急性中毒救治原则

1,急性中毒救治原则,2,概 念,某种物质进入机体后，能损害机体的组织与器官，通过生物化学或生物物理学作用，使组织细胞的代谢或功能遭受损害，引起机体发生病理变化的现象，称为中毒。在一定剂量内能引起中毒的各种物质，就称为毒物。 毒物的概念是相对的，剂量在划分毒物与非毒物界线起着至关重要的作用。人们习惯上把那些小剂量就能严重危害机体，甚至威胁生命的物质称为毒物。反之，那些需要很大剂量才危害健康的物质、病毒、细菌、机械及物理因子等均不包含在此概念内。,3,急性中毒概述,急性中毒是指某种物质进入人体，达到中毒量，在短时间内机体发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡。少量毒物多次逐渐进入体内，经过一个时期的积蓄，达到中毒浓度，而出现中毒症状者，称为慢性中毒。亚急性中毒介于急性与慢性中毒之间。 到目前为止已登记的化学物质超过2500万种。随着我国工业化进程加快，人们接触有毒物质频度明显增加，而化学品管理（包括药物、农药）和研究相对滞后，使毒物中毒危害更为突出。,4,中毒救治发展史,追溯人类五千年发展史，人与毒物斗争从未停止过，淮南子：“神农尝百草之滋味，一日面遇七十毒”十六世纪开始对铅、砷等毒性的研究，1815年出版第1本化学物毒理作用专著，但毒理学作为一门独立学科诞生仅40多年历史中毒学是毒理学分支，与卫生毒理学、职业病学、药物性疾病、中草药中毒、军事毒理学、防化医学、急诊医学和蛇毒学等交叉现代中毒救治需要生物化学、分子生物学、有机化学、病理生理学及信息技术等学科基础知识,5,毒物的形态,气体蒸汽烟、雾粉尘液体固体,6,毒物的分类,毒物品种繁多，各家所用的分类方法不一。按理化性质可分为：水溶性毒物、挥发性毒物、非挥发性毒性、金属毒物等；按毒物对机体的作用可分为：腐蚀性毒物、毁坏性毒物、阻碍功能性毒物等。从临床实用角度出发，将毒物分为以下几大类：工业性毒物；农业性毒物（包括灭鼠剂；药物性毒物；植物性毒物；动物性毒物）；日常生活性毒物（包括食物中毒）。,7,毒物的作用过程,接触相动力相毒效相 毒物发挥效应取决于毒物的毒性和最后到达靶器官的数量，并与该器官相互作用出现的毒性效应的强度。,8,毒物的急性毒性分级,工业毒物： 剧毒、高毒、中毒、低毒、微毒农药毒物： 高毒、中毒、低毒,9,有害物质相对毒性分级（任何途径一次接触）,分级 危害程度 急性（一次接触） 4 重度 死亡 3 高度 威胁生命安全 2 中度 非致命性、暂时性小损害 1 轻度 易恢复的小损害 0 无 仅在特殊情况下才产生毒性,10,毒物的作用机制,作用于受体： 如阿托品作用于M胆碱受体，银环蛇毒素和眼镜蛇毒素作用于N2胆碱受体。,11,毒物的作用机制,改变递质的释放或激素的分泌： 肉毒杆菌毒素作用于神经末梢，影响乙 酰胆碱的释放，导致肌麻痹；磺酰脲类降血 糖药刺激内源性胰岛素的释放，引起低血糖。,12,毒物的作用机制,作用于细胞膜： 改变细胞膜上离子通道的通透性。如河 豚鱼毒素阻断钠离子通道，阻碍神经传导； 一些脂类或醚类可溶解细胞膜脂质，引起刺 激作用。,13,毒物的作用机制,作用于酶： 有机磷-胆碱酯酶 佛乙酸-乙酰辅酶A,14,毒物的作用机制,作用于核酸：环磷酰胺破坏DNA功能对细胞直接杀伤：强酸强碱作用于免疫系统：多氯联苯破坏细胞免疫， 使血清免疫球蛋白减低，导致抵抗力降低,15,影响毒物作用的因素,毒物因素： 毒性 毒物的物理和化学性质 中毒途径 浓度、剂量及作用时间 毒物的联合作用,16,影响毒物作用的因素,机体状态营养和健康状况年龄与性别习惯性和敏感性其他机体因素：遗传因素、环境因素（温度、湿度等）,17,毒物的吸收,毒物可经各种途径吸收，产生毒性作用。吸收的途径及速度与毒物对机体作用的速度、强度及特点直接相关。吸收的途径一般为下列五种:呼吸道吸收皮肤粘膜吸收消化道吸收注射吸收伤口、创面吸收,18,现代中毒特点,世界上没有无毒物质，是药是毒差别只在剂量,19,一、急，复杂且种类多,药物中毒 镇静药物（安定、芬那露）、抗抑郁药（阿米替林）、卡马西平、抗高血压药物（心痛定）、地高辛、氨茶碱、降糖药物（胰岛素）、抗生素（丁卡）、止喘药物（受体兴奋剂）、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、华法林、右美沙酚、芬氟拉明、苯丙醇胺（PPA，年轻人为追求苯丙胺样High而服食）等工农业性毒物（农药/杀鼠剂）有机磷、氨基甲酸酯杀虫剂、氟乙酰胺、毒鼠强、百草枯、除虫菊酯,20,生活接触酒精、一氧化碳、瘦肉精、来苏儿、苯酚、亚硝酸盐、红汞/碘酒、洁厕净（盐酸）、溴化物、河豚毒等其他铊中毒、中药（木通）、烟雾吸入、有毒燃烧产物中毒、海洛因、冰毒（甲基苯丙胺）、摇头丸（亚甲二氧甲基苯丙胺）、苯环利定（PCP）等,21,近一年协和医院中毒病例情况,药物中毒 镇静药物（安定、芬那露）、抗高血压药物（心痛定、开搏通）、地高辛、降糖药物、抗生素（丁卡）、止喘药物（爱喘乐、喘乐宁）、扑热息痛农药/杀鼠剂 有机磷、氟乙酰胺、百草枯生活接触 酒精中毒、一氧化碳、肠炎、瘦肉精中毒、来苏儿服毒、苯酚中毒其他 铊中毒、中药（木通） 有毒燃烧产物中毒、毒品,22,美国毒物控制中心报告前12位最常见致死性中毒,止痛剂抗抑郁药物镇静剂兴奋剂和毒品心血管药物酒精,气体和雾气哮喘治疗药物化学物品二氧化碳洗涤剂杀虫剂,据统计，我国目前危害最严重的是禁用的灭鼠剂中毒，及有机磷农药中毒等,23,二、流行病学特点无特异性,我国每年约十余万人发生各类急性化学品中毒创伤和中毒是引起死亡的主要疾病（第4位），是少年、青壮年主要死亡和致残原因农村农药中毒最多；城市药物中毒病例逐渐增加灭鼠剂中毒事件急剧增加，病死率高达30%,24,三、危害大,机体损害严重危害家庭社会全社会恐慌,25,1. 直接伤害,损伤呼吸道咳嗽/水肿/窒息,刺激眼睛流泪/红肿/失明,26,灼伤皮肤红肿/溃疡/糜烂,麻痹神经眩晕/恶心/昏迷,27,蛇（眼镜蛇）咬伤,28,强酸中毒,患者喝盐酸后内窥镜显示食道粘膜下广泛血栓形成,29,2. 脏器功能损伤,低血压，休克呼吸窘迫，肺水肿意识障碍呼吸抑制急性肾衰高热，低温运动障碍周围神经病癫痫发作,抗胆碱能综合征胆碱能综合征5-羟色胺综合征心动过缓中毒综合征室性心律失常高铁血红蛋白血症代谢性酸中毒横纹肌溶解,30,2001年9月 株洲市61人黄柏胶囊中毒，4人病危 2002年9月 南京汤山特大毒鼠强中毒案，死亡42人 2003年12月 重庆开县井喷（硫化氢中毒），243人死亡 2004年5月 广州假酒事件，9人死亡，8人面临失明危险 2005年11月 吉林石化双苯厂爆炸，松花江水污染 2006年2月 吉林延边CO中毒事件，15人死亡,危险生命,据统计，我国目前危害最严重的是禁用的灭鼠剂中毒，及有机磷农药中毒等,31,3. 危害家庭社会,32,4. 全社会恐慌,33,四、诊断难度大,病史提供不详瘦肉精中毒亚硝酸盐中毒中毒病史隐匿投毒检测难度大，费用贵中毒控制中心咨询人员缺乏,34,急性中毒 临床诊治原则,35,最快速度，明确诊断,是中毒还是急病？投毒、自杀、误食、意外、其他、等等何时、何地、何种毒物中毒？毒物进入的途径及剂量？中毒后出现的症状及症状出现的时间？中毒后的治疗情况,36,急性中毒诊断,服用、接触过量毒物史毒物中毒的临床表现毒物检测（毒物、代谢产物或结合物）其他：碳氧血红蛋白、全血胆碱酯酶、ECG（三环类抗抑郁药物中毒）、CXR（水杨酸、阿片制剂中毒）、猫眼散瞳试验（阿托品中毒）,37,一、病史,有无毒物接触史毒物种类，毒物摄入量和途径毒物摄入时间和发现时间症状体征出现顺序慢性病及所用药物，药物滥用情况病史提供者可信程度患者自身状况、精神状态，是否怀孕最近用餐情况,38,摄入下列物质一般认为无毒,灰烬，蜡烛婴儿用品宠物食品粉笔，橡皮，铅笔铅泡沫浴，洗手液口红，洗发液剃须乳膏，肥皂花露水,体温表中的水银照片，扑克牌鞋油，凡士林浆糊，染料炉甘石洗剂皮质类固醇（单次） 水溶性维生素汽油（除非误吸）,39,急性多脏器功能衰竭急性意识和精神状态改变头部损伤或外伤年轻患者胸痛或心律不齐无法解释的代谢性酸中毒火灾现场解救出来的患者,出现下列表现要怀疑中毒因素,40,二、毒理学症状体征,生命体征皮肤颜色肺、心脏、神经系统、腹部呼气、呕吐物及体表特殊气味尿量及尿色,41,常见症状与可能毒物,发热安非他明，抗胆碱能药，抗组胺药，可卡因，甲状腺素，巴比妥，羟氨苄青霉素低体温乙醇，巴比妥，苯二氮卓类，鸦片类物质，吩噻嗪肺水肿有机磷，鸦片类物质，水杨酸盐，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三环类抗抑郁药吸入烟尘，氨，氯，盐酸，一氧化碳，二氧化碳,42,呼吸抑制乙醇，巴比妥，鸦片类物质，苯二氮卓类，眼镜蛇毒液，神经肌肉阻滞剂，有机磷酸酯杀虫剂，河豚毒素，抗精神病抗抑郁药 心动过缓有机磷酸酯杀虫剂，巴比妥， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，氰化物，地高辛，鸦片类物质 心动过速安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，阿托品，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，醇类，甲状腺素,43,低血压降压药，一氧化碳，抗精神病抗抑郁药物，砷，氰化物，亚硝酸盐，毒蘑菇及其他植物毒素高血压安非他明，可卡因，麻黄素，大妈，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，有机磷意识障碍阿片类物质，苯二氮卓类，巴比妥，抗组胺药，抗抑郁药，醇类，有机磷，有机溶剂癫痫发作有机磷，毒鼠强，氟乙酰胺，抗精神病药，氰化物，安非他明，可卡因，鸦片类物质，去氧麻黄碱，吩噻嗪，樟脑，抗组胺药，内酰胺类，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶碱，异烟肼，利多卡因，铅，锂，汞，苯酚，水杨酸盐,44,瞳孔缩小鸦片类物质，有机磷，巴比妥，乙醇，吩噻嗪，毒扁豆碱瞳孔散大阿托品，安非他明，咖啡因，可卡因，多巴胺，抗组胺药眼球震颤巴比妥，苯妥英，锂，有机磷，乙二醇运动无力肉毒毒素，眼镜蛇毒液，吸入汽油，有机磷，海豚毒素，镁，鉈，铅，汞，砷气味有机磷和砷化物蒜臭味，乙醇和甲醇酒味，氰化物苦杏仁味，水合氯醛梨味,45,皮肤粘膜樱桃红色一氧化碳，氰化物潮红酒精，阿托品紫绀亚硝酸盐，呼吸衰竭紫癜毒蛇咬伤黄疸对乙酰氨基酚、四氯化碳、砷多汗有机磷，消炎痛尿色改变红色磺胺，毒蕈，酚，杀虫脒酱油色溶血（砷化氢，毒蕈，硝基苯）蓝色美蓝棕红色氨基比林，三道年棕黑色酚，亚硝酸盐绿色麝香草酚,46,麻醉药品 鸦片类 吗啡、可待因、海洛因、杜冷丁、美沙酮、芬太尼等古柯类 柯卡因、古柯叶和古柯糊大麻类 大麻、大麻脂、大麻成品精神药品镇静催眠药和抗焦虑药 如巴比妥类、苯二氮卓类中枢兴奋剂 如甲基苯丙胺、亚甲二氧甲基苯丙胺（MDMA）致幻剂 如麦角酰二乙胺、北美仙人球碱、苯环利啶（PCP）,小知识：关于毒品分类,47,48,三、实验室检查,血生化血糖，电解质，肝肾功能，计算渗透压和阴离子间隙动脉血气：酸碱状态，血氧，二氧化碳分压，碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白胆碱酯酶：有机磷中毒X线检查（胸片和腹平片）查纽扣电池，违禁药品，吩噻嗪，水合氯醛心电图：三环类抗抑郁药,49,毒物筛选,指征中毒不明原因判断是否服用毒物精神状态改变，怀疑中毒因素陈述服用毒物与临床所见不符标本尿（5100ml），血（5ml），呕吐物申请单上仔细说明检查目的,50,急性中毒就治原则-急救黄金规则,抢救最危急生命体征与复苏（ABC）清除毒物，减少毒物吸收 查明化学物质毒性（及时正确使用特效解毒药） 特殊处理（利尿/透析/血液灌流/换血）促进毒物排出对症治疗和支持治疗（最主要/最后的选择）,51,抢救最危急生命体征,保持气道通畅 作呕反射消失者立即气管插管心肺复苏 心跳呼吸骤停的立即进行CPR昏迷（不明原因） 高糖、纳洛酮、 Vit B1 维持循环 补液 10001500ml ，如仍不能纠正休克，血 流动力学监测+心血管活性药物控制癫痫发作 安定 510mg IV，无效苯巴比妥危重病常规监测和处理,52,清除毒物,经胃肠道 催吐；洗胃；导泻呼吸道中毒 脱离环境，保持呼吸道通畅经体表污染毒物 脱去污染衣物，彻底清洗毒蛇咬伤或注射毒物 局部制动、排毒、冲洗,53,清除毒物注意事项,催吐 服用温水后，机械催吐，一般不宜药物催吐洗胃 摄入毒物1h内，左侧卧位，备好呼吸器和负压 吸引器；强酸强碱和污油中毒禁忌洗胃活性炭 服毒1h内，活性炭+洗胃不优于单用活性炭,54,关于催吐,催吐方法：催吐前应先饮水500600ml，或给与口服阻止毒 物吸收剂，然后采用下列方法催吐： 机械刺激 口服外用反射性催吐剂 兴奋呕吐中枢 中药催吐剂,55,催吐禁忌证,昏迷病人中毒引起的抽搐、惊厥未控制者食道及胃受腐蚀，催吐可能引起穿孔者患有食道静脉曲张、主动脉瘤、溃疡病出血者鸦片、吗啡中毒、休克及中枢神经系统抑制者禁用盐酸阿朴吗啡汽油、柴油、煤油中毒的催吐问题尚有争议孕妇慎用,56,关于洗胃,酸中毒和碱中毒、污油中毒禁用洗胃法较快排空胃内容物，并从胃管给予活性炭患者取左侧卧位备好人工呼吸器械和负压吸引器,57,洗胃方法,58,洗胃液的选择,毒物不明时最好选择温水或温水加少量食盐灌洗。毒物明确的可参考有关解毒剂选择洗胃液。,59,洗胃禁忌证,强腐蚀性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔食道静脉曲张、严重心脏病或主动脉病患者中毒抽搐、惊厥未控制者休克未纠正者,60,关于导泻,加速胃肠运动，促使活性炭与药物在肠道结合，习惯选用一种泻药（25%硫酸钠3060ml或50%硫酸镁4050ml口服。也可用温盐水300500ml高位结肠灌洗) 。 禁忌证：1，严重脱水及休克纠正前；2，腐蚀性毒物中毒；3，脂溶性毒物中毒时禁用油类泻剂；4，孕妇禁用。,61,减少毒物的吸收,沉淀剂：如鞣酸35g,加水100ml口服（生物碱）氧化剂：高锰酸钾（有机毒物、氰化物）凝结剂：牛奶、鸡蛋清（重金属、生物碱）吸附剂：活性炭（生物碱、金属离子）。通用解毒剂：活性炭2份，氧化镁及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混匀，口服。烧焦馒头可代替活性炭保护剂：淀粉、牛奶等可保护消化道粘膜中草药解毒剂：绿豆、甘草等,62,减少毒物的吸收,活性炭,强有力的吸附剂，与毒物结合减少消化道吸收。但对醇类、有机磷类、氰化物、强酸、金属、非水溶性毒物中毒治疗效果差。 大量研究表明，对于急性药物中毒，活性炭解毒效果优于洗胃法，洗胃需要一定时间，也有一定风险 。,63,活性炭应用,活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积极大多孔物质（9501500m2/g）毒物能结合在活性炭微孔壁上，未解离的盐类和低溶于水的化合物最易被吸附被活性炭吸附的物质：几乎所有化学品均能被活性炭吸附，有条件者多数情况下应给予活性炭服用活性炭无临床效果物质：无机酸、无机碱、乙醇、砷、硼酸、溴化物、氟化物、锂盐、钾盐,64,特效解毒药物治疗,纳洛酮和葡萄糖是最常用的解毒剂，药物过量致昏迷的患者常规使用纳洛酮和葡萄糖。 所有不明原因昏迷患者可给于纳洛酮和葡萄糖，如果这两种药物中的任何一种能使患者病情环转，则药物过量诊断明确。,65,氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒阿托品、解磷定 有机磷、氨基甲酸酯类中毒解氟灵 氟乙酰胺中毒乙醇 甲醇和乙烯糖苷中毒乙酰半胱氨酸 对乙酰氨基酚亚硝酸钠 氰化物中毒亚甲蓝 亚硝酸盐中毒,66,促进毒物排出,利尿、透析、血液灌流、血浆置换均可促进已吸收的毒物排出，减轻毒物的作用，减少并发症和病死率。,利尿 强迫利尿对绝大多数中毒无效透析 清除药物同时纠正水电解质血液灌流 清除与血浆蛋白接紧密物质血浆置换 与血浆蛋白结合牢固，不能以血透或血液灌流清除的毒物,67,利尿,利尿药不作为中毒常规用药，对大多数化学物质中毒无效，且可发生水电解质紊乱，不推荐常规使用。 利尿+碱化尿液 可提高某些药物的清除率，以达到解毒作用。如水杨酸或苯巴比妥中毒、服苯酚自杀。,68,血液透析,只有当药物大部分存在于血液循环中，而体内分布相对较少时，应用体外治疗才能顺利将药物排出。 血液透析适用于可析性毒物中毒及肾毒性物质中毒，在清除药物同时纠正水电解质，操作相对简捷。,69,血液透析,毒物通过半透膜沿浓度梯度从血中扩散到透析液中 清除分子量小，蛋白结合率低，分布容积小毒物，同 时可纠正水电解质紊乱 适应证：甲醇、乙二醇、溴化物、盐酸、水合氯醛、 锂盐、钾、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、水杨酸、茶碱中 毒；虽能增加乙醇，对乙酰氨基酚，苯巴比妥，异丙 醇等清除，但一般它们无需透析治疗 禁忌证：严重低血压者,70,血液灌流,血液灌流是近年发展起来的一种新的血液净化方法。主要用于可被活性炭吸附，且分布容积低，清除率低的毒物的严重中毒。它通过将中毒病人的血液由动脉引出，流经装有经特殊处理过的吸附剂的容器(称灌流器)，血中毒物被吸附剂吸附，而使血液净化，再经静脉回输，体内毒物得以清除。其作用较肯定，越来越多地被临床采用。常用于苯巴比妥、安定、三环类抗抑郁药物、对乙酰氨基酚、氨茶碱、苯酚、甲醇、乙醇、有机氯农药、百草枯等中毒。 缺点：不能纠正酸中毒和电解质紊乱；需全身抗凝；血小板减少。,71,换血疗法,对于治疗各种毒物(硝酸盐、亚硝酸盐、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氮化合物等)所致的高铁血红蛋白血症效果较好。严重的巴比妥类、水杨酸盐类及一氧化碳中毒亦可采用本法治疗。具体方法：应采用患者同型血。选择两侧对称静脉，一侧输血，一侧放血。放血量和输血量应严格维持相等。一般每2030分钟换血500ml。 并发症: （1）出血倾向：系血小板减少，血浆中各种凝血因子减少等因素所致。静滴氢化可的松、对羧基苄胺或用安络血、止血敏等药物可预防。（2）氨中毒:库存血中的血氨每天每100ml增加20g。故肝、肾功能差的患者可致氨中毒。可输新鲜血以预防。（3）心脏功能紊乱:(4)急性呼吸功能衰竭。由于库血中微粒凝聚物造成广泛肺小血管阻塞，破坏肺型细胞，使肺泡表面活性物质减少，导致灶型肺泡塌陷融合。,72,对症支持治疗,在几千万种化学物质中，人类做过动物毒性实验的不过35万种，具有人类中毒经验的化学品仅千种。临床实践中发现，许多化学物质仅有动物的毒性实验结果，专家们只能提供“对症处理”之类的建议，这就告诉我们不要寄希望于特效解毒药，应当争取时间进行积极的对症治疗。,73,常用解毒药物,74,亚甲蓝,适应证 为氧化还原剂。小剂量能使高铁血红蛋白还原成血红蛋白。用于治疗急性苯的硝基、氨基化合物中毒及肠原性青紫病（亚硝酸盐中毒）。用法和剂量 12mg/kg（1%, 510ml），加入25% 葡萄糖20ml中缓慢静注。必要时12h后可重复一次。每次不超过0.2g，每日不超过0.6g。副作用 有恶心、呕吐、腹泻、尿呈蓝色。高浓度时刺激尿路。大剂量静注可引起头痛、头晕、腹痛、心前区痛、大汗、意识障碍等，并可加重高铁血红蛋白血症。,75,乙酰胺（解氟灵）,适应症 为氟乙酰胺（有机氟农药）、氟乙酸钠（杀鼠剂）、（鼠甘伏）中毒的特效解毒剂。对急性氟乙酰胺中毒具有延长潜伏期、减轻症状和预防发病的作用。需早期用药。用法和剂量 肌肉注射2.55.0g/次，24次/d。重症者可给510g/次。一般应用57天。为减轻局部疼痛可加用普鲁卡因2% 2ml。副作用 剂量过大可引起血尿。注意事项 如因用药而发生血尿，可停药，视中毒病情，可用糖皮质激素以减轻血尿。,76,半胱胺,药理作用 具有络合作用，可解除金属对细胞中酶系统的抑制作用，所以能对抗金属铊、四乙基铅等毒作用；本品还具有抗氧化性质，故又可用于预防和治疗放射性损伤。适应证 急性四乙基铅中毒，铊中毒；预防和治疗放射性损伤。剂量和用