检验科考核标准

检验科考核标准 考核项目考核项目考核内容考核内容分分 值值 检查方法检查方法扣扣 分分 扣分原因扣分原因 1 医技质 量 组织管 理 要求科室有以科主任为责任人的质量控 制小组 每月有科内质量自查 1 次 自查有记录 10抽质控小组人员介绍质量自查情况 并对自查出来 的问题及时 解决 见登记记录 每月 1 次 对查明 的问题未能及时纠正 一起扣 5 分 无记录扣 10 分 一 组 织 管 理 2 征求意 见 每月至少一次下科室征求意见 满足临 床试验项目 的检查与需求 要求有征 求意见登记本 5抽查登记本 征求临床医师意见有记录 缺一次扣 5 分 在有 条件情况下未能满足临床需求一次扣 2 分 1 检验报 告时间及 审核 1 检验科 24 小时开放全部检验项目 2 急诊检查临检项目 30 分钟出报告 生化 免疫项目 2 小时出报告 一般 检查在 24 小时内出报告 含双 休日 3 检验报告格式规范 严格执行审核 制度 101 不能提供 24 小时急诊检验服务 不得分 检验报告时间不 符合要求 每项扣 0 5 分 2 未按照检验结果报告时间 临检 常规项目 30 分钟 生化 免疫常规项目 1 个工作日出报告 微生物常规项目 4 个工作日 出具报告 每份扣 0 5 分 报告 格式不规范 每份扣 0 2 分 3 检验报告单未经审核并执行双 签字 急诊除外 每份扣 0 5 分 抽当天检验报告单 10 张 询问当天现场患者 3 人 一次未做到扣 2 分 2 检查报 告 内容与 书写 要求规范 按要求申请检查项目 做到 结果准确 不得有误 检查者签字正 规 5抽出院病案 3 份 听临床医师意见 没有按照医师 申请项目 多查或少查一项扣 3 分 报告不准确扣 2 分 无签字一处扣 1 分 3 室内 质 量管理 所有检验项目均应有室内质控或比对试 验 所有的 检验项目和一起均应标准 操作程序 10查看室内质控登记本 一次记录不完整扣 2 分 查看工作人员 操作一人次未按照检验项目和仪器标准操作程序操作扣 5 分 二 质 量 要 求 4 环境与 设备 要在符合检验的环境下 在设备的正常 运行状态下 开展工作 5查看设备运行记录本 一次记录不完整扣 2 分 查 看设备运 行情况 不符合要求扣 2 分 5 检验项目 设备 试 剂及校准 检验项目 设备 试剂及校准品管理符 合现行法律法规及卫生行政部门标准的 要求 3检验项目不符合卫生行政部门准入范围 检验设备 试剂三证 不齐全或不在有效期内 或校准品不符合法规规定的标准 不 得分 品 6 委托服务临床检验项目满足临床需要 对本院临 床诊疗临时需要 而不能提供的特殊检 验项目 可委托其他医院提供服务或多 院联合开展服务 但应签署医院之间的 委托服务协议 有质量保证条款 2委托服务不符合要求 扣 2 分 成立质量 与安全管 理小组 质量与安全管理小组 制定质量与安全 管理计划和质量控制指标 开展质量管 理工作 所有 POCT 项目均应开展室内 质控和院内比对实验 并参加室间质评 10无管理小组 扣 1 分 未制定管理计划和质量控制指标 扣 1 分 无 POCT 项目室内质控和室间质评记录 每少一项扣 0 5 分 未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正 扣 0 5 分 POCT 项目应未开展院内比对扣 0 5 分 1 实验室安 全程序 制度及相 应的标准 操作流程 1 有实验室安全管理制度和流程 2 实验室根据工作人员的不同性质 按照行业规范 进行充分的个人防护 实验室制订各种传染病职业暴露后的应 急措施 并详细记录处理过程 3 实验室制定针对不同情况的消毒措 施 并保留各种消毒记录 定期监控各 种消毒用品的有效性 4 实验室化学危险品管理 废弃物 废水的处置符合要求 151 无制度和流程 或无安全记录 扣 2 分 未开展安全培训 扣 2 分 2 实验室设施 个人防护不符合要求或未制定应急预案 扣 2 分 警示标识不符合要求 或无职业暴露处置登记及随访记录 扣 0 5 分 3 无消毒记录 扣 2 分 未定期监控各种消毒用品的有效性 扣 1 分 4 无化学危险品管理制度或未落实 实验室废弃物 废水处理 流程或登记记录 扣 2 分 记录不完善 扣 1 分 2 标本和报 告单保管 不得丢失标本 各类标本接收 检查结 果有登记 并按时 一般为次日 无 误发送到住院科室 5核对标本与登记是否相符 下临床科室听取意见 送结果时要 有双签名 出现一起丢失标本或者检查结果发错扣 5 分 2 差错及 事故 做到大 小差错有登记 大差错要及 时上报医务部 并协助医务部妥善处 理 杜绝医疗事故的发生 5查差错登记本 未能及时登记一次扣 3 分 有大差错未上报或 未妥善处理一起扣 5 分 大差错造成不 良后果或医疗事故不 得分 三 医 疗 安 全 3 危急值 管理 出现危急值及时与临床取得联系 并有 记录 5查危急值管理本 出现一次与临床联系不及时扣 5 分无记录 扣 2 分 可倒扣分 其 它 内 容 临时或指 定性任务 临时或指定性任务要按时 保质 保量 的完成 10临时或指定性任务若不能按时 保质 保量的完成 每人次扣 10 分 功能科 影像科室医疗质量考核评分标准 评分项目考核内容分 值 评分标准扣 分 扣分原因得 分 医疗质量组织 与管理 1 科内有主任 质控员组成的质控小组 不少于 3 人 每月 1 次医疗质量自查 医疗规 章 工作质量 医疗安全 自 查结果有记录 对 存在问题有改进措施和 意见 2 科室有必要的紧急意外抢救药品器材 相关人员具备紧急抢救能力 有与临床科 室紧急呼救与支援的机制与流程 101 考核检查方法提问质控小组成员 2 人 介绍质量自 查情况 查质控手册 科主任手册 无组织扣 3 分 未开展工作扣 3 分 无记录每本手册扣 2 分 2 科室无紧急意外抢救预案 不得分 缺少必要的紧急 意外抢救药品器材 扣 0 5 分 无与临床科室紧急呼救 与支援的机制与流程 扣 0 5 分 1 管理制度 2 技术操作 规范 3 质量控制 1 建立健全各项管理制度及本岗位职责 2 有完善的各项技术操作规程 常规 并 严格执行 3 采用多种形式 开展图像质量评价活动 101 无管理制度不得分 员工不知晓本岗位职责 扣 1 分 2 无书面检查操作规程 常规 每项扣 2 分 抽查 4 项 操作 每违规操作一 项扣 2 分 3 未开展 扣 3 分 无评价结果与改进措施扣 2 分 仪器使用 保 养工作 仪器 设备清洁无灰尘 室内禁止吸烟 进 超声 CT 诊断 检查室应换鞋或穿鞋套 按 要求做好仪器使用 维护和保养 设备维 护保养记录完整规范 指定专人负责 10仪器表面有灰尘 室内有人吸烟 未换鞋或未穿鞋套进超 声 CT 诊断室 发现一次扣 1 分 设备维护保养记录不完 整不及时 无专人负责的扣 2 分 台 查记录 无记录不 得分 记录不全每 次扣 1 分 疑难病例 分析与读 片制度 每月至少召开一次疑难病例分析与读片会 诊断不确定的 与临床诊断或表现不符的 科室每月要进行讨论并有记录 10未定期召开疑难病例分析与读片会 扣 10 分 缺记录扣 5 分 重点病例 随访与反 馈制度 有重点病例随访制度及反馈制度并落实 10无重点病例随访制度扣 10 分 未落实扣 5 分 疑难病例 必须到临床追踪随访 无随访记录扣 5 分 无反馈扣 3 分 每月至少随访两例病人 并有记录 医 疗 规 章 制 度 影像设备 定期检测 放射安全 制定医学影像设备定期检测 放射安全管 理等相关制度 并落实 4无相关制度 不得分 未定期检测扣 2 分 管理等相 关制度 医疗安全 制度 1 严格执行查对制度和医疗工作请示报告 制度 发现 差错及时登记 小差错报告科 主任 大差错及时上 报医务科 发现医疗 纠纷苗头力争在科内及时处 理 上报医院 的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理 杜绝医疗事故的发生 2 每月有受检者和工作人员防护措施 101 查差错登记本 如差错未登记或未上 报一起扣 2 分 有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣 4 分 不配 合医务科处 理医疗纠纷一起扣 4 分 小差错每起 扣 分 大差错 医疗事故每起扣分 2 无受检者防护措施 扣 2 分 无工作人员防护措施 扣 2 分 医疗沟通工作主动与临床科室沟通至少一次 收集反馈 意 见 积极解决问题 并提出改进措施 6查记录资料和到临床科室核实 无资 料不得分 工作不 到位扣 1 分 次 检查资料管理各种检查均有登记 资料 申请单 报告 单 登记本 图片等 保管 存 完好 便于查询 5查登记本 无登记不得分 登记不全扣 1 分 资料丢 失每份扣 1 分 报 告 单 质 量 及时性 医学影像诊断报告及时 规范 有审核制 度与流程 5出具报告医师资质 报告时间 报告流程不符合要求 每份扣 0 2 分 未执行审核制度 每份扣 0 2 分 现场 抽查 CT 大型 X 光检查者 5 例 检验 心电图 B 超常 规检查者各 2 例 或根据反馈 投诉意 见 以上检查项目 发现一例超时 报告结果的扣 1 分 业务学习三基 考试 考核达标 参加医院及科室的 业务学习 每月 1 次 10 查签到本和学习记录 三基 不达标扣5 分 不参加 另行处理 业务学习少 1 次扣 2 分 缺记录扣 2 分 查看 培训资料及医院考试成绩 临时或指定性 任务 临时或指定性任务要按时 保质 保量的 完成 10临时或指定性任务若不能按时 保质 保量的完成 每 人次扣 10 分 中药房考核标准 检查 项目 检查内容分 值 评分标准扣 分 扣分原因 每月定期召开科务会 成立科室质控小组 开展科室质量自查 针 对问题提出整改措施 考查整改效果 完善各 种登记记录 6未召开科务会扣 2 分 未成立科室质控小组扣 2 分 未进行科室质量自 查扣 2 分 无问题整改 措施扣 2 分 各种 登记记录不全 每项扣 1 分 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划 每月开展 1 次业务学习 不断提高专业技术水平 4无培训制度和培训计划 不得分 查科室会议记 录 个人培训记录 未开展 不得分 少一次扣 1 分 科室管 理 加强与临床科室的沟通联系 每月征求临床意 见一次 改进服 务 2查上月记录 未征求临床意见不得分 药品供应满足临床合理需要 制定有突发事件 的药事应急管理 的预案 2未制订预案不得分 预案不完整每项扣 1 分 药 品供应无故不能满足临床需要扣 2 分 建立中药饮片采购制度 采购程序符合相关规定 供应商资质齐 全并对其定期评估 9无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪 劣药品及明令禁止购销的产品 不得分 采购制 度不完善 扣 5 分 评估记录不完整 扣 2 分 药品必须先入后出 未办理入库手续的药房不 得发放药品使用 特殊情况除外 2现场抽查 不符规定不得分 药品管 理 药库药品 药房贵重特殊药品账物相符2现场抽查 账物不符合不得分 1 煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序完善 严格煎 药的质量控制 监测工作 2 煎药室布局合理 配备完善的煎药 设备设施和辅助用具 流程合理 3 煎药室应当定期消毒 煎 药设备设施 容器使用前应确保清洁 有清洁规程和每日清洁记 录 4 煎药操作记录完整 操作方法符合要求 待煎药物先行 浸泡时间不少于 30 分钟 每剂药一般煎煮 2 次 煎煮时间根据 方剂的功能主治和药物的功效确定 凡注明有先煎 后下等特殊 要求的 按照要求或医嘱操作 201 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未 开展质量控制 监测工作 不得分 质量控制 监测工作不到位 酌情扣分 最少扣 1 分 最多 扣 3 分 2 布局不合理 扣 1 分 流程不合理 扣 0 5 分 设施设备和辅助用具配备不完善 扣 0 5 分 未定期消毒 无清洁规程或无每日清洁 记录 不得分 消毒记录和每日清洁记录不完整 每项扣 1 分 无操作记录 不得分 记录不完整 扣 1 分 煎药操作方法不符合要求 每处扣 1 分 质量控 制 近效期药品登记按要求进行登记 警示 处理 过期 变质 药品必须单独存放于不合格药品库 房 专柜 5查记录 未按规定登记 警示不得分 登记 警 示不完整每项扣 2 分 合格药品区 域内存放不 合格药品不得分 严禁公药私借 医院公务用药按规定办理药品借用 结算手续 严禁私自调换药品 未经科 室 或部门负责人 同意不得私自 调换药品 2查记录 外借药品未及时完清结算手续扣 借药当 事人 2 分 造成损失的照价赔偿 未经许可私 自外借 调换药品 发现一例 扣 5 分 窗口发药复核制度 处方调配 核发后必须及 时签字 章 2发药窗口未按规定复核处方内容 药品价格不 得分 处方调配 审方未签字 每项扣 1 分 1 药品分类管理 定点存放 先进先出 随时养护 严格 按照规定条件贮存 2 中药饮片储存管理规范 有保证质量的管理制度和设施 条件 做到定期养护 3 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范 严格处方的审 核和调剂复核 调剂复核率 100 每剂重量误差应在 5 以 内 51 查现场 未按规定存放 每项扣 1 分 2 中药饮片有变质 霉变 生虫 串药等现象 或无储存管理规范 制度 不得分 设施条件 不完善 扣 1 分 无 药品养护记录扣 2 分 养护记录不完整 扣 1 分 3 无饮片调剂制度和操作规范 不得分 未按 规定审核或无复核签字 每张处方扣 0 5 分 最多扣 2 分 重量误差不符合要求 每剂扣 0 5 分 最多扣 2 分 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定 2现场抽查 10 种中药饮片的调剂给付 查阅相关 资料 现场访谈药房人员 中药饮片调剂给付 不符合规定 每种扣 0 5 分 积极使用小包装中药饮片 5小包装中药饮片少于 300 种 不得分 临床未 使用 扣 2 分 中药饮片验收管理制度健全并落实到位 记录完整 5制度不完善 扣 2 分 记录不完整 扣 2 分 查阅中药饮片验收管理制度及上月进货质量 验收记录或入库清单 1 药师参与药物治疗 促进安全与合理用药 2 建立处方 点评制度 对不合格处方专册登记表 对每月对归档处方进 行评价 形成处方评 价报告 次月 10 日前交药剂科 医 教科 101 无中药咨询窗口或工作台 扣 1 分 无咨询 记录 扣 1 分 2 无处方点评制度扣 2 分 查 上月记录 未开展中药处方评价工作 规范处 方 用药医嘱 开具 审核 调配 核发 用 药指导等行为 不得分 未 登记不合格处方扣 1 分 评价内容不完善 扣 2 分 评价结果未 公布 扣 1 分 中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度完善 并实施 4无中药安全性监测管理制度和中药不良反应事 件报告制度或无中药不良反应报告记录 不得 分 未按照规定上报不良反应 每例扣 1 分 每季度召开药事管理委员会会议3查会议记录 未召开或无会议记录不得分 门诊 临时或指临时或指定性任务要按时 保质 保量的完成10临时或指定性任务若不能按时 保质 保量的 定性任务完成 每人次扣 10 分 西药房考核标准 检查 项目 检查内容分 值 评分标准扣 分 扣分原因 每月定期召开科务会 成立科室质控小组 开展科室质量自查 针 对问题提出整改措施 考查整改效果 完善各 种登记记录 6未召开科务会扣 2 分 未成立科室质控小组扣 2 分 未进行科室质量自 查扣 2 分 无问题整改 措施扣 2 分 各种 登记记录不全 每项扣 1 分 医师处方签名或签章式样应留样备案 医师在处方和用药医嘱中 的签字或签章与留样一致 2未分别在医疗管理 药学部门留样备案 不得分 医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不 一致 每张扣 0 2 分 抽查处方 10 张 有存放于急诊科 病房急救室 车 手术室及各诊疗科室的急 救等备用药品管理和使用的制度与领用 补充流程 并落实 3无制度和流程 不得分 未落实 每科扣 1 分 查阅相关资料 并抽查 3 个科室 含手术室 每月开展业务学 1 次 不断提高专业技术水平 有记录3查科室会议记录 个人培训记录 未开展 不得 分 不完善扣 2 分 有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定 对退药进行有效 管理 确保质量并有记录 3无退药相关规定 不得分 退药无记录 扣 1 分 1 药事管理组织下设抗菌药物管理小组 人员结构合理 职责 明确 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核 2 将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指 标 实行奖惩管理 3 制定抗菌药物临床应用和管理实施细则 抗菌药物分级管理 制度 并检查落实情况 101 组织不健全 人员结构不合理 职责不明确 扣 2 分 未开展培训和考核 扣 2 分 每年 2 次 2 未纳入考核指标 扣 2 分 3 无相关制度 扣 2 分 制度不完善 扣 1 分 处方不符合要求 每张扣 1 分 加强与临床科室的沟通联系 每月征求临床意见 1 次 改进服务 2查上月记录 未征求临床意见不得分 科室管 理 医院抗菌药物采购目录向卫生 中医药管理部门备案 药学部门 按照目录进行采购 有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以 外抗菌药物 可以启动临时采购程序 2无采购目录或未备案 不得分 无目录外抗菌药 物临时采购相关制度与程序 扣 1 分 未按照目 录进行采购 每种扣 0 5 分 药品供应满足临床合理需要 制定有突发事件的药事应急管理的 预案 2未制订预案不得分 预案不完整每项扣 1 分 药 品供应无故不能满足临床需要扣 2 分 药品管 理 有药品采购供应管理制度与流程 有固定的供应商 由药学部门 统一采购供应 列入 药品处方集 和 基本用药目录 中的药 品有适宜的储备 2查阅相关资料 如供应商资质档案 药品入库清 单等 无药品采购供应管理制度与流程或供应 商资质不全 不得分 无固定的供应商 或未由 药学部门统一采购供应 扣 0 5 分 药品储备不 符合要求 扣 0 5 分 门诊患者抗菌药物使用率 20 住院患者抗菌药物使用率 60 类切口 手术时间 2 小时 预防性抗菌药物使用率 30 5月底无统计数据不得分 每缺一项扣 2 分 制定相应的麻醉药品 精神药品 放射性药品 医用毒性药品等 特殊管理药品 管理制度 安全设施到位 麻醉药品 第一 二类精神药品的管理符合规定 记录完整 处方合格率达到规 定标准 101 无管理制度 扣 2 分 制度不完善 每项扣 1 分 安全设施不到位 每处扣 1 分 麻 精 药品未实行三级管理和 五专 管理 扣 1 分 麻醉 精一 药品处方合格率低 于 100 不得分 精二 处方合格率未达 95 不得分 普通处方 合格率低于 95 每 下降 1 个百分点 扣 1 分 1 有药品效期管理相关制度与处理流程 近效期药品登记按要 求进行登记 警示 处理 过期 变质药品必须单独存放于 不合格药品库 房 专柜 2 有高危药品目录 各环节贮存的高危药品设置有统一警示标 志 药品名称 外观或外包装相似的药品分开放置 并作明确标 示 51 无药品效期管理相关制度与处理流程 扣 1 分 查记录 未按规定登记 警示扣 2 分 登记 警 示不完整每项扣 2 分 合格药品区 域内存放不 合格药品不得分 无控制措施和记录 扣 2 分 记录不完整 扣 1 分 2 无高危药品目录 扣 2 分 无统一警示标志 扣 1 分 药品名称 外观或外包装相似的药品未 分开放置或未作明确标示 扣 1 分 质量控 制 严禁公药私借 医院公务用药按规定办理药品借用 结算手续 严禁私自调换药品 未经科 室 或部门负