新生儿科入院记录(表格式模板).doc

.姓 名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 出 生 地： 省 市 县 镇 出生日期： 年 月 日 户口地址： 省 市 县 镇 村/街 号 现 住 址： 省 市 县 镇 村/街 号父亲姓名： 联系电话 住址 省 市 县 镇 村/街 号母亲姓名： 联系电话 住址 省 市 县 镇 村/街 号入院时间： 年 月 日 时 记录时间： 年 月 日 时病历陈述者： 与患儿关系： 病史可靠程度： 一、病 史主 诉：现病史：分娩情况：(打或填写）胎 次：孕 产 孕 周；预产期 年 月 日，分娩期 年 月 日 时 分。分娩方式：顺产 吸引产 低/中位钳产 臀位产 剖宫产 其他：_；胎 心 音：正常 120次/分 160次/分 胎心不规则；胎膜早破_小时 宫内窘迫_小时；脐 带：正常 绕颈_周 打结 水肿 糜烂 脱垂 其他：_；羊 水：正常 过多 过少 血性 浑浊(_度）；其他：_；胎 盆：前置 早剥(面积_） 卒中 异常梗塞 钙化 其他：_；母亲用药：(产前4小时内镇静剂或麻醉剂）：药名及剂量_；Apgar评分：生后1分钟_分，生后5分钟_分，生后10分钟_分，生后_分钟_分；口腔吸出物：无 羊水 血性 胎粪 其他：_；新生儿抢救：心肺复苏术：无 有(鼻导管吸氧 面罩正压通气 气管托管正压通气 ； 抢救用药物及剂量：_）；出 生 时：体重_克 身长_厘米 双胎：(孖大 孖小 、单卵 双卵 ），多胎_；新生儿筛查：G-6-PD_，PK_，甲状腺功能低下_，地中海贫血_，听力_。其 他：_。家族史：(打或填写）母亲病史：妊娠高血压(_/_mmHg） 先兆子痫 子痫 惊厥 蛋白尿 糖尿病 。心脏病史：无 有(病名_时间_年)，高血压：无 有(血压(_/_mmHg，时间_年)；血液病史：贫血：无 有(病名 _ 时间_)，程度：（轻度 中度 重度 ），其他血液病：无 有(病名_时间_年)，肺部疾病：无 有(病名_时间_年)，肝病史：无 有(病名_时间_年)，甲状腺疾病：无 有(病名_时间_年)，肾病史：无 有(病名_时间_年)。传染性疾病：无 有(病名_时间_年)，遗传病史：无 有(病名_时间_年)；癫痫病史：无 有(病名_时间_年)，精神病史：无 有(病名_时间_年)。妊娠早期 中期 晚期 （细菌/病毒）感染_；孕期用药情况：无 有(药名_剂量及时间_)。接触毒物/放射性物质(种类及时间_）。上胎溶血史：无 有(ABO Rh )；母亲血型_父亲血型_。习惯性流产：无 有(_次）；死胎/畸胎史：无 有(_次）；剖腹史：有 无(_次）。食物、药物过敏史：无 有(食物、药物名称_）。其他不良嗜好：酗酒 吸烟 吸毒 (时间_年_月）。父亲情况：近亲结婚(是 否 ）；心脏病史：无 有(病名_时间_年)，高血压：无 有(血压(_/_mmHg，时间_年)；血液病史：贫血：无 有(病名 _ 时间_)， 程度：（轻度 中度 重度 ），其他血液病：无 有(病名_时间_年)，肺部疾病：无 有(病名_时间_年)，肝病史：无 有(病名_时间_年)，甲状腺疾病：无 有(病名_时间_年)，肾病史：无 有(病名_时间_年)。传染性疾病：无 有(病名_时间_年)，遗传病史：无 有(病名_时间_年)；癫痫病史：无 有(病名_时间_年)，精神病史：无 有(病名_时间_年)。食物、药物过敏史：无 有(食物、药物名称_）。其他不良嗜好：酗酒 吸烟 吸毒 (时间_年_月）。同胞情况：_。家庭其他成员传染病或遗传病史：无 有_。二、体格检查生命指征： 体温： 呼吸： 次/分 脉搏： 次/分 血压： mmHg， 体重： 克 身高： 厘米 头围： 厘米 胸围： 厘米。一般情况：(打或填写）反应：正常 激惹 低下 全无；神志：正常 嗜睡 浅昏迷 深昏迷；外貌：早产儿貌 老人貌 。哭声：响亮 尖叫 低弱 无 ；其他特殊哭声_。皮肤黏膜：(打或填写）色泽：正常 发绀 苍白 紫红（部位_）；黄疸（轻 中 重 累及部位_），皮肤花斑纹无 有 ；皮疹：无 有（部位、性质_）；脓疱：无 有（部位_）；湿疹：无 有（部位_）；出血点：无 有（部位_）；瘀斑：无 有（部位、性质_）；脱皮：无 有（部位、性质_）；其他（_）；肢体温度：发热 温暖 冰冷 ；弹性：良好 中等 松弛；水肿：无 有（部位_，轻 中 重 ）；皮肤硬肿：无 有（部位_、_度、面积_）。淋巴结：(打或填写）浅表淋巴结：未能触及 增大（部位、大小、质地、粘连_）。头颅及五官：(打或填写）头颅形态：正常( ) 畸形：无( ) 有( ) 压痛( ) 包块( )。产瘤：无( ) 有（部位_，大小_厘米）；血肿：无( ) 有（部位_，大小_厘米）。骨缝：重叠( ) 裂开( ) ；前囟：大小_厘米，平坦 凹陷 隆起 。颅骨凹陷：无( ) 有( )。颅骨骨折：无( ) 有(部位 )。毛发：分布、色泽正常( ) 稀疏（ ） 浓密( )。眼部眼窝：正常( ) 凹陷( )。眼睑：下垂( ) 无 ( ) 眼睑水肿：有( ) 无( )。眼泪：较多( ) 少 ( ) 无( )。眼球：正常( ) 突出( ) 眼球运动：正常( ) 震颤( ) 斜视( ) 斗鸡眼( )。结膜：正常( ) 充血( ) 苍白( ) 滤泡( )。巩膜：正常( ) 黄染。角膜：正常( ) 混浊( ) 斑痕( ) 溃疡( ) 软化( ) 穿孔( )。瞳孔：直径大小：双侧等大等园(直径 mm) 不等大(左 mm、右 mm)。对光反射：灵敏( ) 迟钝( ) 消失( )。耳部：外形正常( ) 畸形( )。外耳道分泌物无( ) 有 ( 性)。乳突压痛无( ) 有( )。鼻部：外形正常( ) 畸形( )。鼻翼正常( ) 扇动( )。分泌物：无( ) 粘性( ) 血性( ) 脓性( ) 副鼻窦压痛:无( ) 有(左 右 )。口腔：口 唇：红润( ) 发绀( ) 干燥( ) 苍白( ) 皲裂( )；唇裂(无 有 )。颊粘膜：正常( ) 溃疡( ) 鹅口疮(无 有 )。舌：系带_，舌苔_。上 腭：正常( ) 高腭弓( ) 腭裂(无 有 )。面部：正常( ) 异常（_）。马牙(无 有 )；短小下颌(无 有 )。其他： 。颈部：正常( ) 强直(有 无 )；胸锁乳突肌血肿:无( ) 有(左 右 )。斜颈:无( ) 有（左 右 ）。气管：居中( ) 偏移(左 右 )。胸部：(打或填写）胸廓：正常( ) 异常（鸡胸 漏斗胸 ）。锁骨骨折：无( ) 有（左 右 ）；肋间隙：正常( ) 增宽( )。乳房：正常( ) 异常( )。三凹征：有( ) 无( )。肺部：视诊：呼吸运动：(平稳 ，对称 ，规整 ，表浅 ，急促 ，困难 ，点头呼吸 ）。呼吸暂停(无 有 )；潮式呼吸(无 有 )；呻吟呼吸：(无 有 )；触诊：触觉语颤：对称( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )；皮下捻发感：有( ) 无( )。叩诊：清音( ) 过清音( ) 浊音( ) 实音( ) 鼓音( )。听诊：呼吸音：正常( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )、稍增粗( )、粗糙( )；啰音：无( )、有( )；胸膜摩擦音：无( )、有( )。心脏：视诊：心前区隆起：无( )、有( )。心尖搏动：位置 ，范围 厘米。触诊：心尖搏动抬举感：无( )、有( ) 震颤：无( )、有( )。叩诊：心浊音界：胸骨左缘第 肋间 。听诊：心率 次/分，节律(整齐 ，不齐 奔马律 ），心音(正常 增强 亢进 低钝 遥远 微弱 分裂 )，杂音：未闻及( )；可闻及(位置：胸骨左缘第 肋间、收缩 舒张期 ，分级: 级，杂音性质 ，传导 )。心包摩擦音:无( )、有( )。8、腹部：（）视诊：平坦( )、膨隆( )、凹陷( )；胃肠蠕动波：无( )、有( )；腹壁静脉(正常 显露 怒张 ）。脐：正常( ) 潮红( ) 脐带(已脱 未脱 ），脐息肉：无( )、有( )；出血：无( )、有( )；分泌物无( )、有( )（ 性）；脐疝无( )、有( )。触诊：腹壁（柔软 紧张 ，板状腹 ）。包块：(无 ）、有(位置、大小、质地 )；压痛（有 无 ）、反跳痛（有 无 ）。叩诊：正常（ ）、鼓音（ ）、移动性浊音(阴性 、阳性 ），振水音(阴性 、阳性 ）。听诊：肠鸣音正常， 次/分。肝脏：肋下未触及 、肋下可触及约 厘米、质地 。脾脏：肋下未触及 、肋下可触及约 厘米、质地 。膀胱：（未触及 可触及 ）。腹股沟疝：无（ ） 有（左 、右 ） 直疝（ ）、斜疝（ ）。肛门外生殖器：(打或填写）肛门：正常（ ） 闭锁（ ）。肛周皮肤红肿( )、肛裂（ ）。 会阴部皮肤：正常（ ）、潮红（ ）；湿疹：（无 、有 ）。其他：_。生殖器： 男：阴茎：正常( ) 畸形（_）。睾丸：已下降( )、未下降(左 右 )；阴囊：正常( )、水肿( )、积液（有 无 ）、透光试验（阴性 阳性 )。色素沉着（有 无 ）；其他：_。女：外阴部：正常( )、水肿( )；阴道分泌物：无( ) 有_：大阴唇盖小阴唇：未盖( )已盖( )。其他：_。10、脊柱、四肢：（）脊柱：正常（ ）。畸形：侧弯（左 右 ）、前凸（ ）、后凸（ ）。四肢： 形状：正常（ ）。畸形（ ）。四肢关节活动（自如 、受限 、强直 震颤 ）。 肌肉萎缩(有 、无 ）。肢端发绀(有 、无 ）。四肢水肿(有 、无 ）。肌张力：正常（ ）、增高（ ）、减弱（ ）。肌力： 级。其他：_。神经系统：(打或填写） 拥抱反射：正常( )、未引出( )；吸吮反射正常( )、未引出( )；觅食反射正常( )、未引出( )；握持反射正常( )、未引出( )。胎龄评估：（出生七天内者评分）：新生儿胎龄评估表（胎龄周数=总分+27= 周）体征评分0分1分2分3分4分足底纹理无红痕不明显