手术后常见并发症的预防与处理规范

修水县第一人民医院修水县第一人民医院 手术后常见并发症的预防与处理规手术后常见并发症的预防与处理规 范范 目目 录录 一 术后出血 二 术后切口感染 三 术后切口裂开 四 术后疼痛 五 术后急性胃扩张 六 术后肺不张及肺炎 七 术后深静脉血栓形成 八 术后肺栓塞 九 术后尿潴留 十 术后腹腔感染 十一 术后肠梗阻 一 术后出血一 术后出血 一 病因 手术后出血可发生于术后 24 小时内 称为原发性 出血 和术后 7 10 天左右 称为继发性出血 术中止血不彻底 不完善 如结扎血管的缝线松脱 小血管断端的痉挛及血凝块的覆 盖 使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏 这些是原发性出 血的主要原因 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素 使部 分血管壁发生坏死 破裂 可导致术后的继发性出血 二 临床表现 原发性出血多开始于手术后的最初几小时 表浅手术后的原发性出血 表现为局部渗血多 并逐渐形成血肿 一般不引起严重后果 如疝修补术后的阴囊血肿 但发生于甲状腺 术后的颈部血肿 可压迫气管引起呼吸困难 甚至可突然发生窒息 体腔内的原发性出血 引流管可流出大量鲜血 或术后短期内出现 休克 虽然输血补液处理 休克不见的好转 甚至加重时表示内出 血量较大 术后 1 2 周内 化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌 出 或大量呕血 黑便 尿血和咳血 这些都是继发性出血的主要 表现 严重的出血可发展为出血性休克 后果较为严重 三 防治措施 首先 手术止血要彻底 术毕应用盐水冲洗 创面 清除凝血块之后 再仔细结扎每个出血点 较大的血管出血 应该缝扎或双重结扎止血较为可靠 术后积极预防感染 减少继发 性出血的发生 凝血机制异常着 可于围手术期输注新鲜全血 凝 血因子或凝血酶原复合物等 出血量根据伤口敷料渗血多少 引流 管内出血量及全身情况分析 少量出血 仅伤口敷料或引流管内有 少量鲜血 全身无失血性休克 经更换敷料 加压包扎或全身使用 止血药即可 出血量大 术后短期出现胸闷 脉速 烦躁 面色苍 白 上肢湿冷 呼吸急促 血压下降等内出血和休克表现 除迅速 加快输液 补液等积极抗休克治疗外 还应做好再次手术的准备 二 术后切口感染二 术后切口感染 一 病因 与无菌技术不严或病人的体质和病变的性质有一 定关系 再加上禁食 营养不良 合并贫血 糖尿病 肥胖脂肪液 化等有关 切口感染发生的时间大多在术后 3 5 天 个别发生较晚 在 3 4 周后 腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点 主要致病菌有金黄色葡萄球菌 粪链球菌 绿脓杆菌和大肠杆菌 近年来 肠道内的无芽胞厌氧菌 特别是脆弱类杆菌 受到临床的 重视 二 临床表现 手术后 3 4 天 已经正常的体温重新上升 应首先想到切口的感染 如同时出现切口的胀痛和跳痛 应立即进 行检查 切口局部肿胀 发红 有明显的压痛 甚至有脓性分泌物 由缝合针眼溢出 均说明已发生感染 少数病人可伴有全身症状 有时因感染的位置较深 不易早期发现 三 防治措施 术前完善皮肤和肠道准备 注意手 术操作技 术的精细 严格止血 避免切口渗血 血肿 加强手术前 后处理 改善病人营养状况 增强抗感染能力 保持切口敷料的清洁 干燥 无污染 正确 合理应用抗生素 医护人员在接触病人前 后 严格执 行洗手制度 更换敷料时严格遵守无菌技术 防止医源性交叉感染 感染的早期阶段 及时进行物理治疗 促进炎症的吸收 切 口已化脓时 应立即折除缝合线 扩开切口充分引流 并剪去已经 坏死的皮下组织 肌膜和腱膜 脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培 养及药敏试验 为选用有效抗菌药物提供依据 为缩短治疗时间 可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合 三 切口裂开三 切口裂开 一 病因 切口裂开主要发生在腹部及邻近关节处的手术 切口 裂开的时间大多在术后 1 2 周左右 与下列因素有关 1 年老体弱 营养不良 慢性贫血等 术后切口愈合不佳 2 切口 局部张力过大 切口的血肿和化脓感染 3 缝线过细 缝扎不紧 麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破 4 突然咳嗽 用力排便和 呕吐 术后胃肠胀气 二 临床表现 病人在一次突然腹部用力后 随之切口疼 痛并有血性渗出 有时甚至能听到切口崩裂的响声 严重时 有内 脏由裂开的切口脱出 常见为大网膜和小肠袢 可发生休克 检查 时可见腹部切口有不同程度的裂开 裂开可分为两大类 1 完全 性裂开一指腹均各层组织均已裂开 伴内脏脱出 2 部分性裂开 一皮肤缝合完好 皮下各层裂开 故无内脏外露 三 防治措施 纠正病人的营养状况 老年病人切口采用 减张缝合法 术后腹部应用腹带适当包扎等 可减少切口裂开的机 会 如切口已裂开 无论是完全性或部分性 只要没有感染 均应 立即手术 在腹肌完全松驰的情况下 重新逐层缝合腹壁 并加减 张合线 四 术后疼痛四 术后疼痛 一 病因 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉 快感觉和情感反应 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间 将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛 急性疼痛持续时间通常短于 1 个月 常与手术创伤 组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛为持 续 3 个月以上的疼痛 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 术后疼痛 postoperative pain 是手术后即刻发生的急性疼 痛 通常持续不超过 7 天 其性质为急性伤害性疼痛 也是临床最 常见和最需紧急处理的急性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下 充分被控制 可能发展为慢性疼痛 chronic post surgical pain CPSP 其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛 研究 表明小至腹股沟病修补术 大到体外循环等大手术 都可发生 cpsp 其发生率高达 2 56 持续疼痛达半年甚至数十年 CPSP 形 成的易发因素包括 术前有长于 1 个月的中到重度疼痛 精神易激 抑郁和多次手术史 术中或术后损伤神经 采用放疗 化疗等 其中 最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 二 临床表现 患者术后疼痛一般分为三个阶段 即麻醉后 24 小时 术后 2 3 天以及术后 3 4 天 疼痛第一阶段主要是手术的 切口疼痛 通常 50 的患者在这个期间感到剧烈疼感 并且精神受 到极大折磨 第二阶段主要是切口张力增加引起的疼痛 第三阶段 主要是由肠道蠕动引起 术后疼痛及其应激反应 将对机体多个方面带来不良反应 直 接影响术后康复 术后疼痛导致的机体病理生理改变不容轻视 它 不但使循环 唿吸 消化 内分泌 免疫 凝血等系统发生改变 而且剧烈的疼痛可以造成精神创伤 可带来焦虑 恐惧 失眠 产 生无助感 这些改变与术后并发症密切相关 对手术预后有明显不 利影响 三 防治措施 1 术前指导 对已确定手术时间的患者即开始术前指导 应详细了解和掌握 患者对手术治疗所产生的心理活动 每个患者的个性 职业 文化 修养不同 产生心理反应的塬因也不完全一样 应针对性地解除患 者的思想顾虑 同时还需结合患者的病种 讲解手术目的 方式及 术后的注意事项 尤其对手术后留置的引流管的种类 目的 时间 引流部位将会出现怎样的疼痛 体位变动 牵拉切口 咳嗽等均可 诱发疼痛等情况向患者说明 并将缓解疼痛的方法告诉患者 让他 们有充分的思想准备 2 双向信息交流 术前一定要告诉患者关于术后镇痛的知识 让他们理解使用太 多的止痛药有害处 还须说明一旦疼痛严重 就需要多用药物 并 且难以控制 所以要告诉患者在疼痛变为严重之前 报告医生 护 士 还可利用患者间的交流 把术后患者介绍给术前患者 前者可 以向后者生动讲解术后疼痛 放置及拔出引流管时疼痛的情况 使 后者对术后疼痛有所准备 3 术后疼痛与焦虑情绪 焦虑情绪为外科患者最常见和最突出的心理反应 这与患者术 前心理准备不充分 术后躯体不适 对预后缺乏信心 容易产生疑 虑有关 疼痛可因焦虑加剧 焦虑与疼痛反应呈显着正相关 因此 术后疼痛程度有随焦虑情绪增加而增强的趋势 4 术后疼痛的观察 4 1 疼痛时的体征 术后的患者通常在麻醉药对机体作用逐渐 消失时 感觉开始恢复 疼痛逐渐加剧 多出现痛苦面容 脸色苍 白 血压上升 脉搏加快 唿吸急促等种种体征 表现为出汗 呻 吟 辗转不安 不敢移动身体 不敢用力咳嗽 全麻患者在术后 2 6h 疼痛最剧烈 而神经阻滞麻醉在术后 6 12h 最明显 24 72h 逐渐减轻 如继续加剧 必须考虑到体内有缝合不全 出 血 感染 梗阻等并发症 对患者身体变化的观察不容忽视 4 2 患者因术式不同 术后疼痛程度也不同 剖胸术和上腹部 手术 因切口深 并受唿吸运动影响 故而疼痛剧烈 阑尾 疝及四 肢浅部手术 术后疼痛较轻 4 3 疼痛的阈值 年轻人比老年人疼痛更敏感 5 术后疼痛的评估 术后疼痛是一种主观体验 有个体差异 由于各种状态和条件 既复杂又相关 客观地判断疼痛的程度较难 重要的是具有早期发 现疼痛 收集信息的能力 只有对其作出客观定量评价 才能保证 患者得到及时合理的治疗 护士经常利用自己的判断力 依靠一些 生理指征和行为作为评估标准 这样有时会造成误导或不准确 正 确的评估工具可通过减少错误偏差的机会 使护士与患者进行有效 的交流和评估 5 1 自我评估 5 1 1 根据患者的主观描述对疼痛进行评估 简单的 0 10 级 标准适用于 6 岁以上患者 其标准顺序依次为轻微疼痛 1 4 级 如 不适 重物压迫感 钝性痛和炎性痛 中度疼痛 5 6 级 如跳痛和 痉挛 烧灼感 挤压痛和刺痛 触痛和压痛 严重疼痛 7 9 级 如 妨碍正常活动 剧烈疼痛为 10 级 无法控制 5 1 2 Wong Baker 面部表情量表法 5 2 行为评估 5 3 生理变化测量 6 术后疼痛的缓解 术后疼痛的患者不愿咳嗽 深唿吸和翻身 易导致肺不张 血 栓 麻痹性肠梗阻等并发症 因而有效地缓解术后疼痛以克服上述 并发症 对患者的顺利康复及缩短住院日期有显着意义 6 1 体位变换 术中长时间压迫同一部位引起疼痛并不少见 术后保持舒适卧 位 不仅可缓解疼痛 而且可促进唿吸循环 6 2 平衡镇痛 良好的术后镇痛效果不能由单一的药物达到 用两种不同机制 的药物相配合 以改善镇痛效果 减少药量和不良反应 起到良好 的平衡镇痛作用 例如 用阿片类药复合非甾炎抗炎剂 NSAIDS 能降低阿片类药量的 30 50 减少阿片类药抑制唿吸的不良反 应 6 3 患者自控镇痛 PCA PCA 是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者按需注射而获得 满意镇痛效果的一种方法 PCA 泵使用时机和剂量在麻醉医生设定 的范围内 能满足不同个体在不同时刻 不同疼痛强度下的镇痛要 求 避免疼痛和镇痛大幅度波动 患者有一种主动参与感 有利于 全身情况的恢复 6 4 非药物辅助治疗 非药物的镇痛方法对机体无损伤性 更倾向于机体 思维 精 神叁者的统一 适应患者的整体需要 6 4 1 周围环境不良可诱发或增加术后疼痛 应调整环境以缓 解疼痛 6 4 2 为最大限度地发挥镇痛效果 可试用非传统的护理方法 将意象 音乐 松弛 体位保护等与常规的镇痛方法联合使用 增 强常规方法的镇痛效果 五 术后急性胃扩张五 术后急性胃扩张 一 病因 水电解质的紊乱 麻醉口罩下加压呼吸时大量氧 气灌入胃内 腹部术后持续性幽门痉挛 严重感染和休克等 均能 诱发急性胃扩张 发病后胃壁张力降低 静脉回流障碍 大量体液 与电解质进入胃内 使胃容量迅速 急据增加 胃腔扩大 二 临床表现 病人觉上腹饱胀和重物感 呈进行性加重 频繁 无力的呕吐 每次呕吐物的量很少 呕吐后自觉症状不减轻 呕吐物为棕绿色或褐色 潜血阳性 严重者呼吸急促 烦躁不安 面色苍白 迅速出现脱水和电解质失调 甚至发生休克 查体见上 腹部或全腹部膨隆 伴压痛 振水音阳性 胃管减压时 可吸出大 量胃液 随后腹胀有所减轻 三 防治措施 腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅 是预 防急性胃扩张的主要措施 治疗的方法 立即更换口径较大的胃管 彻底减压 并持续 3 4 天 以保证胃壁张力的完全恢复 同时应注 意纠正水电解质紊乱 必要时输入适量的全血或血浆 六 术后肺不张及肺炎六 术后肺不张及肺炎 一 病因 手术后肺部并发症中以肺不张最常见 原因是多 方面的 长期吸烟的病人 常伴有慢性气管炎 呼吸道内分泌物较 多 而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂 又抑制了呼吸道的排 痰功能 切口疼痛 术后胃肠胀气和长期卧床 使肺的扩张受到影 响 过于粘稠的分泌物无力咳出时 可阻塞小支气管 所属肺泡内 的空气被完全吸收后 肺组织萎陷 轻者仅限于肺底部 严重者有 大块肺组织萎陷 使纵隔拉向患侧 引起呼吸功能障碍 肺不张常 常伴有肺部的感染 使病情更加严重 二 临床表现 少数病人仅在胸片上显示有肺不张 可无任 何自觉症状 多数病人表现为术后 2 3 天开始烦躁不安 呼吸急促 心率增快 严重者伴有紫绀 缺氧 甚至血压下降 病人常有咳嗽 但粘稠痰液不易咳出 合并感染时 出现体温升高 白细胞总数增 加等 患侧肺叩诊发实 呼吸音消失 有时呈管状呼吸音 胸部透 视或拍片 即可确诊 三 防治措施 预防的环节是 术前 1 2 周严格禁烟 并积 极治疗急 慢性呼吸道感染 术后强调早期活动 帮助病人咳嗽 排出粘痰 进行有效的胃肠减压 减少胃肠 胀气对呼吸的影响 想 尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键 口服祛痰剂 定时作 雾化吸入可使粘痰变稀 容易咳出 必要时经导管行气管内吸痰 或在支气管镜直视下吸出粘稠痰 重危或昏迷病人 因无法咳嗽 可考虑行气管切开术 合并肺部感染时 可适当应用抗菌素 七 术后深静脉血栓形成七 术后深静脉血栓形成 一 病因 深静脉血栓 deep vein thrombosis DVT 指血 液在深静脉内不正常地凝结 属静脉回流障碍性疾病 好发部位下 肢深静脉 常见于骨科大手术后 可分为下肢近端和远端 DVT 前 者位于腘静脉或以上部位 后者位于腘静脉以下 肢近端 DVT 是肺 栓塞栓子的主要来源 下肢深静脉内血栓形成的关因素有 术后长 期卧床 下肢静脉回流缓慢 手术 创伤和组织的破坏后 大量凝血 物质进入血流 盆腔和下腹部手术 可引起静脉壁的损伤 有利于 血栓的形成 严重的脱水 血液浓缩 血流缓慢 血栓好发于下肢 的深静脉内 尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内 栓子可向上蔓延 到股静脉和髂静脉内 已经形成的血栓容易脱落 可引起肺梗塞或 致死性的肺动脉栓塞 二 临床表现 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀 疼痛 软 组织张力增高 活动后加重 抬高患肢可减轻 静脉血栓部位常有压 痛 发病 1 2 周后 患肢可出现浅静脉显露或扩张 血栓位于小腿 肌肉静脉丛时 Homans 征和 Neuhof 征呈阳性 患肢仲直 足突然背 屈时 引起小腿深部肌肉疼痛 为 Homans 征阳性 压迫小腿后方 引起局部疼痛 为 Neuhof 征阳性 严重的下肢 DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿 股白肿为全下 肢明显肿胀 剧痛 股三角区 胭窝 小腿后方均有压痛 皮肤苍 白 伴体温升高和心率加快 股青肿是下肢 DVT 最严重的情况 由 于骼股静脉及其侧支全部被血栓堵塞 静脉回流严重受阻 组织张 力极高 导致下肢动脉痉挛 肢体缺血 临床表现为患肢剧痛 皮肤 发亮呈青紫色 皮温低伴有水疤 足背动脉搏动消失 全身反应强 烈 体温升高 如不及时处理 可发生体克和静脉性坏疽 静脉血栓 一旦脱落 可随血流进入并堵塞肺动脉 引起 PE 的临床表现 DVT 慢性期可发生 PTS 主要症状是下肢肿胀 疼痛 严重程度随时 间的延长而变化 体征包括下肢水肿 色素沉着 湿疹 静脉曲张 严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡 PTS 发生率为 20 50 三 防治措施 预防下肢深静脉血栓应着重注意以下几点 1 严 密观察早期症状 2 做好健康宣教 3 促进血液回流 4 防止血 液的高凝状态 1 有高凝状态的倾向者 应进行必要的化验检查 常用检查 出凝血时间 D 二聚体 2 静脉补液 补充足够的液体 纠正脱水 维持水 电解质平衡 防止血液浓缩 3 平衡膳食 选择清淡低脂食品 低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪 它 可使血小板下降 50 以下 有利于稀释血液 促进血液循环 改变 血粘稠度 每日饮水量 1500mL 保证足够的液体量 防止血液浓缩 4 药物预防 目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素 它可 明显降低静脉血栓并发症的发生 同时不增加术中出血倾向 常用 的药物 口服抗凝剂 抗血小板药物 右旋糖酐 40 和 70 低剂量 普通肝素 低分子肝素 早期治疗 抗凝 1 普通肝素 2 低分子肝素 3 直接 a 因子抑制剂 4 间接 a 因子抑制剂 5 维生素 K 拮抗 剂 6 直接 a 因子抑制剂 溶栓治疗 1 溶栓药物 尿激酶 重组链激酶 2 溶栓方 法 导管接触性溶栓 系统溶栓 手术取栓 常用 Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉血栓 用挤压 驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓 若出现股青肿时 应立即手术 取栓 对于发病 7 d 以内的中央型或混合型 DVT 患者 全身情况良 好 无重要脏器功能障碍也可行手术取栓 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 髂静脉狭窄或闭塞在 DVT 的发 病中起重要作用 导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭 塞 可以提高通畅率 改善治疗效果 减少 PTS 的发生 成功行 导管溶栓或切开取栓后 造影发现髂静脉狭窄 50 建议首选球囊 扩张和 或 支架置入术 必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞 下腔静脉滤器置入指征 下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的 发生 长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等 并发症亦逐渐引起关注 对多数 DVT 患者 不推荐常规应用下腔 静脉滤器 对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症 或在充分抗凝治疗 的情况下仍发生 PE 者 建议置入下腔静脉滤器 下列情况可以考 虑置入下腔静脉滤器 1 髂 股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 2 急性 DVT 拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 其他治疗 1 静脉血管活性药物 如黄酮类 七叶皂甙类等 前者可以促进静脉血液回流 减轻患肢肿胀和疼痛 从而改善症状 后者具有抗炎 减少渗出 增加静脉血管张力 改善血液循环 保 护血管壁等作用 2 物理治疗 包括加压弹力袜和间歇气压治疗 又称循环驱动治疗 两者均可促进静脉回流 减轻淤血和水肿 是预防 DVT 发生和复发的重要措施 对于慢性期患者 建议服用 静脉血管活性药物 并长期使用弹力袜 有条件者 可使用肢体循 环促进装置辅助治疗 注 参见 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第 2 版 八 术后肺栓塞八 术后肺栓塞 一 病因 静脉血栓栓塞症 VTE 包括深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 其年发病率为 100 200 10 万 为第三大常见心血 管疾病 其中急性肺栓塞是 VTE 最严重的临床表现 是其发病 死 亡及住院的主要因素 由于长时间卧床 下肢血流缓慢 故会发生 下肢静脉血栓 最常发生在患者卧床一段时间后初次下地活动时会 使血栓脱落堵塞肺动脉 从而发生肺栓塞 二 临床表现 PE 的临床症状和体征特异性不强 很可能 漏诊 患者临床表现提示 PE 时 须立即行进一步客观检查 尽管 PE 的症状 临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性 但综合临床 判断和预测评分两个方面可帮助我们区分 PE 的疑似患者 并在行 特殊检查前初步估计 PE 的可能性 这样可提高 PE 的确诊率 在特 殊检查后 如 CT 检查后 PE 确诊的概率不仅取决于诊断性检查本身 还取决于特殊检查前的评估 后者已成为所有 PE 诊断流程中的重 要环节 三 防治措施 预防 卧床休息 急性期病人应绝对卧床休 息 10 14 天 床上活动时避免动作幅度过大 禁止按摩患肢 以防 血栓脱落和导致其他部位的栓塞 下腔静脉滤网置入 能有效的避 免肺栓塞的发生 病情观察 观察病人是否出现肺梗死三联征 胸 痛 呼吸困难 咯血 胸闷 血压下降 心悸等症状 治疗 急性肺栓塞 1 一般处理 对高度可疑或确诊 PTE 的患者 应 进行严密监护 监测呼吸 心率 血压 静脉压 心电图及血气的 变化 对大面积 PTE 可收入重症监护治疗病房 ICU 为防止栓子 再次脱落 要求绝对卧床 保持大便通畅 避免用力 对于有焦虑 和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂 胸痛者可予止痛 剂 对于发热 咳嗽等症状可给予相应的对症治疗 2 呼吸循环支 持治疗 对有低氧血症的患者 采用经鼻导管或面罩吸氧 当合并 严重的呼吸衰竭时 可使用经鼻或面罩无创性机械通气 或经气管 插管行机械通气 应避免做气管切开 以免在抗凝或溶栓过程中局 部大量出血 应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不 利影响 3 溶栓治疗 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓 恢复 肺组织再灌注 减小肺动脉阻力 降低肺动脉压 改善右室功能 减少严重 PTE 患者的病死率和复发率 溶栓治疗主要适用于大面积 PTE 病例 即出现因栓塞所致休克和 或 低血压的病例 对于次 大面积 PTE 即血压正常 但超声心动图显示右室运动功能减退 或临床上出现右心功能不全表现的病例 若无禁忌证 可以进行溶 栓 对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓 溶栓治疗 宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为 14 天以内 但鉴于可能存在 血栓的动态形成过程 对溶栓的时间窗不作严格规定 溶栓应尽可 能在 PTE 确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始 溶栓 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 1 严重的慢性栓塞性肺动脉高 压病例 若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端 可考虑行肺动脉 血栓内膜剥脱术 2 介入治疗 球囊扩张肺动脉成形术 已有报道 但经验尚少 3 口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动 脉高压进一步发展 使用方法为 3 0 5 0mg d 根据 INR 调整剂 量 保持 INR 为 2 0 3 0 4 存在反复下肢深静脉血栓脱落者 可放置下腔静脉滤器 5 使用血管扩张剂降低肺动脉压力 治疗心 力衰竭 注 参见 欧洲心脏病学学会急性肺栓塞的诊断和管理 2014 版 九 术后尿潴留九 术后尿潴留 一 病因 一 病因 尿潴留是指膀胱内积满尿液 患者不能自行排出的病症 是手术患者的 常见并发症之一 给术后患者造成了较大的痛苦 也是造成术后泌尿系感染的重要原因 影响了疾病的转归 文献报道手术后患者尿潴留发生率在 之间 术后发生 尿潴留的因素 1 心理因素 排尿姿势改变 术后伤口疼痛的恐惧 思想紧张等抑制副交 感神经致膀胱逼尿肌松弛乏力 尿道括约肌张力增高 引起排尿困难 导致尿潴留 2 术 前用药 术前为了减少呼吸系统和消化系统的体液分泌 运用松弛平滑肌的药物 同时也 造成膀胱逼尿肌松弛 故引起术后排尿困难 导致尿潴留 如 阿托品作为术前用药 是 引起术后排尿困难的主要原因之一 3 麻醉原因 硬膜外麻醉 除浸润阴部神经引起会阴 感觉丧失及肛门括约肌松弛外 还能同时阻滞盆腔内脏神经引起膀胱平滑肌无力和尿道括 约肌痉挛 以致排尿不畅或不能自行排尿 导致尿潴留 4 手术因素 下腹部手术过程中 对邻近组织的过度牵拉 导致组织损伤 水肿 使支配膀胱的神经功能紊乱 反射性引起 膀胱括约肌痉挛 可导致排尿不畅甚至尿潴留 二 临床表现 二 临床表现 常常表现为膀胱内充满尿液不能排出 胀痛难忍 辗转不安 甚 至大汉淋漓 有时从尿道溢出部分尿液 但不能减轻下腹部胀痛 必须指出的是 病人没 有排尿不等于就是尿潴留 三 防治措施 三 防治措施 1 患者应稳定情绪 增加自行排尿的信心 因为焦虑 紧张更 会加重尿道括约肌痉挛 使排尿困难 2 病情允许时 可协助患者坐于床沿或下床站立 排尿 3 热敷 泌尿系统手术者除外 按摩下腹部以诱导排尿 促使自行排尿 4 采用以上措施无效时 可酌情行导尿术 导出尿液超过 500ml 时应留置尿管 十 术后腹腔感染十 术后腹腔感染 一 病因 一 病因 生命系统分级为术后腹腔感染最主要的危险因素 说明病人术前的全身 情况 与术后感染密切相关 疾病良恶性与年龄因素也主要反映病人的全身状况 与生命 系统分级有着因素间相关性 手术部位是另一危险因素 腹腔脓肿引流术后再发腹腔感染 的比例最高 其余依次为肝 胃 脾 胆道 结肠 阑尾和探查手术 在本研究中 脓肿 引流术后再发腹腔感染病例多为胰腺炎后感染 继发于坏死性胰腺炎的脓肿引流后再次形 成感染灶的发生率为32 6 4 文献报告肝切除术后胆瘘的发生率为5 3 腹腔感染 的发生率为6 4 二 临床表现 二 临床表现 手术后腹腔感染主要表现为术后腹膜炎和腹腔脓肿 其发生率在 2 左右 因此 术后腹腔感染病人常表现为 腹痛 恶心 呕吐 发热 感染性中毒 腹 部体征等 它是腹部手术后主要并发症之一 也是腹部术后死亡的主要原因 一旦发生腹 腔感染 临床处理较为棘手 重症者极易继发多器官功能衰竭而危及生命 病死率高达 24 三 防治措施 三 防治措施 充分的围手术期准备 严格的无菌外科技术以及精湛的外科操作 技术是预防术后腹腔感染的重要手段 一旦发生术后腹腔感染 治疗原则上是积极消除引 起腹膜炎的病因 并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液 或促使渗出液尽快吸收 局限 或通过引流而消失 为了达到上述目的 要根据不同的病因 病变阶段 病人体质 而采取不同的治疗措施 腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种 一 非手术治疗 1 体位 在无休克时病人应取半卧位 便于引流处理 半卧位时要经常活动两下肢 改换受压 部位 以防发生静脉血栓形成和压疮 2 禁食 对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食 以减少胃肠道内容物继续漏出 3 胃肠减压 可以减轻胃肠道膨胀 改善胃肠壁血运 减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔 4 静脉输入晶体胶体液 腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解质和酸碱失调 对严重衰竭病人应多输点 血和血浆 白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白 防止低蛋白血症和贫血 5 补充热量与营养 腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要 需给予复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消 耗 对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗 6 抗生素的应用 早期即应选用大量广谱抗生素 之后再根据细菌培养结果加以调整 选择敏感的抗生 素 如氯霉素 氯林可霉素 甲硝唑 庆大霉素 氨基苄青霉素等 对革兰阴性杆菌败血 症者可选用第三代头孢菌素 如菌必治等 7 镇痛 对于诊断已经明确 治疗方法已经确定的病人 用杜冷丁或吗啡止痛 但如果诊断尚 未确定 病人还需要观察时 不宜用止痛剂以免掩盖病情 二 手术治疗 1 病灶处理 手术清除感染源越早 患者预后