三类医疗器械零售经营企业申报资料模板

医疗器械经营许可证医疗器械经营许可证 申申 报报 资资 料料 徐州徐州 XXXX 眼镜有限公司眼镜有限公司 2017 年年 05 月月 目录目录 1 医疗器械经营企业许可申请表 2 营业执照和组织机构代码证复印件 3 法定代表人 企业负责人身份证明 学历或者职称证明复印件 4 质量管理人员 体外诊断试剂验收和售后服务人员 植入和介入类医 疗器械经营人员身份证明 学历或者职称证明复印件 5 拟经营角膜接触镜 不含角膜塑形接触镜 的医疗器械零售企业 提 供专业技术人员的身份证明 学历或者职称证书复印件和相关职业资格证 明复印件 6 组织机构与部门设置说明 含公司人员名单 7 经营范围 经营方式说明 8 经营场所 库房地址的地理位置图 平面图 房屋产权证明文件或者 租赁协议 附房屋产权证明文件 复印件 9 经营设施 设备目录 10 经营质量管理制度 工作程序 各环节相关记录表格 等文件目录 按照 医疗器械经营质量管理规范 第八条要求建立 11 经办人授权证明 医疗器械经营许可申请书医疗器械经营许可申请书 企业名称 徐州 XXXX 有限公司 申 请 人 朱 XX 联系电话 13XXXX8373 填报日期 年 月 日 填 报 说 明 1 内容填写应真实 准确 完整 不得涂改 2 其它申报资料 应统一使用 A4 纸 3 提交材料中凡复印件须注明 与原件一致 字样 并经 法定代表人或委托代理人签字认可 注明日期 医疗器械经营许可申请表医疗器械经营许可申请表 企业名称企业名称 营业执照营业执照 注册号注册号 组织机构组织机构 代代 码码 成立日期成立日期 住住 所所与营业执照住所填写一致与营业执照住所填写一致营业期限营业期限 经营场所经营场所 注册资本注册资本 万元 万元 经营方式经营方式 批发批发 零售零售 批零兼营批零兼营 邮编邮编 经营模式经营模式 销售医疗器械销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存 配送服务为其他生产经营企业提供贮存 配送服务 联系人联系人 库房地址库房地址 联系电话联系电话 经营范围经营范围零售 零售 68226822 角膜接触镜 软性 及护理用液角膜接触镜 软性 及护理用液 人员情况人员情况姓名姓名身份证号身份证号职务职务学历学历职称职称 法定代表人法定代表人 企业负责人企业负责人 质量负责人质量负责人 姓名姓名身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件 联系人联系人 人员总数人员总数 人 人 质量管理人员 人 质量管理人员 人 售后服务售后服务 人员 人 人员 人 专业技术人员 人 专业技术人员 人 企业人员企业人员 情情 况况 经营面积 经营面积 库房面积 库房面积 经营场所和库经营场所和库 房情况房情况 经营场所条件 包括用房经营场所条件 包括用房 性质 设施设备情况等 性质 设施设备情况等 经营场所及经营场所及 库房条件简述库房条件简述 库房条件 包括环境控制 库房条件 包括环境控制 设施设备等 设施设备等 本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规的本企业承诺所提交的全部资料真实有效 并承担一切法律责任 同时 保证按照法律法规的 要求从事医疗器械经营活动 要求从事医疗器械经营活动 法定代表人或委托代理人 签字 法定代表人或委托代理人 签字 企业盖章 企业盖章 年年 月月 日日 填表说明 1 本表按照实际内容填写 不涉及的可缺项 其中 企业名称 营业执照注册号 住所 法定代表人 注册资本 成立日期 营业期限等按照营业执照内容填写 2 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的 管理类别 分类编码及名称填写 3 本表经营方式指批发 零售 批零兼营 组织机构与部门设置说明 部门设置说明 一 法定代表人 总经理 职责 1 2 3 二 质量管理部职责 1 2 法定代表人 总经理 XXX 质量管理部 XXX 验收员 XXX 销售员 XXX 采购部 XXX 销售部 XXX 养护员 XXX 3 一 验收员职责 1 2 3 二 养护员职责 1 2 3 三 采购部职责 1 2 3 一 采购员职责 1 2 3 四 销售部职责 1 2 3 一 销售员职责 1 2 3 公司人员名单 姓名姓名 性性 别别 毕业院校毕业院校专业专业学历学历职称职称部门部门职务职务身份证号身份证号 XXX 男XXX 大学 经济管 理 大专管理 法定 代表 人 总经 理 320 XXX 男XXX 大学 计算机 科学与 技术 本科 质量管 理部 负责 人 320 XXX 男XXX 学院 信息工 程与网 络技术 大专 质量管 理部 验收 员 320 XXX 女XXX 学院妇产本科 质量管 理部 养护 员 XXX 男XXX 学院医学大专采购部 采购 员 XXX 女XXX 学院医学大专销售部 销售 员 徐州徐州 XXXXXXXX 有限公司有限公司 经营范围 经营方式说明 我公司主营 产品 主要代理 公司的 产 品 因公司经营发展需要 特申请医疗器械经营范围与经营 方式分别为 一 经营范围 6822 角膜接触镜 软性 及护理用液 二 经营方式 零售 徐州徐州 XXXXXXXX 有限公司有限公司 经营场所 库房地址的地理位置图 可以通过网上地图 搜索公司经营场所 库房地址 做出标记后打印 徐徐州州 X X X X X X X X 有有限限公公司司 平面图平面图 经营面积 xx 平方米 办公面积 xx 平方米 质检室面积 xx 平方米 平方米 仓储面积 1 xx 平方米 经营设施 设备目录 经营面积经营面积 m2 品名品名型号型号数量数量备注备注 经营经营 场所场所 设施 设施 设备设备 仓库面积仓库面积 m2 品名品名型号型号数量数量备注备注 库房库房 设施 设施 设备设备 经营质量管理制度 工作程序目录 序号序号文件编号文件编号文件名称文件名称 授权委托书 兹委托 同志代办 徐