完整病历模板

吉安市中心人民医院吉安市中心人民医院 姓名 王金月 性别 女 年龄 50 岁 科室 消化科 床号 43 住院号 D0009265 第 1 页 住住 院院 病病 历历 姓名 王金月 性别 女性 年龄 50 岁 籍贯 江西 吉安 民族 汉族 婚姻 已婚 职业 农民 住址 吉安市青原区河东乡 入院 日期 2011 5 4 11 50 记录日期 2011 5 4 14 00 病史陈述者 患者 本人 及家属 可靠程度 可靠 主主诉诉 解黑便伴呕吐咖啡色液体3 天 现现病病史史 患者缘于 3 天前劳累后出现解黑色软便 无粘液脓血 无血块 每日 1 次 每次约 50 150g 左右 前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2 次 每次量在 100g 左右 遂于昨日在我院门诊就诊 查大便OB 血常规 HGB66g L RBC2 6 1012 L 遂拟 上消化道出血 收入我科 当时患者未立即住院 于今 日上午又解黑便1 次 感头昏 乏力明显 病程中无发热 盗汗 无咳嗽 咳痰 无尿频 尿急 尿痛 无头痛 胸闷等症状 遂来我科住院治疗 近期内患者精 神 食欲 睡眠偏差 小便正常 体重下降几斤 既既往往史史 既往体健 否认 高血压 冠心病 糖尿病 病史 否认 乙肝 结核 等传染病史 预防接种史不详 否认外伤史 无手术史 无输血史 无药物 食物过敏史 系统回顾系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽 咳痰 咯血史 无呼吸困难 发绀史 无肺结核接触史 循环系统 无心悸 胸闷 胸痛史 无浮肿 晕厥史 消化系统 无恶心 呕吐 无反酸 嗳气 无慢性腹痛腹泻 无皮肤黄染 泌尿生殖系统 无尿频 尿急 尿痛史 无血尿 浮肿史 造血系统 无头昏 乏力史 无皮下出血 鼻衄史 无肝 脾 淋巴结肿大史 内分泌系统及代谢 无烦渴 多饮 多食 多尿史 无食欲异常史 神经精神系统 无头痛 晕厥 瘫痪史 无抽搐 痉挛史 无幻觉 定向力障碍 情绪异 吉安市中心人民医院吉安市中心人民医院 姓名 王金月 性别 女 年龄 50 岁 科室 消化科 床号 43 住院号 D0009265 第 2 页 常史 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史 无肌肉萎缩 肢体麻木史 无骨折 脱臼史 个个人人史史 出生于原籍 无血吸虫疫水接触史 未到过传染病疫区 无烟酒等不 良嗜好 生活环境一般 无毒物及放射性物质接触史 无性病及冶游史 婚婚育育史史 月经史 14 48 经量中等 无痛经 无月经及白带异常史 50 岁绝经 已婚 夫妻关系和谐 爱人及子女身体健康 家家族族史史 无家族遗传性疾病史 体体 格格 检检 查查 体温 36 2 脉搏 80 次 分 呼吸 20 次 分 血压 100 70mmHg 一般状况 发育正常 体型中等 贫血外观 神志清楚 检查合作 步入病房 皮肤粘膜 睑结膜稍苍白 全身皮肤 粘膜无黄染 未见出血点及淤斑 未见肝掌 蜘 蛛痣 淋巴结 颏下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴结无肿大 头部及器官 头颅 无畸形 头发浓密 分布均匀 眼 无倒睫 无脱眉 眼睑无水肿 睑结膜无充血 巩膜无黄染 眼球无突出 运动自 如 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳 听力正常 外耳道无分泌物 耳廓 乳突无压痛 鼻 通畅 鼻中隔无偏曲 鼻翼无扇动 鼻窦区无压痛 无流涕 出血 口腔 唇色无发绀 无龋齿 义齿 缺齿 牙龈无红肿 舌苔淡红 咽不充血 扁桃体 无肿大 颈部 两侧对称 无颈强直 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿大 胸部 胸廓无畸形 乳房两侧对称 呼吸节律规整 肺脏 视 呼吸运动两侧相等 触 两侧呼吸运动度均等 语颤无增强 无胸膜摩擦感 3 5 28 30 吉安市中心人民医院吉安市中心人民医院 姓名 王金月 性别 女 年龄 50 岁 科室 消化科 床号 43 住院号 D0009265 第 3 页 叩 呈清音 肺下缘位于右锁骨中线第五肋间 肩胛线第九肋间 左侧肩胛线第十肋 间 移动度 3cm 听 两肺呼吸音清晰 无病理性呼吸音 未闻及胸膜摩擦音 心脏 视 心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0 5cm 搏动范围直径约 1 5cm 触 心尖搏动位置同上 心尖部无震颤 摩擦感 抬举样搏动 叩 心界不大 心脏相对浊音界如下 右侧 cm 肋间 左侧 cm 2 5 3 2 5 4 3 7 8 5 锁骨中线距前正中线 9cm 听 心率 80 次 分 心律齐 第一心音无增强 各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音 桡动脉 搏动有力 节律整齐 无奇脉或脉搏短绌 水冲脉 血管弹性正常 脉率 80 次 分 周围血管征 无毛细血管搏动和枪击音 腹部 视 腹无膨隆 未见腹壁静脉曲张及蠕动波 触 腹软 无肌卫 剑突下轻压痛 无反跳痛 肝 脾肋下未触及 无液波震颤 未 触及包块 叩 轻度鼓音 移动性浊音 肝浊音界存在 双肾区无叩击痛 听 肠鸣音 8 次 分 无血管杂音 肛门及生殖器 无肛裂 痔疮 直肠指检括约肌紧张度正常 未发现肿物 无狭窄和压 痛 阴毛分布正常 外阴发育正常 吉安市中心人民医院吉安市中心人民医院 姓名 王金月 性别 女 年龄 50 岁 科室 消化科 床号 43 住院号 D0009265 第 4 页 四肢 脊柱 无畸形 活动自如 关节无红肿 下肢无可凹陷性水肿 神经系统 皮肤划纹征 生理反射存在 未引出病理反射 辅辅 助助 检检 查查 2011 5 4 门诊查大便 常规 OB 血常规 HGB66g L RBC2 6 1012 L 病病 历历 摘摘 要要 患者王金月 女 50 岁 因 3 天前劳累后开始反复解黑色软便 无粘液脓 血 无血块 伴呕吐咖啡色胃内容物2 次 感头昏 乏力 入院 进一步诊治 既往体健 否认肝炎及消化道溃疡病史 查体 贫血外观 睑结膜苍白 心肺未及明 显异常 腹平 未见胃肠型 未见异常蠕动波 腹软 剑突下轻压痛 无反跳痛 肝 脾肋下未触及 肠鸣音稍活跃 昨日门诊查大便OB 血常规 HGB66g L RBC2 6 1012 L 初初步步诊诊断断 1 上消化道出血 消化性溃疡并出血 诊诊断断依依据据 1 中老年女性 劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3 天 既往体健 2 查体 贫血外观 睑结膜苍白 心肺未及明显异常 腹平 未见胃肠型 未 见异常蠕动波 腹软 剑突下轻压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 肠鸣音 稍活跃 3 辅助检查 大便OB 血常规 HGB66g L RBC2 6 1012 L 鉴鉴别别诊诊断断 1 食道静脉曲张破裂出血 患者解黑便 呕血 但既往无乙肝病史 无肝掌 蜘 蛛痣 无腹壁静脉曲张 无脾大 腹水等肝功能不全及门脉高压的表现 故不支持 行胃镜检查可进一步排外 2 胃癌并出血 患者有解黑便 呕血 为老年男性 近期有体重下降 但锁骨上 未扪及淋巴结肿大 上腹部未扪及包块 行胃镜检查可进一步相鉴别 诊诊疗疗计计划划 吉安市中心人民医院吉安市中心人民医院