类风湿性关节炎的康复护理

类风湿性关节炎的康复护理概述 RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为 0.3-1.5%,我国的发病率为 0.32-0.36% RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在 35-50岁 女性与男性患本病的比例为 2-3:1病因及发病机制 1 与环境，细菌，病毒，性激素及神经精神状态等因素密切相关 2 感染因子 导致自身免疫性的产生 3 遗传倾向 与 HLA-DR4相关。病理 关节滑膜炎 (synovitis)：是基本病理改变 急性期 ：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。 慢性期 ：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍 血管炎： 可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现 关节表现 晨僵 (morning stiffness) 痛与压痛 关节肿 关节畸形 特殊关节受累的表现 关节功能障碍晨 僵 病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的 (至少一小时 )的僵硬，如胶粘着样的感觉。 出现在 95以上的患者； 持续时间与关节炎症成正比； 是疾病活动的指标之一； 主观性较强；关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位 :手关节如腕、掌指关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿 原因：关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚 对称性 形状： 梭形RA的关节受累特点 小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节 对称性早期可为单侧受累 持续性6周，因病程而异 晨僵1小时 关节畸形 原因： 滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直 关节周围的肌腱和韧带损伤 关节周围肌肉的萎缩、痉挛 尺侧偏斜 屈曲畸形 天鹅颈畸形 钮孔花畸形 其它畸形功能障碍 关节痛和结构障碍，分四级： 级： 能照常进行日常生活和各项工作 级 ：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。 级： 可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或参加其他项目活动受限。 级 ：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。特殊受累关节 颈椎的可动小关节 颞颌关节 胸锁关节 环杓关节 髋关节RA的关节外表现 全身表现发热、乏力、体重下降 皮下结节 血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 脏器受累心脏、脾、肺、神经系统类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在 20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 提示本病的活动 与类风湿因子相关类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎 部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等侵犯肺部 胸膜炎、肺间质性病变心脏受累心包炎，冠状动脉炎神经系统脊髓受压、周围神经炎其他 干燥综合症 ： 30 40病人出现 贫血： 小细胞低色素性 原因： 疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。 弗尔他（ Felty）综合症： RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害实验室及其他检查 血常规 血沉 (ESR) C反应蛋白 (CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子 (RF) 关节滑液 关节 X线检查 血常规 ：可有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板增高 白细胞数及分类多正常 血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性 C反应蛋白：与疾病活动性有关 免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高实验室检查影像学检查 X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准 CT：对骨皮质的完整性关节间隙比 X线更理想 高分辨 CT ：提高 CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助RA活动性判断 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或反应蛋白诊断流程关节炎能否用其他疾病解释 诊断为非 RA关节表现，病程等典型的影像学表现血清学指标诊断为 RA治疗目的 减轻或消除患者的症状 控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能治疗 一般性治疗 :休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗 外科手术治疗药物治疗 非甾体抗炎药 如布洛芬 双氯芬酸 萘普生等。本类药抑制环氧梅而减少前列腺素的生成，发挥解热、镇痛及抗炎作用。 糖皮质激素 是目前最强大的抗炎药物 慢作用抗风湿药 本类药起效慢， 但维持时间长，可抑制免疫反应的不同环节。RA诊断明确后，应尽早联合使用本类药物。外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术预后 大多数患者病程迁延，头 2-3年致残率较高， 3年内关节破坏达 70% 积极、正确治疗使 80%以上的患者病情缓解。 影响预后的因素： 疾病的自然病程规律 治疗的早晚和治疗方案的合理性 常见死亡的原因 ：内脏血管炎 /感染 /淀粉样变形等护理诊断 有废用综合症的危险 ：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 疼痛 与关节炎性反应有关 自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关 功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 护理措施 饮食 ：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物忌：辛辣、刺激性食物 休息与体位 ：急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。 观察 ：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 及关节外的表现 心理护理护理措施 关节护理 晨僵护理 ：起床后行温水浴 活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。 预防关节废用 ： 勤督促、勤协助 症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。 配合理疗、按摩护理措施用药护理 1慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。用药护理 2.肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用 .护理措施 干燥综合征的护理 口腔护理 ：评估口腔粘膜形态保持口腔清洁忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物 眼部护理 ：注意眼部卫生，勿用手揉眼每日用温热毛巾湿敷眼 1次 /小时室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部勿长期看书和电视，避免眼疲劳 皮肤护理 ：干燥可涂抹油剂健康教育 向病人解释遵医嘱服药的重要性及用药的注意事项。 指导病人每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，防