卵巢恶性肿瘤诊治规范

卵巢恶性肿瘤诊治规范,同济医院妇产科王常玉2006年8月,诊断,一、病史危险因素： 散发性（sporadic）：年龄的增长，不孕或排卵年增加，促排卵药应用 遗传卵巢癌综合征（HOCS）：部位特异性、乳腺癌-卵巢癌综合征、胃肠道癌或子宫内膜癌等家族史 卵巢癌“三联征”：年龄4060岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状。,散发性卵巢癌的生殖内分泌因素,不孕妇女卵巢癌发病增加； 生育 4次与未孕者比较，患上皮性卵巢癌的风险减少40%； 首次妊娠年龄早，早年绝经 促排卵药物增加卵巢癌发病； 口服避孕药对卵巢癌的保护作用。减少或抑制排卵可降低卵巢癌发病,口服避孕药对卵巢癌的保护作用,口服避孕药持续5年，与未用口服避孕药者相比，卵巢癌的风险减少40%，即RR 为0.6口服避孕药持续10年，患卵巢癌的RR为0.5,遗传性卵巢癌综合征,遗传和家族因素：家族性上皮性卵巢癌： 一级 母亲、姐妹患有卵巢癌其患卵巢 癌的风险为7% 二级 祖母、姨患卵巢癌其患卵巢癌的 风险为5% 乳腺癌-卵巢癌综合征（BRCA1、BRCA2基因）、消化系统肿瘤及其他系统肿瘤,诊断,二、症状1.压迫症状2.播散及转移症状3.内分泌症状:4.急腹痛症状,诊断,三、体征1.全身检查2.盆腔检查 实性、双侧、粘连、固定、生长迅速 肿瘤不规则、结节状 腹水 子宫直肠窝结节,诊断,辅助检查1.腹水或腹腔冲洗细胞学2.肿瘤标记物 CA125 AFP HCG 性激素 LDH,诊断,3.影像学检查 超声扫描 CT MRI PET(positron emission tomography): 解剖结构和代谢结合 胃镜、结肠镜 腹腔镜检：明确诊断、取得腹水行细胞学检查,卵巢肿瘤的组织学分类,Scully等1991年上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞-性索-间质肿瘤：性母细胞瘤转移性肿瘤非卵巢特异性软组织肿瘤恶性淋巴瘤未分类的肿瘤,常见上皮性肿瘤,浆液性肿瘤:囊腺瘤、表面乳头状瘤、腺纤维瘤粘液性肿瘤:囊腺癌、腺癌纤维瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞（中肾样）肿瘤纤维上皮（Brenner）瘤或移行细胞肿瘤鳞状细胞癌混合型上皮性肿瘤未分化癌未分类的上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤,无性细胞瘤内胚窦瘤（卵黄囊瘤）胚胎癌绒毛膜癌畸胎瘤：未成熟、成熟囊性畸胎瘤恶变混合性生殖细胞肿瘤,卵黄囊瘤,性索间质肿瘤,粒层-间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、硬化性间质瘤支持-间质细胞瘤：sertoli leydig cell 瘤环管状性索瘤两性母细胞瘤固醇（脂质）细胞瘤未分类肿瘤,卵巢恶性肿瘤的临床分期,期 肿瘤局限于卵巢 a 局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水中无癌细胞 b 局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水中无癌细胞 c 卵巢表面有肿瘤，包膜破裂，腹水中有癌细胞期 肿瘤向盆腔转移 a 转移至子宫和输卵管 b 转移至其他盆腔组织 c 卵巢表面有肿瘤，包膜破裂，或腹水中有癌细胞期 腹腔有转移或腹膜后或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移 a 腹膜表面有镜下种植 b 腹膜表面肿瘤直径 2cm或腹膜后、腹股沟区淋巴结阳性 期 超出腹腔的转移或肝实质有转移,卵巢恶性肿瘤的治疗,手术、化疗、放疗、生物治疗等综合治疗,手术治疗,1.全面的确定分期的剖腹手术 腹部纵切口 全面探查 腹腔细胞学检查:腹水或盆腔、结肠旁沟、横膈冲洗液 大网膜切除 仔细的盆腔探查和活检 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除,手术治疗,2. 再分期手术 首次手术未进行确定分期,亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术。 手术时间？,手术治疗,3. 肿瘤细胞减灭术：尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径2cm。术后残余肿瘤大小和5年生存率的关系 残余肿瘤直径（cm） 例数 5年生存率（%） 无 568 55 1 203 42 2 118 30 3 102 12 4 80 10 5 190 5,手术治疗,肿瘤细胞减灭术的手术内容：手术需要一个足够大的切口腹水细胞学检查全子宫及双附件切除及盆腔转移肿块切除、卵巢动静脉高位结扎从横结肠下缘切除大网膜，若小网膜和胃结肠韧带受累，也需切除 腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除 阑尾及肠道转移的处理,手术治疗,4. 中间性肿瘤细胞减灭术: 对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净,而先用几个疗程的化疗,再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤巨大、固定、有大量腹水者，先行12个疗程的化疗，可使腹水减少，肿块松动，提高手术质量。,手术治疗,5. 再次肿瘤细胞减灭术: 指对参与瘤或复发瘤的手术, 如果没有更有效的二线化疗药物, 这种手术的价值是很有限的。 解除肠梗阻,手术治疗,6. 二次探查术: 指经过满意的成功的肿瘤细胞减灭术1年内,又施行了至少6个疗程的化疗,通过临床检查及辅助检查均无肿瘤复发迹象,而施行的再次剖腹探查手术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定： 停止化疗，或少数疗程巩固 改变化疗方案或治疗方案 切除所见癌灶 交界性肿瘤、期上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤和性索间质瘤不需做二次探查术。,化学治疗,化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。否则，手术将“功亏一篑”。 一线化疗方案 上皮性卵巢癌： TP方案 PAC方案 PC方案 生殖细胞和性索间质肿瘤： BEP方案（BLM终生剂量为250 mg/m2） PVB方案 VAC方案（少女）,化学治疗,二线化疗方案 上皮性肿瘤： TP PI 多西它赛 吉西它宾（健择） topotecan irinotecan 脂质体阿霉素 生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤：EIP,化学治疗,腹腔化疗适应征:腹腔化疗对大型肿物无效无效,主要用于肿瘤细胞减灭术后小的残存癌灶;全身化疗失败,耐药或复发的患者;术前控制恶性腹水灌注药物的方法: 长期保留导管法和单次穿刺,灌注液体2000ml，根据患者的腹腔容量的耐受情况可使液体总量达到30004000ml以使化疗药物弥散充分。83%的患者可以接受3000ml液体的灌注，67%的患者可以耐受4000ml。腹腔化疗药物的选择：分子量大，水溶性好；对腹膜刺激性小；能直接或通过代谢杀死肿瘤细胞,化学治疗,化疗疗程和巩固化疗问题？ 我院： 早期上皮性卵巢癌：6个疗程 晚期上皮性卵巢癌：89个疗程生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤：46个疗程,放疗,少用姑息性治疗无性细胞瘤敏感颗粒细胞瘤中度敏感,卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤的处理,手术: 根据患者的年龄、生育状况及临床分期而定 a期、年轻、有生育要求者:切除患侧附件,对侧剖视，腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检。 a期、年龄大、无生育要求或b、 c期者:切除全子宫及双侧附件，大网膜及阑尾。 、期患者：施行肿瘤细胞减灭术,卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤的处理,2. 辅助化疗?3. 预后与复发: 预后好，复发晚。复发率随着时间的推移而增加；复发绝大多数病理形态仍为交界性，再次手术仍可达到较好效果。可以恶变。,早期上皮性卵巢癌的处理,手术:全面的确定分期的剖腹手术，是完成治疗，准确分期及决定辅助治疗的基础。 20%表面早期的患者，“亚分期”为晚期高度选择的保留一侧卵巢和子宫：即保留生育功能的手术，对于上皮性卵巢癌患者的选择要严格、谨慎，符合以下条件：,上皮性卵巢癌保留生育功能的条件,.患者年轻，渴望生育 . a期 . 细胞分化为G1 .对侧卵巢外观正常、活检阴性 . 腹腔细胞学阴性 .“高危区域”(子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结）探查活检或切除组织的病理学检查均阴性 . 有随诊条件 . 完成生育后视情况再行手术切除子宫及附件,早期上皮性卵巢癌的处理,3. 术后化疗:a、b期G1可不行辅助化疗。具备下列1个以上复发高危因素的患者，术后应化疗： 无精确的手术分期 透明细胞癌、移行细胞癌 G2、G3 卵巢表面有肿瘤或肿瘤破裂（ c期） 肿瘤与盆腔粘连 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性（ c期）,恶性生殖细胞肿瘤,该组肿瘤为高度恶性，但对化疗敏感，故治疗有明显的效果。切除单侧的附件成为年轻、幼年及有生育愿望患者的常规术式。保留生育机能手术的适应证可不受期别的限制，对期患者只切除患侧