卡介苗接种异常反应

1 一 接种卡介苗反应有哪些 妈妈们一定要仔细观察 一 淋巴结炎 1 临床表现 1 卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过 1cm 或 发生脓疡破溃 淋巴结可一个或数个肿大 2 分泌物涂片检查可发现 抗酸杆菌 培养可阳性 菌型鉴定为卡介苗株 淋巴结组织病例检查 为结核病变 2 处理 1 可局部热敷 若局部淋巴结继续增大 可口服异烟肼 或加用利福平 早期也可手术切除 2 脓疡有破溃趋势 应及早切开 用 20 对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流 若脓疡自发破溃 用 20 对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷 二 骨髓炎 卡介苗骨髓炎是一种罕见的并发症 其发生率在世界 范围估计为 0 39 100 万 1 临床表现 本病好发部位以四肢长骨 尤以股骨 胫骨 骨骺 及股骨颈为多见 可单发也可多发 有的病例可形成脓肿 呈慢性良 性过程 症状一般轻微 可有轻度发热 病变部位肿胀 轻度疼痛与 功能障碍 患儿全身健康状况良好 卡介苗骨髓炎需手术得到细菌学 与病理学证实 2 处理原则用 INH 和 RFP 治疗 疗程至少 6 个月 因为卡介苗 菌株对吡嗪酰胺存在天然耐药性 故联用时不加吡嗪酰胺 2 三 全身播散性卡介苗感染是卡介苗接种极罕见的并发症 发生率 在在世界范围估计为 0 18 100 万 在国内外报道的因播散性卡介苗病 死亡的患者中 绝大多数有先天性的免疫缺陷病如先天性低丙种球蛋 白血症 联合免疫缺陷病 慢性肉芽肿病及细胞免疫缺陷病 极少数 免疫功能正常 称特发性播散性卡介苗感染 可能存在潜在的免疫疾 患 1 临床表现 卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃 愈合慢 同时合并全身淋巴结结核 肺结核和 或肝脾结核 腹腔结核和 或脑膜 炎等其它部位结核 一般表现长期发热 体重下降或不增 易合并机 会性感染 诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长 组织活检可查 到结核杆菌和结核病变 菌型鉴定为卡介苗株 2 处理原则联合抗结核治疗 一经发现 转上级有关医疗单位诊 治 四 卡介苗接种差错的处理接种卡介苗时将皮内接种误种皮下或肌 肉事故 以及超剂量接种引起的反应最为多见 1 临床表现 1 接种局部在 2 5 天内出现红肿 以后发生硬结 发展成中心软化 破溃而成脓肿 接种部位同侧腋窝 锁骨下可伴有 淋巴结肿大 2 可有体温升高 伴有乏力 烦躁 食欲减退 个别儿 童肺部可闻及干性或湿性罗音 3 X 线检查可见肺纹理增加和肺异常 阴影 但极少引起肺部结核 3 2 处理 1 全身治疗 口服异烟肼 儿童 8 10mg kg 1 次顿服 每日总量不得超过 300 mg 至局部反应消失 同时口服维生素 C 维 生素 B6 以减少异烟肼反应 如在服异烟肼的同时加服利福平 则效果 更好 反应严重者可肌肉注射异烟肼 儿童每天 40 60mg kg 分 1 2 次注射 疗程 1 个月 2 局部治疗 立即异烟肼 50mg 加于 0 5 普鲁卡因溶液中 作局部环形封闭 每日 1 次 连续 3 天后改为每 3 天 1 次 共计 8 10 次 已发生溃疡者 在用异烟肼液冲洗后 再用 异烟肼粉撒于溃疡面 并可用时用利福平有广谱抗菌作用 二 接种卡介苗的禁忌有哪些 1 疑似已得结核病及疑似已被结核菌感染的人 应先经结核菌素 测验 确定没有被结核菌感染 才可接种卡介苗 2 罹患急性热病 发烧 皮肤病 严重湿疹 慢性病 及早产儿 或体重在 2500 克以下之新生儿 都暂时不要接种卡介苗 3 先天及后天免疫不全的人 绝对不可接种卡介苗 婴儿在医院出生二十四小时后 已经接种了卡介苗 但未留下任 何痕迹 是何原因 如何处理 已经接种卡介苗 但未留下痕迹 其可 能性为 1 纪录错误 已纪录接种其实是遗漏未接种 4 2 发生反应时间未到 有时反应是在平均发生反应期间稍后才开 始 3 操作技术上发生误差 如 未注入足量的疫苗 可以在接种后 三个月作结核菌素测验 如为反应阴性 则再接种卡介苗一次 三 接种卡介苗的禁忌人群有哪些 患有结核病 急性传染病 心肾脑等疾病 极度营养不良 湿疹 及其它皮肤病 HIV 感染者不予接种 使用前须先作结核菌素皮试 呈阴性者方可接种 还有以下人群不适宜注射卡介苗 1 早产 难产 伴有明显的先天性畸形的新生儿 2 发热 腹泻等急性传染病的患儿 3 心 肺 肾等慢性疾病 严重皮肤病 过敏性皮肤病 神经系 统疾病的患者 以及对预防接种有过敏反映者 BCG 是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌 卡介菌 悬 液制成的减毒活疫苗 因为它含菌量和接种途径的不同 可分为口服 皮上划痕和皮内注射三种剂型 又根据制造 方法的不同 分为液体和冻干 BCG 两种 但目前仅保留生 产和使用一种冻干剂型皮内注射用 BCG 其含量规定为 5 0 5mg ml 每次剂量皮内注射 0 1ml 即可 我市现用 BCG 为 0 5ml 支 BCG 经过 70 余年在世界各地的应用证明 它是预防和控制结核病的有效预防制剂之一 特别对结核 性脑膜炎 粟粒性结核有较好的预防效果 新生儿出生后 立即要进行 BCG 的接种 因复种效果不理想 已于 1999 年取消 BCG 对有关年龄对象的复种 BCG 接种后一般不会 引起严重反应 仅在个别情况下引起局部溃疡和淋巴结肿 大 化脓 罕见卡介苗骨髓炎 卡介苗全身播散等严重异 常反应 一 一般反应和强烈反应 一 一般反应 1 发生原因 BCG 接种实际上是一次轻 度的人工感染 因此可出现由卡介菌毒力生物学活性所引 起的相应反应 2 临床表现皮内 BCG 接种后 2 3 日内 接种处皮肤略有红肿 可隆起一凸痕 约 30min 后可消失 为非特异性反应 特异性反应要在接种后 2 3 周才出现 局部发生红肿 丘疹状浸润硬块 平均直径 10mm 左右 逐渐软化成白色脓疱可自行破溃直径 3 5mm 8 12 周后大 部分愈合 痂脱落后可在局部形成一稍凹陷的瘢痕 整个 过程持续 2 3 个月 BCG 接种一般无全身反应 少数人在 接种后 1 3 个月内 接种侧腋下淋巴结 少数在锁骨上或 对侧腋下淋巴结 可出现轻微肿大 但不超过 10mm 有 6 时出现溃破化脓 广东省广州市结防所 1972 年观察淋巴 结肿大率 接种后 4 周为 1 9 6 周为 2 9 8 周后消 失 3 治疗 1 一般不需处理 但要注意局部清洁 防止继发感染 为避免接触水或用手搔抓 可用干燥消毒 纱布包扎 2 脓疱或浅表溃疡可涂 1 甲紫 龙胆紫 使其干燥结痂 有继发感染者 可在创面撒布消炎药粉 不要自行排脓或揭痂 二 强烈反应局部脓肿或长期不愈 大于 12 周 BCG 接种后 脓疱和溃疡直径超过 10mm 愈合时间超过 12 周 称为 BCG 加重反应或强烈反应 近年来 由于 BCG 质量和 接种技术都有了很大的提高 BCG 接种引起的加重反应 特别是淋巴结化脓者显著减少 1 发生原因 1 疫苗 活力 疫苗活力主要与活菌数有关 目前规定冻干 BCG 活 菌数应在 100 万 mg 以上 根据有关研究观察 活菌数太 高可引起淋巴结肿大等反应 BCG 活力还与制备菌株有一 定联系 自 1993 年起 我国统一规定生产 BCG 均用丹麦 2 株 目前一人次用量为 5 万个活菌数 2 注射剂量 BCG 皮内注射剂量虽已统一 但是疫苗稀释后静置时菌体 下沉 使用时或吸入注射器未能充分摇匀 或有摇不散的 颗粒注入体内 均会出现加重反应或强烈反应 许多观察 证实 上述反应存在着剂量依赖关系 即注射剂量增加 1 倍 局部反应发生率亦增加 1 倍 3 注射技术 皮内 7 注射过深 注入皮下或肌内 局部反应会加重 Edwalds 报道接种 BCG 注射过深 局部脓肿的发生率可达 13 4 Fillastre 报道 熟练专业人员接种 BCG 化脓性 淋巴结炎的发生率为 0 44 而非熟练专业人员接种的发 生率可达 3 92 4 接种部位 Sanada 观察 如将 BCG 接种在肩上或三角肌上面 则容易形成凸起的瘢痕 而接种在三角肌外侧下缘 则反应轻微 所以接种部位一 定要掌握好 5 继发感染 在接种过程中由于注射器 针头消毒不严 或在炎症阶段洗澡 接种局部用手搔抓 可加重反应 6 个体因素 被接种者的免疫状态和年 龄等因素可影响反应强度 一般认为结核菌素试验强阳性 者 接种 BCG 后反应较重 接种时年龄愈小 反应愈重 Fillastre 设对照的试验结果表明 2 6 个月龄婴儿皮内 接种 BCG 后的化脓性淋巴结炎的发生率为 3 2 而 6 12 个月龄婴儿接种后的发生率为 0 9 2 临床表现局部 脓肿直径超过 10mm 愈合时间超过 12 周 或接种处形成 直径达 10mm 以上的较深溃疡 均称为强烈反应或加重反 应 反应的临床表现基本上与一般反应相似 3 治疗 1 水疱或脓疱 小水疱或小脓疱 用 1 甲紫涂抹 使其收干结痂 大水疱或大脓疱 先用灭菌注射器抽取渗 出液后再涂抹 1 甲紫 必要时可用 5 10 硼酸软膏涂敷 严防继发感染 2 溃疡 用异烟肼粉或利福平粉剂涂 8 撒于溃疡面上 用无菌纱布包扎 视溃疡情况可每日或每 2 日换药 1 次 换药前用 3 硼酸溶液或盐水冲洗溃疡面 3 溃疡或脓疱若已干燥结痂 注意保护好痂皮 待其 自然脱落 三 淋巴结强反应 BCG 必须通过淋巴管到达全身 所 以接种处附近的淋巴结 常为腋下 有一定程度的组织反 应 表现为轻微肿胀 这是正常现象 一般淋巴结肿大直 径不超过 1cm 1 2 个月后消退 上海曾于接种后 8 周调查 结果淋巴结异常肿大率为 4 5 化脓率为 0 1 1 发 生原因 1 疫苗方面 活力较强的菌株 特别是残余毒 力较大 产生强反应较多 与制造疫苗时菌块摇散的均匀 度有关 若菌块多 易在淋巴结处滞留而引起强反应 疫 苗沉淀 菌液太浓 也是引起强反应的常见因素 2 接种方法 不同的接种方法淋巴结强反应的发生率不同 3 接种技术 疫苗未摇匀 注射过深或注入皮下 超 量接种时反应发生率高 4 儿童年龄 上海市 1960 年 对 520 例 5 岁以下儿童淋巴结强反应统计 小于 1 岁淋巴 结强反应 72 1 2 岁 16 2 3 岁 3 4 5 岁 0 8 1986 年 Mande 观察 0 2 岁淋巴结化脓率 1 24 2 5 岁 0 36 大于 20 岁无淋巴结化脓 以上可 见 淋巴结强反应或化脓主要集中在 1 岁以内小年龄组 2 临床表现 1 干酷型 淋巴结单纯肿大超过 10mm 9 不与周围皮肤粘连 早期可移动 稍有硬感 病理检查显 示有大量浸润及坏死组织 2 脓肿型 肿大淋巴结内 含有脓液 轻压有波动感 淋巴结与周围皮肤粘连 皮肤 可以呈紫红色 3 窦道型 淋巴结破溃成瘘道 长期 方能愈合 有结缔组织增生 3 治疗 1 干酪型 局 部热敷 每日 3 4 次 每次 10min 早期热敷能使肿大的 淋巴结自行消散 同时口服异烟肼 直至淋巴结缩小稳定 为止 一般需服药 1 2 个月 也可用中药阿魏膏外贴 可 逐渐消散 2 脓肿型 用无菌注射器将脓液抽出 并 用 5 异烟肼溶液冲洗 同时注入链霉素 10 20mg 必要 时隔 7 10 日重复抽脓冲洗 严禁热敷 因易致破溃 和 切开引流 因不易收口 如淋巴结已有破溃倾向时 应 及时切开引流 因手术切口常较自然破溃的破口整齐 引 流通畅 愈合较快 如淋巴结已破溃时 应作扩创 排 除豆渣样坏死组织 并以凡士林纱布蘸链霉素粉或异烟肼 粉或碘仿甘油引流 并用 5 异烟肼软膏或 20 对氨基水 杨酸软膏外敷 每 2 3 日换药 1 次 直至创口愈合为止 3 窦道型 用 20 对氨基水杨酸软膏或 5 异烟肼软 膏局部涂敷 通常 1 3 个月可痊愈 4 在治疗局部溃 疡或淋巴结脓疡时 肉芽组织增生会影响创面愈合 可用 枯矾少许撒于创面上包好 创面即成清洁的较浅溃疡 再 以 1 金霉素软膏外敷 创面渐平 且肉芽组织不再增生 10 而收口 也可用硝酸银棒腐蚀或剪除 在创面上撒 5 异 烟肼粉 二 异常反应极少数人接种 BCG 后 会出现与 BCG 一般反 应性质不同的异常反应 如过敏反应 狼疮 瘢痕疙瘩 骨髓炎和致死性的全身卡介菌播散症等 但是 BCG 反应 与许多国家的结核病流行严重程度比较 是微不足道的 并不影响 BCG 接种方针的执行 发生率 BCG 接种后异常 反应的发生率各地报道很不一致 1978 年 Lotte 对全世 界 1948 1977 年接种 BCG 引起的异常反应资料进行了统计 分析 至 1977 年 12 月共收集 14 7 亿接种者中发生的 10371 起异常反应 共 9690 例病人 发生率为 64 46 10 万 根据临床 细菌学 组织学和生物学资料 对这些病例进行分析 其中播散性病变 1072 例 发生率 为 7 2 10 万 异常的卡介苗原发综合征 6602 例 发生 率为 44 4 10 万 常见的异常反应有 一 过敏性皮疹接种 BCG 引起敏性皮疹的报道较少 上 海市王杏元 1990 年报道该市 1983 1987 年 5 年并发症情 况 其中各种类型的皮疹均有发生 每年发生 4 9 例不等 共发生 32 例 发生率为 2 17 10 万 浙江省宁海县卫生 防疫站 1985 年报道 1 例过敏性疱疹 发生率为 4 07 10 万 江苏省仪征县卫生防疫站 1978 年报道 1 例大疱性表 11 皮松懈性皮炎 发生率为 0 8 10 万 其他尚有报道接种 BCG 发生过敏性紫癜 辽宁省抚顺市接种 48900 名儿童发 生 2 例 发生率为 4 09 10 万 1 发生原因发生过敏 性皮疹者多数有过敏史 在初种或复种时均可发生 BCG 是一种抗原性很强的活疫苗 致敏机体可与组织中的肥大 细胞和血液中的碱性白细胞上的 lgE 抗体结合 并引起组 织胺 缓激肽等活性介质释放 作用于效应器 使毛细血 管通透性增加 出现皮疹 属于第 I 型变态反应 它的表 现以斑丘疹 荨麻疹等为主 少数人发生过敏性紫癜 其 原因可能是患者对 BCG 某些附加剂过敏 引起皮下或粘膜 出血而致紫癜 一般属第 II 型变态反应 大疱性表皮松 懈性皮炎的发生机制尚未完全清楚 多数认为与变态反应 有关 应用免疫荧光技术可在病人血清中发现表皮细胞抗 体 在皮损区发现基底膜细胞抗体 Stein 解释 抗原附 着于表皮 基底膜 细胞间蛋白质或细胞表面导致机体特 异性抗体产生和抗原抗体反应 从而使局部组织遭受免疫 损伤 基底膜细胞是损伤的靶部位 可能属第 III 型变态 反应 2 临床表现 1 有 BCG 接种史 有时可询得既 往过敏史 2 有一定的潜伏期 一般初种者发生较晚 复种者常在 1 日内 不超过 2 日 发病 3 皮疹的形 态表现多样 可表现为麻疹样或猩红热样红斑形皮疹 荨 麻疹样皮疹 也可以表现为表皮的水疱 有时可伴有浅表 12 性淋巴结肿大 有继发感染者常有发热 4 过敏性紫 癜一般起病急 可有发热 并出现各种皮疹 皮疹以四肢 伸侧为多见 对称分布 有时伴关节痛或腹痛 血小板计 数及出血 凝血时间大都正常 预后一般良好 5 大 疱性表皮松懈性皮炎 Lyell 综合征 本病以发病急剧 病情凶险 病程短暂为临床特征 发病前可有轻重不等的 全身症状 如烦躁 倦怠 腹泻 呕吐 腹痛 咽炎等 突然在颈部 腋下 腹股沟 外阴部伸侧皮肤等易受磨损 部位出现红斑 尔后全身对称性皮疹泛发 持续疼痛和触 痛 开始为大片深红紫红斑 迅速发生大疱 皮疹于数天 内变为褐色 表皮解离后可见鲜红色湿润糜烂面 持续 6 7 日 坏死表皮脱落 裸露干燥基底 此后由病损中心 到四周渐次脱屑 通常恢复很快 多在 10 14 日可见再生 表皮 不留瘢痕 如继发化脓性感染 也可残留浅在性瘢 痕 如表皮糜烂广泛 可在口腔 咽喉 消化道 支气管 尿道 眼结膜等全身所有上皮组织中见到剥落 损害 可 出现高热及严重中毒症状 肝 肾 心 眼及肾上腺等可 受累 中毒性脑炎可为致死的重要原因之一 3 治疗 1 一般支持疗法 预防继发感染 2 抗过敏药物治 疗 使用抗组胺类药物等 如病情严重 皮疹广泛 可在 抗过敏治疗在基础上 配合应用肾上腺皮质激素类药物静 脉滴注 3 局部治疗 可选用 3 硼酸溶液 1 硫酸 13 镁溶液或 0 1 明矾溶液冷热敷 4 出血性紫癜除用抗 组胺药物外 可应用大剂量维生素 C 与路丁以保护血管壁 严重者也需用激素治疗 常收到较好的效果 二 过敏性休克 BCG 接种引起的过敏性休克极为罕见 Harper1982 年和 Tshabalala 1983 先后报道 3 例接种 BCG 引起的过敏性休克 其中 1 例死亡 国内尚未见类似 病例的报道 1 发生原因属于第 I 型变态反应 多发生 于有过敏史 营养不良和病初愈后婴幼儿 Harpe 和 Tshabalala 报道的 4 例病人年龄均小于 3 个月龄 最小 1 例出生后仅 6 日 4 例病人中有 3 例都是在腹泻 呕吐 治疗刚刚痊愈后进行 BCG 内接种时发生的 其中 1 例表现 为发育不良 体重不足 Tshabalala 认为腹泻和呕吐可 能为引起过敏性休克的诱因 2 临床表现 多在接种后数 分钟发生 首先皮肤发痒 出现青紫斑点 继之出现呼吸 困难 紫绀等周围循环衰竭的症状 表现为典型的急性过 敏反应 3 治疗 输氧 抗过敏 防止继发展感染 必 要时输入新鲜血浆和气管切开 三 BCG 的皮肤移行感染 BCG 接种后 通过皮肤破损引 起 BCG 皮肤感染是一种少见的并发症 可能造成诊断上的 困难 特别是原发性 BCG 损害已愈合时 这种并发症有自 限性 一般无需用特效抗结核治疗 但严重时需作抗结核 14 治疗 Roilides 曾报道 1 例 11 岁男童 2 个月前接种 BCG 接种后 3 周出现局部肿胀 并逐渐结痂 再过 2 周 在左锁骨部位发现 1 个活动的溃疡损害 并检查到抗酸杆 菌和金黄色葡萄球菌 经用抗生素治疗 2 周后损害开始 消退 就诊后 8 周结痂 只留有小瘢痕 据其母亲回忆 该接种部位曾被小昆虫叮咬 病人曾抓破该部位皮肤 造 成 BCG 的移行感染 四 复种 BCG 引起的瘢痕疙瘩有些儿童或少年在复种 皮内注射或划痕 时 在接种部位发生瘢痕疙瘩 也称 瘢痕瘤 这是一种皮肤的结缔组织增生物 上海市自 1979 年以来已报道 215 例 发生率 7 17 10 万 占 BCG 反应总数的 4 4 山东省惠民地区结防所报道 发生率 为 4 7 山东省德州铁路卫生所报道 818 例皮上划痕 BCG 接种者中 有 66 例出现瘢痕疙瘩 发生率高达 8 据国外 Otte 统计 BCG 接种后非特异性异常反应 包括 瘢痕瘤 皮疹等 发生率为 12 5 10 万 我国近年来已 停止 BCG 复种 可以大大防止这一反应的发生 1 发生 原因多发于 10 15 岁复种的女性 初种者极少见 其原因 还不十分清楚 有人认为这是一种在形成的接种瘢痕期间 结缔结织增生所致 早期成纤维细胞多 晚期胶原纤维束 多 周围没有包膜形成 是各种假性瘢痕中的一种 促成 这种反应发生的因素可能有以下几种 1 青春期前后 15 机体内分泌发生改变 呈肥胖体形女孩易发生 2 复 种对象家属和本人有变态反应史 或家属有瘢痕疙瘩史 3 由于局部机械刺激作用 如磨擦 搔抓 创伤易引 起 4 皮内接种部位过高 上臂三角肌上方 易发生 5 某些批号疫苗发生率较高 6 东方人发生率高 于西方人 2 临床表现 1 表现为结缔组织增生 纤 维组织过度增长 病程经过缓慢 在接种后 1 个月内缓慢 发生 也有在接种后 2 6 年发生的 因此不少病人在发现 时已达 2 3 年时间 2 早期病变呈蜘蛛痣样的毛细血 管增生 逐渐扩张增多 局部红肿显著 纤维性瘢痕逐渐 高出皮面 3 瘢痕疙瘩大小不等 有小于 10mm 10mm 者 也有大至 10mm 20mm 者 极个别人可大至 30 40mm 或更 大 常高出皮表 1 5mm 坚韧而有弹性 形状不定 皮内 注射者多呈圆形或蘑菇状或哑铃状向外扩展 边缘或两端 瘢痕隆起 毛细血管向外扩张 中央部位逐渐消退 毛细 血管收缩 红色变浅或变暗红 瘢痕可以变平 形成萎缩 瘢痕 瘢痕外围有极窄一圈充血带者 可能还继续生长 划痕接种者呈长条形 有的为锯齿形边缘 解摸坚实 可 有轻微压痛 自觉不同程度的痒感 发作期有奇痒 常因 搔抓刺激痕发展 4 如瘢痕较小 在 10mm 以内 其 颜色与正常皮肤几无差别 此多属静止期 达到一定大小 不再生长增大 手术无效 甚至较原来增大数倍 厚度增 16 高 以至呈蟹足状隆起 3 治疗 目前尚无特效疗法 以下方法可试用参考 1 对静止期用含普鲁卡因的 0 5 氢化可的松乳剂作贯穿注射 每周 1 次 3 10 次为 一疗程 具体次数取决于瘢痕疙瘩的消失与否 约有半 数有一定的疗效 注射瘢痕疙瘩逐渐软化 有些仅留紫红 色斑点 2 上海结核病防治所 1976 年开始采用异烟肼 液 100mg 2ml 或 300mg 6ml 加氢化可的松 12 5mg 0 5ml 和 0 5 普鲁卡因混合作瘢痕疙瘩内注射 每周 2 次 治 疗 10 60 次不等 时间平均 4 5 个月 有效率达 61 7 近年来采用曲安奈德 确炎舒松 A 注射液 0 5 1 0mg 加入异烟肼液 50 100mg 及适量普鲁卡因混后后注入瘢痕 疙瘩内 每周 1 2 次 10 次为 1 疗程 停药后 2 周视情 况再作继续治疗 有效率已提高至 77 3 其中大多数病 例经治疗后 其瘢痕疙瘩由隆起而变扁平 厚度显著变薄 质地变软 注射时局部稍有疼痛 一般无其他不良反应 3 北京中医院采用黑布膏药法 用老黑醋 2500ml 五 倍子 875g 金头蜈蚣 10 条 密蜂 300g 梅花冰片 5g 做成 膏状 涂药 2 3mm 厚 每 2 3 日换药 1 次 治疗 81 例 显著进步 26 例 32 1 进步 44 例 54 3 上海中 药三厂以黑布膏药为主方生产的 贴膏型瘢痕软化膏 每 1 2 日换药 1 次 亦有一定作用 4 用放射治疗或 冷冻治疗 结果瘢痕中央区虽然平坦但四周仍扩大并隆起 17 疗效不够理想 5 局部还可以用曲安奈德瘢痕疙瘩内 注射或用 2 苯甲醇治疗 6 将含有竹红菌素的油剂或 软膏涂于患处 3 5min 后进行光照 光源用荧光高压汞 灯或红外线 白炽灯均可 光强度为 5000lx 照距 30 40cm 照射 30min 开始可减半 每日 1 次 7 瘢痕疙瘩不能外科手术切除 手术后均会复发 且较术前 明显增大 我们曾见一位病人 多次手术一次比一次增大 应视为禁忌 五 骨髓炎 BCG 骨髓炎是极罕见的接种并发症 20 世 纪 50 年代北欧国家始有文献报道 在全球范围内的发生 率为 1 8 10 万 以欧洲发生最多 其中瑞典发病率最高 达 443 00 10 万 发生率超过世界平均发病率的 160 倍 我国报道的病例不多 徐续宇自 1976 年起至今报道 BCG 骨髓炎 3 例 新生儿发病率为 51 10 万 1979 年 和 66 10 万 1981 年 1 发生原因 BCG 骨髓炎的发生 原因尚不明确 目前认为可能与儿童健康 疫苗活力及接 种技术和部位等有关 当儿童发育不良 患病 接种苗内 活菌数过多 注射过深或注入小血管时 卡介菌可经淋巴 血行循环 侵入骨髓或关节骨膜内致病 瑞典 芬兰 BCG 骨髓炎发生较多 有人认为与 BCG 接种在大腿内侧 该处 含有丰富的血管网络有关 2 临床表现 1 潜伏期长 自几个月至 4 年不等 一般在 1 2 年间 最短的可在接种 18 后 6 个月出现 但最长可达 40 个月 平均为 12 4 个月 2 发病后病情稳定 全身情况良好 体温不高或略上 升 病灶局限 病变骨骼相应处肿胀 疼痛 患者站立困 难 跛行或不愿行动 3 多发于四肢长骨 尤以股骨 和股骨颈最多 次为胫骨 肱骨 桡骨和掌骨等部位 病 变多局限于一处骨骼 据瑞典对 152 例 BCG 骨髓炎病人分 析 病变部位于下肢者 103 例 67 8 上肢者 32 例 21 1 胸部 22 例 14 5 脊椎 6 例 3 9 肩胛骨 1 例 0 7 4 X 线检查和结核性骨髓炎相 似 病灶大多局限于长骨的骨骺端及干骺端 有时也越过 干骺线 病灶周围有硬化带 有骨刺样骨膜反应 少数病 例可见死骨 与慢性非特异性骨髓炎不易鉴别 5 组 织切片可见类上皮细胞肉芽肿伴干酪坏死灶 80 的病例 通过豚鼠能测到低毒抗酸杆菌 切片检查常为阴性 而培 养常可阳性 通过动物接种或生化反应可证实为卡介菌 6 病情预后良好 不留变形或四肢缩短及功能障碍 病灶侵及关节者除外 等 7 极个别病例治疗恢复 后可以复发 3 治疗 1 国外学者多推荐以外科治疗 为主 施行清除手术 清除病灶 必要时用石膏绷带短期 固定 可以缩短疗程 2 同时应用链霉素 利福平 异烟肼三联治疗 6 12 个月 上海 3 例未经手术治疗 经 服抗结核药物均痊愈 2 例受石膏固定 19 六 寻常狼疮 BCG 接种后引起的寻常狼疮 是一种极 为罕见的皮肤 结核样 并发症 其预后良好 具有自愈 倾向 经化学治疗 2 6 个月后皮损即可消失 1 发生原 因目前对其发生原因尚不清楚 病人多有结核病史或结核 病接触史 接种 BCG 后 由于皮肤破损等原因 卡介菌可 通过淋巴系统 血液系统或直接蔓延到皮肤而发病 2 临床表现 1 一般在接种后 1 年内发生 病情进展缓慢 经过温和 有自愈倾向 2 皮疹首先发生在接种局部 继之向接种侧上臂 肩部 颈部及胸部等处皮肤缓慢蔓延 有时可蔓延至面部和对侧皮肤 3 皮疹开始是暗红色 如米粒至黄豆大的软性皮内结节 称狼疮结节 以后逐渐 增多而融合成一暗红色的浸润斑块 常高出皮肤 表面有 少量鳞屑 用玻璃压在上面时 因红色暂被压退 常可见 苹果酱色狼疮结节 这种现象对诊断很有帮助 狼疮结节 可自行吸收或溃破成溃疡 愈合后形成不规则的瘢痕 在 瘢痕上又出现新的狼疮结节 因此 在患部往往可看到结 节 溃疡和瘢痕同时存在 4 皮损部位组织学检查可 见有结核样病变 细菌培养可查到卡介菌 3 治疗采用 抗结核药物全身治疗 应同时应用 2 3 种抗结核药物 如 异烟肼 利福平 乙胺丁醇等同时应用常收收到较好效果 在用抗结核药物的同时 应用维生素 D2 效果更好 20 七 BCG 全身播散症极少数人接种 BCG 后可发生全身广 泛性的播散 常可致死 称为 BCG 组织细胞病或 BCG 的全 身性感染 这是一种罕见的异常反应 据国际痨联报道 1948 1973 年间 全世界 13 85 亿 BCG 接种者中发生 30 例 发生率为 0 022 10 万 其中欧洲 23 例 美洲 6 例 亚洲 2 例 近几年又陆续有数例报道 我国也有数例报道 1 发生原因一般认为与机体的免疫功能不全有关 免疫 功能低下的人接种 BCG 后 卡介菌流入血液 发生全身性 播散 1982 年 Trevenen 等首次报道了加拿大的尸体解剖 材料 在 36 例 1 岁以内接种过 BCG 的尸检中 有 26 例出 现结核肉芽肿病变 其中 14 例证实经血源播散 2 临 床表现 1 一般在接种 BCG 后数月至数年发病 2 起病多于周围淋巴结开始 如有的先从接种侧腋下 耳前 或颈部淋巴结发生肿大 范围逐渐增大 或成为溃疡 最 后可能逐渐累及整个淋巴系统 从尸检所见 所有淋巴结 均可发生脓肿或肉芽肿 或淋巴结皮质区被破坏殆尽 3 从淋巴系统逐步累及到内脏器 以肝 脾 肺脏多 见 梁书锋等 1984 年根据文献报道的 18 例病例统计 各 内脏受累情况如下 肝 17 例 脾 8 例 肺 7 例 骨骼 5 例 肾和肾上腺及唾液腺各 2 例 脑及脑膜各 1 例 尸检 可发现有肾脓肿 肝 脾肿大 脊椎旁组织坏死和腹腔某 些组织脓肿 个别病例发生严重的肌肉 皮肤坏死 21 4 出现广泛性骨痛 X 线检查发现骨骼有囊肿 多发 性溶解性病灶 病灶和骨骼囊肿活检显示大量抗酸杆菌的 化脓性胶状物质 5 病理切片检查 免疫功能测定正 常者 多数为结核样肉芽肿的形成 典型的干酷样坏死 上皮样细胞及朗汉斯巨细胞 周围淋巴结浸润 免疫缺陷 者则表现为化脓性肉芽肿病变 或仅见个别巨细胞 没有 典型的结核样肉芽肿病变 6 病变组织或脑脊液中可 找到大量抗酸杆菌 7 病人免疫力极度低下 出现消 瘦 色素沉着 乳糜腹水 胸腔积液和黑粪 可并发各种 细菌 真菌感染 3 治疗用链霉素 利福平等抗结核药 物和转移因子等免疫增强剂治疗 输血和对症治疗等 八 诱发银屑病银屑病又称牛皮癣 是一种非传染性良 性慢性炎症皮肤病 BCG 接种时有发生 接种并非直接原 因 可能为诱发而引起 以寻常型多见 林景全 1981 年 报道 安徽省于 1976 1980 年间 在 BCG 接种中诱发 18 例银屑病 发生率为 0 11 10 万 上海报道为 0 13 10 万 1 发生原因病因尚不十八清楚 可能与病毒或链球 菌感染 类固醇代谢障碍和精神因素等有关 病人有明显 的银屑病家族史 并有遗传倾向 病变主要是由于表皮细 胞增殖亢进所致 也有人经免疫学研究表明 病人可有细 胞免疫和体液免疫的异常 在血清和皮肤损害部位可找到 自身抗体 因此 认为本病可能属自身免病 BCG 接种能 22 诱发本病的发生 2 临床表现 1 以青春期前后 的女性多见 新生儿接种 BCG 后很少发生 多发生于接种 后 2 10 日内 也有长达数月者 2 开始时接种部位皮 肤发痒 皮疹 继而蔓延全身 以四肢伸侧部位多见 并 以膝关节伸面最多 其次为躯干部和头皮等处 3 皮 疹为淡红色或表面带银白色 基底呈红色的丘疹或斑块 大小不一 数目不定 边界清楚 可表现为点滴状 钱币 状 环状 地图状等 表面覆盖有多层干燥的银白色鳞屑 刮去鳞屑见有小出血点 有时可融合成片 占整个躯干大 片皮肤 自觉有不程度的瘙痒 4 病程经过缓慢 易 反复发作 多冬重夏轻 病程可分为三期 进行期 新 皮疹不断出现 旧皮疹不断扩大 鳞屑增厚 炎症明显 静止期 病情保持静止阶段 无新皮疹出现 旧皮疹也不 见消失 退行期 皮疹缩小 逐渐消失 常遗留暂时性 色素减退或沉着斑 5 重症者可伴有关节病变 出现 近似类风湿关节炎的表现 也可出现小脓疱或全身皮肤发 红 浸润 脱屑 但 BCG 接种诱发的银屑病特点除多为年 轻女性外 如早期诊治疗效较好 且不易复发 仅少数症 状较重 3 治疗 1 急性进行期可用 0 25 普鲁 卡因 10 20ml 维生素 C500 1000mg 静脉注射 每日 1 次 10 12 次为一疗程 2 维生素 B1220 100mg 肌注 每 日 1 次 10 12 次为一疗程 也可同时应用维生素 D24 万 23 u 每日 3 次 连服 1 2 个月 同时肌注丙种球蛋白 3 口服白血宁 氨蝶呤 每日 0 5mg 7 日为一疗程 休息数日再进行第二疗程 一般 3 4 个疗程可见效 亦可 口服氨甲蝶呤 MTX 每 12h 服 2 5mg 每周服 7 5mg 36h 也可用亚乙胺 每日服 300mg 分 3 次服 连续或间断用药 30 日为一疗程 一般服药 1 2 个月后 见效 4 外用药物以还原剂 角质剥离剂及细胞抑制 剂为主 如 1 20000 牛皮癣软膏 0 1 0 5 蒽林糊膏等 5 重症者可用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂药物等 有关节病变者可用消炎解痛药 有脓疱者用抗生素治疗 防止感染 九 BCG 接种后的晚期淋巴结炎 BCG 接种后的淋巴结反 应多发生在接种后 1 6 个月 10 病例发生在接种后 1 年 以上 大多数是由于接种后的淋巴结炎当时已痊愈 以后 因为外源性或内源性因素而复发 Easton1984 年曾报道 1 例病人用皮上划痕法接种 BCG 后 11 年和 18 年 2 次发生 淋巴结炎 三 接种事故的处理 一 发生原因 BCG 接种最常见的事故 有些涉及儿童 人数多 影响大 可给儿童带来严重的痛苦 必须引起重 视 认真对待 徐续宇 1981 年对全国 36 起 发生于 24 5105 名儿童的接种事故原因分析如下 造成事故的原因 主要是由于少数工作人员责任心不强 工作不细所致 工 作人员未按操作规程进行接种或发放疫苗时没有认真的核 对所致 我们最近根据不完全资料统计 对全国部分地区 报道的 14 起 1903 例 BCG 接种事故原因及处理结果分析 发现 1 皮内用 BCG 误注皮下发生率最高 约占 57 14 2 错当疫苗超量接种皮下占 23 21 这种错 种剂量大 一般以 0 5ml 为多 少数达 0 8ml 往往发生 严重反应 3 错当药物超量接种皮下约占 3 5 剂量 一般较大 皆发生严重反应 4 BCG DPT 混合接种或 错当 DPT 肌肉注射 如不及时处理 往往发生严重反应 5 误用注射器 6 OT 阳性者接种 BCG 二 临床表现皮内 BCG 误种皮下或肌肉 大部分儿童 可发生局部的严重反应 惟出现时间较皮内晚 一般在接 种后 10 16 日 平均 12 日即在局部发生 1 2 个凸起的直 径 20mm 左右的较硬结节 日渐扩大 局部无红肿热痛感 觉 约 1 个月