主次片结果 则更容易确认主次 痰标本镜检与培养结果阳性的可能痰标本镜检与培养结果阳性的可能 痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况 标本不合格 即污染 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染 定植 细菌广泛定植于口咽部 鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性 多为定植菌 感染 一些临床医师认为 痰培养细菌阳性 一定是感染菌的观念 是不全面的 临床上 这种情况往往易被忽略且不易避免 镜检直接观察有无细菌与巨噬细胞吞噬现象 可以为定植或感染提供一些线索 多次送检的意义 怎么样才算是一份合格的痰标本 怎么样才算是一份合格的痰标本 咳痰标本的采集方法 医师或护士直视下采集标本 如有必要 可用吸痰器采集 病人先用无菌生理盐水漱口 去除表面的菌群 教育病人深咳 收集从下呼吸道咳出的痰液 时间要求 清晨的痰含菌量最多 是最佳采集时间 在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后1 2h内必须立即进行实验室处理 如果无痰可用3 5 NaCl 5ml雾吸约5min导痰 也可用物理疗法 体位引流 鼻导管抽吸等法取痰 不建议24h内多次采集 除非痰液外观性状出现改变 一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细 胞 合格的合格的BALF含非病原性菌很少含非病原性菌很少 BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染 采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染 标本不合格 即污染 临床上 严格无菌操作可很大程度上避免这种污染 感染 BALF能获取肺泡表面衬液 一份合格的BALF含非病原性菌很少 BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位 常见的两种情况 肺部感染 临床主要症状及危害主要由某种细菌感染引起 混合感染 检出多种致病菌 有多重细菌引起的混合感染 支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者 经抗生素治疗未获改善的患者 机械通气肺部感染的患者 疑似肺部真菌或支气管结核患者 怎么样才算是一份合格的怎么样才算是一份合格的BALF标本 标本 支气管肺泡灌洗术 bronchoalceolar lavage BAL 按照标准严格操作 回收液量 至少应回收30 40 以上 BALF方能进行分析 第一份回收的标本往往混支气管内成分 为防止其干扰 也可将第一份标本与其它标 本分开检查 术后回收灌洗液处理 首先用单层纱布过滤以除去粘液 将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定 沉淀物供细胞检查 微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作 合适的BALF应要求 达到规定的回收比例 回收率 40 活细胞95 以上 不混有血液 红细胞数小于10 不应混有多量的上皮细胞 一般小于3 BAL临床应用的局限临床应用的局限 BAL的禁忌证如下 严重的心 肺功能损害者 新近发生急性心肌梗死 患者 新近发生大咳血者 活动性肺结核未经治疗者等 操作复杂 要严格遵循无菌操作原则 在急性感染期甚至有可能导致感染播散 尿液检测细菌阳性与菌尿症尿液检测细菌阳性与菌尿症 尿培养细菌阳性 检验学 污染 定植 尿路感染 菌血症早期症候 菌尿症 临床 有无尿管 有无感染征象 是否高危患者 有无泌尿系粘膜功能破坏 关键问题 持续培养是否阳性 其它部位培养是否阳性 关键问题 是不是需要预防治疗 哪些患者需要治疗 怎么样才算是一份合格的尿液标本 怎么样才算是一份合格的尿液标本 清洁中段尿 尽量取晨起第一次尿液 弃去开始流出的尿液 以冲刷尿道口的细菌 取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 导尿管尿液 集尿袋内的尿液不能用作培养 导尿管末端的尿液也不能用于培养 因为很难避免没有尿道菌群污染 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集 不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液 尿培养标本送检 多次收集或24小时尿不能用作培养 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖 因此若30min内不能及时培养尿液则必须 冷藏 但也要尽可能及时送检 不宜超过8h 一部分患者可能是导管相关性尿路感染一部分患者可能是导管相关性尿路感染 7 0 10 0 12 5 7 8 4 7 10 4 6 3 8 7 0 10 20 Christine Geffers et al Dtsch Arztebl Int 2011 108 6 87 93 流行病学数据来自于 KISS 德国院内感染监测系统 586个ICUs中导管相关性尿路感染 白念珠菌继大肠杆菌 肠球菌和绿脓杆菌排第四位 白念珠菌ICUs导管相关性尿路感染率为8 7 内科ICU最高12 5 导管相关性尿路感染 有基础疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿症有基础疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿症 1991 1993年 美国一项多中心 前瞻性研究 861例患者中89 1 有潜在基础疾 病 白念珠菌是最常见的分离菌 39 0 37 7 22 2 17 0 6 9 4 3 3 5 10 9 52 3 0 20 40 60 神经源性膀胱12 2 前列腺病 结石或其它部位阻塞11 6 肾衰竭7 5 复发感染3 7 内在的肾脏疾病2 7 Kauffman CA et al Clin Infect Dis 2000 Jan 30 1 14 8 患者比例 腹水镜检与培养结果阳性的可能腹水镜检与培养结果阳性的可能 采集标本可能会受到空气 医务人员的手等因素污染 标本不合格 即污染 标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染 定植 细菌广泛定植于胃肠道 在穿孔或胰腺炎患者 即使 引流液检测到细菌 也可能是胃肠道内的定植菌漏出 感染 可以表现为某种细菌感染 或是多种细菌混合感染存在 镜检直接观察细菌 可以为定植或感染提供一些线索 评估临床症状 重视危险因素 及时行抗感染治疗 复杂性腹腔感染 给予抗生素之前同时送血和腹水检测 腹水标本采集和送检的注意事项腹水标本采集和送检的注意事项 采集要求 严格无菌操作 在应用抗生素之前采集 诊断性穿刺 可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行采 集 立即注入试管内 一般需三管 且顺序不宜颠倒 第一管做镜检 第二管做生化检查 第三管做培养 送检要求 采集后应立即送检 同时需注意抗凝 23 内容提要内容提要 区分细菌定植与感染的临床意义区分细菌定植与感染的临床意义 如何区分定植与感染如何区分定植与感染 定植与感染区分的未来发展定植与感染区分的未来发展 诊断现状与未来诊断现状与未来 微生物学诊断方法仍旧是基石 免疫学方法 核酸检测 基因组学 电喷雾飞行时间质谱 ESI TOF MS 蛋白组学 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱MALDI TOF MS 代谢组学 糖组学 脂类组学 WGS A Van Bellkum France MALDIMALDI TOFTOF MSMS Matrix assisted laser desorption ionization time of flight massspectrometry 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 引领分子诊断新时代 对核酸或蛋白质 多肽等生物大分子进行微 量分析 且具有高灵敏度和高质量检测范围 目前不但应用于肿瘤 风湿性关节炎 阿尔茨海默病等的诊断 还可用于微生物鉴定 为 微生物的鉴定带来了革命性的变化 MALDI TOF MS是简便快速 高通量 低成本 并且准确性较高的 鉴定技术 有可能取代现有的对于真菌和细菌鉴定方法 T Boekhout Italy MALDIMALDI TOFTOF MSMS 目前MALDI TOF MS对于细菌的鉴定主要是两种方式 分别为全菌 分析法 ICM 和蛋白提取法 PEM 众多研究显示 MALDI TOF MS能准确鉴定大部分革兰阳性菌和革 兰阴性菌 包括肠杆菌科细菌 不发酵糖革兰阴性杆菌 葡萄球菌 以及溶血链球菌等 在酵母样真菌鉴定方面 MALDI TOF MS鉴定效果也很好 大大快 于常规鉴定方法 并且通过特殊的标本处理流程 也可用于丝状真 菌鉴定 另外 MALDI TOF MS已经能够成功地用于部分微生物亚 种水平的鉴定和耐药机制的检测 张丽 徐英春