肺癌治疗进展2016

肺癌的治疗进展,2016-3-29,肺癌的病因,吸烟（80%-90%肺癌与吸烟有关，约95%的SCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险）大气污染室内微小环境的污染职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病遗传因素,分类,一、解剖学分类中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞癌和小细 胞癌多见.周围型肺癌 ：发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌多见.二、病理学分类:小细胞肺癌: (15-20%)非小细胞肺癌: (80-85%)鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,肺癌各病理类型特点,中央型癌,周围型癌,细支气管肺泡癌（腺癌亚型）,40,30,25,15,40,35,35,15,15,咳嗽,呼吸困难,胸痛,咯血,体重减轻,全身虚弱,缺乏食欲,发热,贫血,发生频率(%),NSCLC诊断时的体征和症状,咳嗽,临床表现,上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 霍纳综合征的基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。,淋巴结转移,血行转移,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,脑 (10-50%)引流淋巴结心包肺胸膜肝脏 (35%)肾上腺 (10-35%)皮肤骨骼 (30-40%),局部和远处扩散,Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845.,肺癌的诊断,病理学,痰细胞学：中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达次以上）支气管镜下活检CT引导下经皮穿刺活检B超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检,肺癌的气管镜所见,CT引导下经皮穿刺活检,癌标志物的检测,鳞癌：鳞癌抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l）腺癌：癌胚抗原(CEA) ，糖类抗原125（CA125）小细胞肺癌：神经特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(ProGRP),Tx,T1,T2,T3,T4,N,Nx 淋巴结转移情况无法判断N0 无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。,M,TNM分期,0期：Tis（原位癌）N0M0 I期：T1-2aN0M0 II期：T2bN0M0 T1-2N1M0 T3N0M0 IIIA期：T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-1M0 IIIB期：T4N2M0 任何TN3M0IV期：任何T任何NM1,SCLC分期,局限期：肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移。 5年生存率10%， mOS 18-20个月广泛期：病变超出局限期 5年生存率2%， mOS 8-12个月,SCLC分期治疗,局限期T1-2N0M0：手术+术后化疗（术后病理N阳性者放化疗），术后预防性脑照射(PCI)。超出T1-2N0M0局限期：同步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后CR者进行PCI广泛期：化疗为主的综合治疗化疗方案：EP（依托泊苷+顺铂）、IP（伊立替康+顺铂）、AP（氨柔比星+顺铂）6个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案,NSCLC分期治疗,I期：手术或放疗，高危因素者：术后辅助化疗II期：手术+辅助化疗4周期或根治性放疗,NSCLC分期治疗,IIIA期 T3N1M0： 手术+辅助化疗 ，如术后病理为N2应术后化疗+序贯放疗 T1-3N2M0 ：根治性同步化放疗 T4N0-1M0： （1）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：手术+辅助化疗 （2）不可切除者：根治性同步化放疗,NSCLC分期治疗,IIIB期：根治性同步化放疗后巩固化疗2程IV期：孤立性转移的期：孤立性脑M而肺部病变可切除者：脑部病变手术+全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者：肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按2个原发瘤各自分期治疗。其它不可切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗,IV期NSCLC的内科治疗,ECOG评分01分：两药联合化疗贝伐单抗/恩度ECOG评分2分：单药化疗EGFR敏感突变：EGFR-TKI一线治疗ALK基因重排阳性：克唑替尼一线治疗,化疗,一线化疗：客观缓解率( 25%-35%)、PFS(4-6个月)、中位生存期(8-10个月)、1年生存率(30%-40%)、2年生存率(10%15%)顺铂/奈达铂/卡铂/洛铂与以下任一药物联合均可: 紫杉醇(TP)、多西他赛(DP)、白蛋白结合紫杉醇、吉西他滨(GP)、长春瑞滨(NP)、培美曲塞(AP)、替吉奥(SP)各方案的疗效基本相同GP是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低,化疗联合靶向治疗,贝伐单抗（阻断血管内皮生长因子，VEGF）：非鳞癌且最近无咯血史，联合化疗约增加3个月PFS恩度（血管内皮抑素）：联合化疗增加约3个月PFS西妥昔单抗（针对表皮生长因子受体）：因获益轻微， 增加毒性，已被2015版指南删除,维持治疗,贝伐单抗恩度培美曲塞吉西他滨多西他塞基因敏感突变者给予口服靶向维持,靶向治疗,EGFR敏感突变（50%）：21、19、18外显子及20外显子的S768i突变20外显子插入及T790M突变为耐药突变TKI一线治疗ORR 80%，PFS 13个月，OS 19.3-35.5个月埃克替尼，吉非替尼， 厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突变亦可用）KRAS突变（腺癌存在25%）：与EGFR突变互斥，提示使用EGFR-TKI无效。,靶向治疗,克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）一线治疗ORR（70%），PFS 7-12个月ALK基因重排阳性（2%-7%），通常与EGFR突变互斥,间插治疗,EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗化疗后的第 8 天起，间断使用靶向药物PFS 16.8个月 VS 6.9 个月，mOS31.4 个月 VS 20.6 个月但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟,免疫治疗,纳武单抗（Nivolumab）：抑制程序性死亡（PD-1）受体，提高抗肿瘤免疫力nivolumab：化疗期间或疾病进展时应用 mOS：非鳞癌：12.2个月VS多西他赛者9.4个月 鳞癌：9.2个月VS多西他赛6.0个月对PD-L1表达丰富者，效果更好,二线治疗,培美曲塞多西他赛阿法替尼Nivolumab色瑞替尼（ALK和IGF-1受体）：使用克唑替尼进展的ALK重排患者。,NSCLC的中医药治疗原则,尽早应用，全程参与围手术期：益气扶正，提高手术耐受，促术后康复围放疗期：益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受围化疗期：益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药随访观察期：祛邪扶正，抑瘤、防复发终