新重性精神疾病社区管理1

重性精神疾病管理聊城市第四人民医院 乔伊娜,2015年11月17日,1、工作内容及职责,县级精防机构县级疾病预防控制机构基层医疗机构 1.社区卫生服务中心和社区卫生服务站 2.乡镇卫生院和村卫生室,1.1县级精防机构职责,协助县级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗的实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。组织诊断或者复核诊断基层医疗机构筛查上报的疑似患者。登记录入精神卫生医疗机构提供的重性精神疾病患者出院信息将患者纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象，通知患者居住地社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展工作。,1.1县级精防机构职责,指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院制定乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表。承担社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训，开展培训效果评估。承担县级卫生行政部门交办的任务。,1.2县级疾病预防控制机构职责,承担同级卫生行政部门委托的工作参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动参与本级重性精神疾病管理治疗信息系统平台的建立与维护,1.3基层医疗机构主要职责,社区卫生服务中心主要职责社区卫生服务站主要职责乡镇卫生院主要职责村卫生室主要职责,1.3.1 社区卫生服务中心主要职责,承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。,1.3.2社区卫生服务站主要职责,协助社区卫生服务中心开展相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施。,1.3.3乡镇卫生院主要职责,协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。,1.3.4 村卫生室主要职责,协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。,2、中华人民共和国精神卫生法,自2013年5月1日起实施，共七章八十五条立法目的：发展精神卫生事业规范精神卫生服务维护精神障碍患者的合法权益,依法促进社会公共安定,第五条 全社会应当尊重、理解、关爱精神障碍患者。 任何组织或者个人不得歧视、侮辱、虐待精神障碍患者，不得非法限制精神障碍患者的人身自由。 新闻报道和文学艺术作品等不得含有歧视、侮辱精神障碍患者的内容。,2.1精神卫生法总则,第九条 精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益。禁止对精神障碍患者实施家庭暴力，禁止遗弃精神障碍患者。,2.1精神卫生法总则,2.2.1精神卫生法细则 监护人的特殊职责,监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务。其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务。国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担。,2.2.2精神卫生法细则 监护人的特殊职责,第49条 精神障碍患者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。村民委员会、居民委员会、患者所在单位等应当依患者或者其监护人的请求，对监护人看护患者提供必要的帮助。,2.2.3精神卫生法细则 疑似患者自愿/非自愿就诊程序,第28条第二款 疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。,2.2.4精神卫生法细则 合法使用药物 禁止强迫劳动,第41条 对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。 医疗机构不得强迫精神障碍患者从事生产劳动。,2.3精神障碍的三级预防机制,一级预防 病因预防，通过消除或减少致病因素防止精神障碍发生。最积极、最主动预防措施。包括： 加强相关知识的普及和宣传，自我保健； 加强遗传咨询，减少精神障碍发生率； 对高危人群采取特殊心理干预； 定期进行精神障碍的流行病学调查，研究发生率、发生规律、影响因素等。,2.3精神障碍的三级预防机制,二级预防重点是早发现、早诊断、早治疗，争取良好预后，防止复发。包括：提高社会公众的早期识别能力，早发现；指导患者及家属及时就诊，争取良好预后；在综合医院内设立精神科和心理治疗科，做好会诊、联络和咨询。,2.3精神障碍的三级预防机制,三级预防重点是做好精神障碍患者的康复训练，最大限度地促进患者社会功能的恢复，减少功能残疾，延缓精神衰退进程，提高生活质量。,3、重性精神疾病,重性精神疾病（psychosis）：重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。严重精神疾病：重性精神疾病加上有肇事肇祸倾向。,六种重性精神疾病:精神分裂症 分裂情感性精神障碍 偏执性精神障碍双相情感障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍,重性精神疾病分类,起病于青壮年(40岁以后发病较少）思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。简单说就是一件伤心的事可以笑着说出来。受幻觉支配严重。诊断标准: 1、症状持续至少1个月。 2、符合症状学诊断标准: (1)联想障碍(2)被害妄想 (3)幻觉(4)情感障碍(5)行为障碍(6)被动体验(7)意志减退 3、严重程序标准:自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损(区别外在客观世界与内心主观世界 ,以便精确地判断自我与环境之间的关系 ,主要是幻觉意识障碍），或无法进行有效交谈。,3.1精神分裂症,抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。发病年龄高峰期15-19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作 。诊断要点: 1、必须符合躁狂或轻噪狂发作，混合性发作及抑郁发作的症状标准 (一)噪狂发作:(1)情绪高涨和(或)易激惹(2)思维奔逸(3)意志增强(4)其它:常有睡眠需要减少，食欲、性欲增强等。 (二)抑郁发作: (1)持久的心境低落为主，表现思维缓慢，言语和动作减少。(2)生物学特征性症状(食欲降低，体重下降，以及心境低落呈晨重夕轻的节律变化)。 (3)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。 2、严重程序特点:躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使病人感到痛苦，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程序很轻。 3、病程特点:躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以上，抑郁发作或混合性发作至少持续存在2周以上。,3.2双相情感障碍：,3.3偏执性精神病,以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出。多发于中年患者。 1、以系统妄想为主要临床症状。初期缓慢发病不易被发觉，其妄想内容不荒廖 离奇，不怪异，不泛化，较为固定和系统，带有较为严密的逻辑推理和解释，与现实生活有一定联系，常见的妄想有被害、嫉妒、夸大、疑病和钟情等。 2、一般很少或不伴幻觉。 3、除了妄想内容相关的异常情感和意向行为外，患者其他的个人行为基本没有损害，人格保持相对完整。 4、病程及严重程序要求:持续性病程，至少达3个月，社会功能严重受损和自知力丧失。,分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出。 只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂症症状和情感性症状同时出现或只相差几天。 1、有典型的抑郁或躁狂症状，同时具有精神分裂症症状，且两种症状同时存在，同样突出。 2、病程间歇性发作，症状缓解后间歇期无明显功能缺陷。 3、起病较急，发病可存在应激诱因。 4、病前性格无明显缺陷，部分病人有精神分裂症或心境障碍家病史。,3.4分裂情感障碍,1、癫痫史或癫痫发作的证据，癫痫发作前、发作时、发作后或发作间歇期表现出的精神活动异常，有的患者甚至表现为持续性精神障碍 。 2、呈发作性精神障碍，一般历时短暂，有不同程序意识障碍，事后不能完全回忆。3、持续性精神障碍，如智能障碍（记忆、认知(概括、计算、判断等)、语言、视空间功能和人格等至少3项受损和人格障碍等。,3.5癫痫所致精神障碍,1、智力比正常人同龄人显著低下，标准智力测评的智商70。 2、社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下。3、起源于18岁以前。 4、部分病人有某些特殊的体态、面容、躯体疾病以及神经系统体征。,3.6精神发育迟滞伴发精神障碍,3.7有关概念,疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者常住重性精神疾病患者：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院，综合医院），并且连续居住时间半年以上的患者。,4、重性精神疾病患者管理,重性精神疾病患者随访登记表的规范填写危险性评估重性精神疾病患者基础管理重性精神疾病患者个案管理,4.1重性精神疾病患者随访服务记录表,要求：规范填写,4.2危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,4.3患者基础管理4.4患者个案管理,4.3.1患者基础管理 干预分类,检查、评估、观察、询问、检查 精神症状 病情稳定者 自知力 工作和社会功能 病情基本稳定者 药物不良反应 躯体疾病情况 病情不稳定者,4.3.2病情稳定者,危险性评估为0级且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般货良好状态，无严重不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常患者要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构能继续执行上级医院制定的治疗方案 每三个月随访一次,4.3.3病情基本稳定者,危险性评估为1-2级或精神症状、自制力、社会功能状况至少有一方面较差的患者要求： 首先判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化 在规定剂量范围内调整药物剂量和查找原因对症治疗 必要时与患者原主管医生联系，或在精神执业医生指导下治疗，经初步治疗后观察2周 若病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3月时随访 若初步治疗无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,4.3.4病情不稳定患者,危险性评估3-5级或精神症状明显、自制力缺乏，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者要求： 基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地卫生公安部门，协助送院治疗 110 对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访。,4.3患者基础管理4.4患者个案管理,4.4个案管理的分级管理,一级管理二级管理三级管理 同时符合不同级别情况的，按高级别标准管理（一级高于二级，二级高于三级）,4.4.1分级管理：“一级”,管理对象（符合下列情况之一）病情不稳定患者近6个月内有危险性评估23级的情况，包括自杀行为或明显自杀企图曾经危险性评估45级，包括肇事肇祸的患者，且目前病情稳定不满2年管理要求以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区/居委会/村委会、派出所等,4.4.2分级管理：“二级”,管理对象（符合下列情况之一）病情基本稳定不满1年的患者病情基本稳定1年以上但不能按医嘱维持治疗者近6个月内有危险性评估1级的情况管理要求从医疗计划开始逐步增加生活职业能力康复计划执行“病情基本稳定患者” 的随访时间要求,4.4.3分级管理：“三级”,管理对象（符合下列情况之一）病情稳定不满6个月的患者病情基本稳定1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同时危险性评估为0级管理要求执行医疗计划制订针对性生活职业能力康复计划执行“病情稳定患者” 的随访时间要求,5、应急事件,危害公共安全或他人安全的行为 危险性评估在3级以上 已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失自伤或者自杀行为 有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为已经出现自伤或者自杀行为。对自身造成人身伤害有扩大性自杀言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害急性或严重的药物不良反应 急性药物中毒（自杀或误服） 长期服药过程中出现需及时处理的严重药物不良反应,5.1应急事件 处置原则,合理：应急医疗处置要准确，方法要恰当，严格遵守相关的法律法规及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施以及实施应急医疗处置的,5.2应急事件 处置方式,现场临时处置 适用于疾病诊断明确、问题清楚、处理措施不复杂的情况。精神科门诊留观 适用于不能立即确诊，需进一步检查或观察。