腰椎穿刺可编辑版.ppt

腰椎穿刺术 脑脊液概述 脑脊液分布于脑室系统和蛛网膜下腔无色透明细胞外液总量为120 180ml 平均为150ml 主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液 95 在侧脑室形成 每个侧脑室10 15ml 第三 四脑室共约含5 10ml 脑蛛网膜下腔与各脑池约含25 30ml 脊髓蛛网膜下腔约含70 75ml 脑脊液循环 生成 两半球侧脑室 室间孔 Monro氏孔 间脑三脑室 经中脑导水管 Sylvius氏管 桥延脑背方四脑室 四脑室外侧孔 Luschka氏孔 正中孔 Magendie氏孔 各脑池和脊髓蛛网膜下腔回吸收 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒 约占80 和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现也存在经室管膜 脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径 适应症 脑和脊髓炎性病变的诊断 脑和脊髓血管性病变的诊断 区别阻塞性和非阻塞性血管性病变 气脑造影和脊髓腔碘油造影 早期颅高压的诊断性穿刺 鞘内给药 蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液缓解症状 禁忌症 眼底视乳头水肿 颅内高压明显 早期脑疝 后颅窝占位病变者穿刺部位有皮肤 软组织感染 腰椎骨畸形 破坏或有结核感染者生命体征不稳定 垂危 休克或躁动不安者有颅底骨折脑脊液漏者高颈髓病变 尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验 术前准备 腰椎穿刺包 手套 闭式测压表或玻璃测压管 治疗盘 碘酒 酒精 棉签 胶布 2 利多卡因 需做培养者 准备培养基 腰穿前必需对患者的病情进行详细和全面的分析和检查 包括CT MRI在内的检查 并对腰穿的目的 价值 必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施 腰穿前应和家属和 或患者详细解释腰穿的目的 必要性 以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果 并争得家属和 或患者的同意并签定知情同意书后方可进行 签署知情同意书 1麻醉意外 2低颅压综合征如头痛 恶心 呕吐 眩晕等表现 3穿刺部位的组织 脏器 血管及神经损伤 4穿刺部位感染 出血 5脑疝 心脏呼吸骤停危及生命等情况 6由于医学的复杂性 可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症 7如病情需要 需反复穿刺 8穿刺后依然不能明确疾病 操作方法 摆放体位 患者左侧卧位 背部近床缘 背平面与床面垂直 头向胸部贴近 背部弓形向穿刺者 下肢屈曲至腹部 双手抱膝 使椎间隙增宽 定位穿刺点 两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第四腰椎棘突 取此线上位或下位椎间隙 一般选取L3 4椎间隙为穿刺点 新生儿选择L4 5椎间隙 消毒 用碘酊棉球从内向外进行消毒 待干后用75 乙醇由内向外脱碘2次 消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上 一旦某一间隙穿刺不成功 可换另一个椎间隙进行穿刺 操作方法 铺孔巾 避免铺巾的手指触碰到有菌部位 局麻 核对麻药 用2 的利多卡因3 5ml 进针前左手拿纱布一块 先打皮丘 而后垂直进针 边进边回抽边推注 退针 纱布按压 稍候 穿刺 术者用左手指尖紧按住两个棘突之间的皮肤凹陷 右手持穿刺针 于穿刺点刺入皮下 使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进 当感到阻力突然降低时 针已穿过硬脊膜 再进入少许即可 成人进针深度约4 6cm 操作方法 穿刺针经过的组织依次为皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜 蛛网膜 两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜 穿刺过程中注意病人情况 注意与病人适当交流 缓拔针芯 见有脑脊液流出 插回针芯 针尖斜面转向病人头侧 转动穿刺针时均应插回针芯 嘱或协助病人放松下肢 测压 脑脊液在玻管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动 此时的读值即为患者的脑脊液压力数值 侧卧位正常压力位80 180mm水柱 40 50滴 分 大于200mm水柱提示颅内压增高 低于70mm水柱提示颅内压降低 操作方法 压腹试验 助手用手掌深压腹部 压力迅速上升 解除压迫后 压力迅速下降 说明穿刺针头确实在椎管内 压颈试验 Queckenstedt试验 然后由助手压迫一侧颈静脉约10秒 再压另一侧 最后同时按压双侧颈静脉 正常时压迫颈静脉后 脑脊液压力立即迅速升高一倍左右 解除压迫后10 20秒 迅速降至原来水平 称为梗阻试验阴性 提示蛛网膜下腔通畅 若压迫颈静脉后 不能使脑脊液压力升高 则为梗阻试验阳性 提示蛛网膜下腔完全阻塞 操作方法 留取标本 培养 生化 常规 细胞 测终压 针芯插回 拔针 纱布按压 消毒 贴敷料 测量生命体征 嘱咐病人 去枕平卧4 6小时 嘱咐病人 除了去枕平卧以外 术后可能引起暂时性神经根痛 一般不需处理 可以多饮水以防低颅压头痛 记录 注意事项 正常成人的脊髓下缘多终止于腰1锥体的下缘 少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低 最佳腰椎穿刺点为腰3 4的间隙 当该间隙穿刺不能进行时 应尽量在较低的腰椎间隙进行 小儿腰穿时颈部不可过度屈曲 患者侧卧有骨窗患者注意不要压迫骨窗 注意事项 如有颅压高 且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染 为进一步诊治 可以按下列方法慎重穿刺 穿刺前半小时内先脱水穿刺时选细针 成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表测压表连针身一起迅速拔出 针眼用消毒方纱压迫取测压接管内的脑脊液送检操作要快速 并严密观察病人的情况 注意事项 穿刺测压时发现患者颅内压高 应立即滴注甘露醇降颅压 穿刺时患者如出现呼吸 脉搏 面色异常等症状时 立即停止操作 并作相应处理 鞘内注射药物时要反复抽吸稀释后注射 不可以一次注入 腰穿后头痛是因颅压减低 牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致 多于穿刺后24小时出现 可持续5 8天 头痛以前额和后枕部为著 跳痛或胀痛多见 平卧位头痛可减轻 应鼓励患者大量饮水 必要时静脉输入生理盐水 注意事项 CSF标本应立即化验 不要超过1小时易被污染而影响结果的准确性细胞破坏 变形 消失 纤维蛋白凝结 影响计数及细胞学检查糖因细胞 微生物等耗解而降低致病菌如隐球菌 脑膜炎双球菌等可溶解死亡 脑脊液检查 红色 主要与穿刺损伤性出血鉴别如为蛛网膜下腔出血 三管试验均匀血性如为损伤性出血 三管试验初为血性 逐渐变淡转为无色透明 黄色脑或蛛网膜下腔出血5 6小时红细胞破坏可逐渐产生黄变 48小时明显 3周后消失脑脊液蛋白增高严重黄疸 外观 正常CSF外观无色 透明 久置不凝 出现混浊 提示含有少量红 白细胞 霉菌 瘤细胞 出现尘埃状微混 提示细胞轻度增多 见于CNS急性感染早期 呈毛玻璃状 提示细胞中度增多 见于结核 霉菌性脑膜炎 呈脓状 提示细胞高度增多 见于各种化脓性脑膜炎 正常CSF久置不凝 无薄膜形成 CSF出现凝块和薄膜 提示BBB通透性增加 细胞学检查 正常值脑室内为 0 5 106 L 腰池中为 5 10 106 L 腰穿损伤或合并出血时 若出血在12小时内 患者无贫血情况下 白细胞计数可按红细胞 白细胞 700 1000 1计算 注意 出血24小时后 由于红细胞破坏溶解 脑膜受出血刺激使白细胞大量增加 就不能按上述比例或公式计算了病变累及脑膜 室管膜的中枢神经系统急性感染或慢性感染急性发作期如化脓性 结核性 霉菌性脑膜炎等疾病初期可见多核细胞增多中枢神经系统慢性感染 如结核性霉菌性脑膜炎等 或病毒性 细菌性感染使用抗生素治疗后 脑脓肿后期 梅毒性脑膜炎等可见单核细胞增多 葡萄糖 脑脊液中的葡萄糖来源于血液 正常值为2 5 4 4mmol L其含量约为血糖的1 2 2 3 低于2 25mmol L为异常注意 儿童与新生儿脑脊液中葡萄糖含量较成人略高 可达3 3 5 0mmol L 60 90mg d1 但无明显临床意义血糖含量 血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度 是影响脑脊液中糖含量的主要因素 应同时查血糖水平 葡萄糖 降低化脓菌 结核菌 真菌性脑膜炎时 被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖酵解酶 将糖酵解为乳酸 使糖含量降低 感染抑制了血脑屏障的膜携带运转功能 使从血液进入脑脊液的葡萄糖量减少癌肿 尤其是脑膜癌病 癌肿转移时 糖含量可降至零脑的囊虫病 血吸虫病 肺吸虫病 弓形体病等寄生虫感染各种原因引起的低血糖症其它如神经梅毒 蛛网膜下腔出血急性期 或脑脊液留置太久等 葡萄糖 升高脑室出血或蛛网膜下腔出血 血液进入脑室系统者 急性颅脑损伤 一氧化碳中毒 缺氧性脑病 糖尿病中枢神经系统病毒感染如流行性乙型脑炎 某些病毒性脑膜炎等 脑脊液糖含量可轻度增高其它可见于早产儿 新生儿时期或高糖输液时 蛋白 脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成 正常含量约为血浆浓度的0 5 且随不同部位而有差异 脑室0 05 0 15g L 小脑延髓池0 1 0 25g L 腰池0 15 0 4g L随年龄不同也有所差别 正常儿童脑脊液蛋白含量0 1 0 2g L 50岁以上者为0 3 0 4g L一般而言 脑脊液总蛋白不超过0 4g L为正常范围 蛋白 升高化脓菌 结核菌 真菌性脑膜炎椎管阻塞癌肿侵犯转移出血性脑血管病免疫性疾病如Guillan Barre综合征脑脊液蛋白质降低多见于低蛋白血症降低低蛋白血症 氯化物 脑脊液氯化物含量与血浆浓度密切相关 正常值为120 130mmol L 儿童略低 脑脊液氯化物降低较有意义 往往与糖降低同步发生 见于致病菌 化脓结核真菌性脑膜炎 结核性脑膜炎可使氯化物降低明显且早于糖的降低 各种原因引起的酸中毒使脑脊液pH值下降造成氯化物降低糖尿病 严重呕吐 发热出汗 饥饿 长期低盐饮食 慢性