手足口病jp

手足口病,湖南中医附一院儿科 蒋屏,概 述,是由肠道病毒引起的传染性疾病，好发于儿童，尤其以三岁以下年龄组发病率最高。临床以发热、口腔和四肢末端的斑丘疹、疱疹为特征，重症可见脑炎，脑膜炎，脑脊髓膜炎，肺水肿和循环障碍。,发病情况：本病一年四季均可发生，夏秋季节多见。发病年龄以5岁以下小儿居多。此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。预后：一般预后较好，少数重症患儿可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，甚或危及生命。,手足口病的病原,手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMD）由人肠道病毒感染引起。人肠道病毒为小RNA病毒科（Picornaviridae），肠道病毒属（Enterovirus）的一组单股正链RNA病毒。其中包括埃可病毒（31个血清型）、柯萨奇病毒A组（23个血清型）和B组（5个血清型），还包括3个脊髓灰质炎病毒血清型和人肠道病毒68-71型。,Courtesy of Linda M. Stannard, University of Cape Town, S.A.h,30nm二十面体对称无包膜,人肠道病毒的毒粒结构,人肠道病毒发现的历史,脊髓灰质炎病毒：1909年首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。柯萨奇病毒：1948年在美国纽约Coxsackie镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯萨奇病毒A组和B组。埃可病毒：1951年在一名无症状的儿童的粪便标本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。新肠道病毒：随后新发现的病毒被按照序号命名（6971），最近，已经命名至102型,手足口病的常见致病病原,多种肠道病毒都可引起HFMD，主要为：柯萨奇病毒A组的47、9、10、16型B组的13、5型埃可病毒的部分血清型肠道病毒71型 最常见的为CV-A16和EV71,肠道病毒的抵抗力,肠道病毒无包膜，乙醚、75%酒精、表面活性剂等均不能将其灭活。对紫外线及干燥敏感；各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛或56 30min都能灭活病毒病毒在4可存活1年，-20可长期保持感染性 病毒RNA有感染性。,流行病学,传染源：患者和隐性感染者。流行期间，患者为主 要传染源传播途径：粪-口传播。密切接触传播；间接接触传播；飞沫传播；水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。易感人群：人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。据国外文献报道，每隔23年在人群中可流行一次。,手足口病的传播途径,人群间的密切接触进行传播空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒；日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播；水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染；医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播 。,手足口病的传染源,人是本病的传染源 患者、隐性感染者和无症状带毒者；流行期间患者急性期,病人粪便排毒35周,咽部排毒12周；流行间歇和非流行期健康带毒者和轻型散发病例 。,手足口病的易感人群,普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力；成人多通过隐性感染获得抗体；患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%。,流行病学特点：本病传染性强，易引起流行，感染后对同型病毒能产生较持久的免疫力。,临床表现,一、普通病例1病史病前12周有手足口病接触史。5岁以下小儿多见。2潜伏期 27天，多数患儿突然起病，于发病前12天或发病的同时出现发热，多在38左右，可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。一般体温越高，病程越长，则病情越重。,3主要临床表现为口腔及手足部发生疱疹。口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。在口腔疱疹后12天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布，以手足部多见，并很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，扁平凸起，如米粒至小豆粒大，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余个。疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致。少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但躯干及颜面部极少。疱疹一般710天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。,口腔疱疹,手部皮疹,足部、臀部、腿部皮疹,皮疹特点四部曲主要侵犯手、足、口、臀四个部位；四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤 。,重症病例临床表现,神经系统的损害: 脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脑干脑炎 呼吸系统的损害： 神经源性肺水肿、肺出血 循环衰竭,出现以下情况需要引起警觉精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。,神经系统损害,出现以下情况需要引起警觉呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,呼吸系统损害,出现以下情况需要引起警觉面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,循环系统损害,住院指征,.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。.呼吸浅促、困难。.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,全身的大理石斑,全身的大理石斑2,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）,5.实验室检查 （一）最基本的检查 (二)系统实验室检查,5.实验室检查 （一）最基本的检查 1血常规 2生化检查：心肌酶、血糖 3胸片,(二)系统实验室检查 1血常规。 2血生化检查。 3脑脊液检查。 4病原学检查。 5血清学检查。 6胸片： 7头颅磁共振： 8脑电图：。 9超声心动图。 10心电图：,6诊断 最简单诊断方法 标准诊断方法 重症病例早期识别,6诊断（最易记的） 在流行季节发病，接触史。 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 手、足、口、臀部皮疹。 （若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病）,6诊断（标准方法） （一）临床诊断病例 1. 普通病例 2. 重症病例 （二）实验室诊断病例（确诊病例）,6诊断 （一）临床诊断病例（快速诊断） 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹。 （部分病例可无发热） 2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。,手、足、口、臀部皮疹或伴发热,流行季节流行疫区接触史儿童,手、足、口、臀部皮疹，神经系统受累、呼吸及循环功能障碍,普通病例,重症病例,六、诊断 （二）实验室诊断病例（须要时间，“慢断”） 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,主要危险因子,包括：年龄8.25mmol/L）、白血球过高（17.5109/L）,重症病例早期识别,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,鉴别诊断,1水痘由感受水痘-带状疱疹病毒所致。多在冬春季节发病，以69岁小儿多见，有水痘接触史。以发热、皮肤黏膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂为特征。疱疹多呈椭圆形，较手足口病稍大，呈向心性分布，以躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，疱液清亮易破溃结痂，其长轴与躯体的纵轴垂直，在同一时期、同一部位斑丘疹、疱疹、结痂三形并见.,2疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组感染引起，亦好发于夏秋季，5岁以下小儿多见。起病较急，常突发高热、咽痛、流涕、头痛，疱疹主要发生在咽部和软腭，周围红赤，12天内疱疹破溃形成溃疡，疼痛明显，伴流涎、拒食、呕吐等，皮疹很少累及颊黏膜、舌、齿龈以及口腔以外部位皮肤。,治疗,（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,（二）重症病例,1.神经系统受累治疗。（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。,2.呼吸、循环衰竭治疗。（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。,3.恢复期治疗。（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗。,预防与调护,一、预防1本病流行期间，勿带孩子去公共场所，发现疑似病人，应及时进行隔离。对密切接触者应隔离观察710天，并给板蓝根颗粒冲服；体弱者接触患儿后，可予丙种球蛋白