慢性阻塞性肺(病程)模板

1 2015 03 112015 03 11 15 5415 54 首次病程录首次病程录 患者 女 76 岁 病例特点 1 因 咳嗽 气促 10 年余 再发加重 1 周 入院 2 患者于 10 余年前出现咳嗽咳痰 冬春季好发 每年发作时间累计超过 3 个 月 以后症状反复发作 近 1 年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促 休息 后可逐渐缓解 病情逐渐加重 未正规诊治 1 周前因受凉出现咳嗽咳嗽 咳 少量白色黏痰 痰不易咳出 并有发热 感胸闷气促 活动后加重 稍感乏力 活动耐力明显下降 无夜间端坐呼吸 胃纳不佳 3 入院查体 T 37 5 P 94 次 分 R 19 次 分 BP 138 80mmHg 神志清 精神可 颈软 气管居中 颈静脉无怒张 双肺呼吸音粗 双肺可闻及少许干 湿性啰音 心律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未及 全腹无压痛 反跳 痛 未及包块 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 神经系统检查无异常 4 辅助检查 今日我院门诊胸部 CT 示 两肺纤维灶 慢支伴感染 肺气肿征 象 肺大泡形成 心电图示 窦性心律 轻度 ST T 改变 初步诊断 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 诊断依据 1 老年患者 有长期吸烟史及慢性咳嗽史 因 咳嗽 气促 10 年余 再发加 重 1 周 入院 2 入院查体 T 37 5 P 94 次 分 R 19 次 分 BP 138 80mmHg 神志清 精神可 颈软 气管居中 颈静脉无怒张 双肺呼吸音粗 双肺可闻及少许干 湿性啰音 心律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未及 全腹无压痛 反跳 痛 未及包块 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 神经系统检查无异常 3 辅 助检查 今日我院门诊胸部 CT 示 两肺纤维灶 慢支伴感染 肺气肿征象 肺大泡形成 心电图示 窦性心律 轻度 ST T 改变 鉴别诊断 1 肺结核 反复咳嗽咳痰 双肺干湿罗音 需考虑肺结核 但患者无低热盗汗 等结核毒性症状 既往否认结核病史 可进一步行痰菌检查以排除之 2 肺癌 老年患者 咳嗽气促 需排除肿瘤 可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查 以排除之 3 冠心病 左心衰竭 活动后气促 老年患者 需考虑左心衰 但 患者无高血压 动脉硬化等易发因素 进一步行 BNP 测定及心超等辅助检查明 确患者病情 诊治计划 1 完善血尿粪三大常规 血生化 痰培养及药敏试验 痰找抗酸杆菌 凝血功 能 上腹部 B 超等相关辅助检查 2 予头孢他啶针 2 0 bid 静滴联合左氧氟沙 星针 0 5qd 静滴抗感染 氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰 多索茶碱针静滴 平喘等对症支持治疗 3 密观患者病情 及时完善治疗措施 医师签名 续病史 2 2015 03 122015 03 12 10 4810 48 主治医师查房记录主治医师查房记录 患者昨晚 6 时许上厕所后出现胸闷气促加重 伴头晕头痛 测体温 38 1 即予心电监护 吸氧 双 肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音 心电监护示心率 134 次 分 BP 198 81mmhg 考虑慢阻肺急发 心 功能不全 予甲强龙针 40mg 静注 并予雾化吸入平喘祛痰 静注速尿针 20mg 之后症状缓解 今晨 诉仍感咳嗽咳痰 胸闷气促较前好转 无畏寒发热 无恶心呕吐 无胸痛咯血 食欲可 查体 T 37 口唇无发绀 吸氧中 双肺可闻及少许干湿性啰音 心律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋 下未及 全腹无压痛 反跳痛 双下肢无水肿 血常规 白细胞 8 08 10 9 L 中性粒细胞计数 7 66 10 9 L 红细胞 3 10 10 12 L 血红蛋白 100g L 血小板 56 10 9 L 超敏 C 反应蛋白 183 6mg L 病房生化全套 葡萄糖 8 63mmol L 总胆红素 17 7 mol L 白蛋白 34 6g L 谷 丙转氨酶 8 7U L 尿素氮 8 38mmol L 肌酐 103 1 mol L 尿酸 338 mol L 钾 3 51mmol L 钠 136 6mmol L 氯 91 9mmol L 今日 B 超示左肾钙化点 患者既往有慢性咳嗽气促 史 10 余年 此次出现症状加重入院 昨伴有发热 结合胸部 CT 考虑为慢阻肺急性发作 肺大泡形成 昨晚间出现胸闷气促加重 考虑为肺功能较差 合并感染等所致 但发作时血压较高 需排除心衰可 能 今继予抗感染 平喘祛痰等治疗 并停用心电监护 予监测血压 注观 医师签名 2015 03 132015 03 13 10 1510 15 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 主任医师查房 患者为老年女性 既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史 因 咳嗽 气促 10 年余 再 发加重 1 周 入院 今查房 患者仍有咳嗽咳痰 有胸闷气喘 查体 T 36 6 P 88 次 分 R 19 次 分 BP 100 60mmHg 神志清 精神可 颈软 气管居中 颈静脉无怒张 双肺呼吸音粗 双肺可 闻及少许干湿性啰音 心律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未及 全腹无压痛 反跳痛 未及包 块 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 神经系统检查无异常 辅助检查 胸部 CT 示 两肺纤维灶 慢 支伴感染 肺气肿征象 肺大泡形成 心电图示 窦性心律 轻度 ST T 改变 血常规 白细胞 8 08 10 9 L 中性粒细胞计数 7 66 10 9 L 红细胞 3 10 10 12 L 血红蛋白 100g L 血小板 56 10 9 L 超敏 C 反应蛋白 183 6mg L 病房生化全套 葡萄糖 8 63mmol L 总胆红素 17 7 mol L 白蛋白 34 6g L 谷丙转氨酶 8 7U L 尿素氮 8 38mmol L 肌酐 103 1 mol L 尿酸 338 mol L 钾 3 51mmol L 钠 136 6mmol L 氯 91 9mmol L 谈主任查 房 1 结合病史和查体 患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作 肺大泡 需鉴别 1 肺结核 反复咳嗽咳痰 双肺干湿罗音 需考虑肺结核 但患者无低热盗汗等结核毒性症状 既往否认结核病 史 可进一步行痰菌检查以排除之 2 肺癌 老年患者 咳嗽气促 需排除肿瘤 可进一步行血肿 瘤标记物及纤支镜等检查以排除之 3 冠心病 左心衰竭 活动后气促 老年患者 需考虑左心衰 但患者无高血压 动脉硬化等易发因素 进一步行 BNP 测定及心超等辅助检查明确患者病情 2 完善 相关检查 治疗上继续予头孢他啶针 2 0 bid 静滴联合左氧氟沙星针 0 5qd 静滴抗感染 平喘祛痰等 治疗 继观 医师签名 续病史 3 2015 03 152015 03 15 10 5310 53 患者今感咳嗽咳痰较前好转 痰为白色粘液样 不易咳出 活动后稍感胸闷 伴头晕 无恶心呕 吐 无畏寒发热 无胸痛咯血 食欲一般 查体 T 36 8 BP 140 80mmhg 颈软 气管居中 颈静 脉无怒张 双肺呼吸音粗 双肺可闻及少许干湿性啰音 心律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未 及 全腹无压痛 反跳痛 未及包块 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 患者目前症状有所好转 今 起停用甲强龙针组 继予抗感染 祛痰平喘治疗 注观 医师签名 2015 03 172015 03 17 13 2013 20 主治医师查房记录主治医师查房记录 患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善 一般活动不受限 无头晕头痛 无恶心呕吐 无胸痛咯血 无腹胀腹痛腹泻等不适 查体 BP 130 80mmhg 颈软 气管居中 颈静脉无怒张 双肺呼吸音粗 双 肺可闻及少许细湿啰音 心律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未及 全腹无压痛 反跳痛 未及 包块 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 血常规 白细胞 4 60 10 9 L 中性粒细胞计数 3 54 10 9 L 中性粒细胞百分比 76 9 红细胞 2 93 10 12 L 血红蛋白 95g L 血小板 103 10 9 L 超敏 C 反应蛋白 45 9mg L 肾功能电解质 尿素氮 3 40mmol L 肌酐 70 2 mol L 钾 2 86mmol L 钠 140 1mmol L 氯 94 8mmol L 今 主治医师查房示 患者现 症状改善 血常规提示炎症未完全吸收 血电解质检测提示低钾低氯血症 予口服补钾纠正电解质代 谢紊乱 余抗感染等对症支持治疗不变 继观 医师签名 2015 03 192015 03 19 13 0613 06 主治医师查房记录主治医师查房记录 患者现略有咳嗽咳痰 活动后稍感胸闷气促 一般活动不受影响 无畏寒发热 无胸痛咯血 无心悸 心慌 无恶心呕吐 无头晕头痛 胃纳及睡眠可 大小便无殊 查体 颈软 气管居中 颈静脉无怒 张 双肺呼吸音粗 双肺可闻及少许细湿啰音 心律齐 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未及 全腹 无压痛 反跳痛 未及包块 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 血常规 白细胞 4 21 10 9 L 中 性粒细胞计数 3 20 10 9 L 中性粒细胞