全身炎症反应综合征

病例分享,王XX，男，67岁。主因：胆囊切除术后17日，腹痛腹胀伴咳嗽咳痰、气紧10日，腹腔冲洗置管术后3日，进行性呼吸困难1日。,发病经过：患者于2015年8月31日因“急性结石性胆囊炎”在XX县医院行胆囊切除术，术后3天排气，并开始下地活动及进食。术后一周，出现腹胀腹痛，停止排气排便，继而出现咳嗽咳痰、气紧、发热，不伴黄疸、寒战、精神障碍、严重呼吸困难、紫绀，考虑为“术后粘连性肠梗阻、肺部感染”，给与禁饮食、胃肠减压、抗感染等治疗，效果差，腹痛腹胀，气紧进行性加重，于8月27日全麻下行剖腹探查术，术中诊断“胆瘘、胆汁性腹膜炎”，给与行腹腔冲洗并置管引流，29日脱机，拔管，之后患者再次出现进行性加重的呼吸困难，伴紫绀、咳嗽无力，为求治疗，于8月30日转入我院我科。,全身炎症反应综合症（SIRS） systemic inflammatory response syndrome,侯林义,全身炎症反应综合症（SIRS）,SIRS的概念SIRS的病因SIRS的诊断标准SIRS的发病机制SIRS的治疗方法,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）,SIRS是由感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。SIRS继续发展对血管张力和渗透性产生影响，导致循 环障碍，发生休克和器官衰竭：即多器官功能衰竭综合征 (MOFS),SIRS的病因,1.感染性因素SIRS的发生70%左右有感染，以肺部感染和腹腔感染为多见。有明确的感染灶，有感染症状。肠源性细菌感染：血液培养细菌阳性，有感染症状，无感染灶(其它原因引起的休克，细菌和内毒 素入血)。肠源性内毒素血症：有感染表现，血液细菌培养阴性，无感染灶(其它原因引起的休克，只有内毒素入血)。,2.非感染性因素：(直接损害+炎症级联反应)创伤、烧伤、大手术等，患者有感染 的临床表现，但血液中检测不到细菌和内毒素。,SIRS的诊断标准,符合以下2项或2项以上者可诊断:体温38或90次/分呼吸20 次/分或 PaCO2 12X109/L 或10%。,SIRS的发病机制,（一）炎症细胞的活化（二）炎症介质大量释放（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调,（一）炎症细胞活化炎症细胞：中性粒细胞、单核-吞噬细胞、 血小板、内皮细胞。炎症细胞激活：炎症细胞受到刺激，会发生细胞变形，分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因子，形态上伴有变形脱颗粒的变化、以及细胞表面粘附分子表达等，该过程称为炎症细胞激活。,（二）炎症介质大量释放细胞因子泛滥：TNF-a、IL-1、2、5、6、8、12、17、IFN、集落刺激因子、趋化因子。二十烷类炎症介质泛滥：前列腺素、白三烯等。PAF (血小板活化因子)：活化血小板、PMN、单核-巨噬细胞、内皮细胞等。黏附分子表达增加：包括整合素、选择素、免疫球蛋白。 氧自由基与NO血浆源性炎症介质大量活化：补体系统、激肽系统、 凝血系统、纤溶系统等。,（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调抗炎介质(anti-inflammatory mediators),当前认识的不足,对SIRS的发病机制以及 对 各种细胞因子及炎性介质相互作用的复杂 网络机制仍不完全清楚，可作为今后硏究的方向。 依据现有的临床及实验硏究资料还不足以 提出针对如此复杂病理现象的全面治疗策 略。,因此，治疗重点是原发病，在此基础上，减轻SIRS，平衡炎症反应与抗炎反应，达到保护组织器官功能， 降低MODS的发生。,SIRS的治疗,（一）一般治疗监护T、R、P、BP、尿量、血小板计数维持有效血容量；对发生衰竭的器官予以支持疗法。,（二）抗感染治疗根据致病菌选用有效抗菌素，剂量要充足，可联合 2-3种抗菌素；,（三）抗炎症介质治疗(1)启动阶段：重点控制感染及控制中和内毒素； 如：抗LPs抗体，降解内毒素的药物：喜炎平、乌司他丁；血液净化等。(2)细胞因子生成阶段：阻断细胞因子的药物。 如：a.糖皮质激素（可大剂量短疗程） b.非激素类抗炎药物、阿斯匹林、布洛芬等。,(3)炎性介质连锁阶段： 使用炎性介质抗体： 如：抗肿瘤坏死因子抗体，抗儿茶酚胺抗体。(4)自由剂清除剂： 如：VitC、超氧化物岐化酶（SOD)、 过氧化氢酶（CAT)、甘露醇、别嘌呤醇等。,（四）早期脏器支持疗法：预防呼衰、给氧、机械通气；循环支持疗法：保持充足的血容量，防止休克；维护肾功能：防止少尿；保护胃肠道功能：清洁肠道法：口服：甲硝唑、 新霉素、使用粘膜保护剂，如斯密达等。,（五）营养支持疗法肠道外营养：氨基酸、脂肪、葡萄糖、电解质等;争取尽早从胃肠道供给营养。,病例分享,王XX，男，67岁。主因：胆囊切除术后17日，腹痛腹胀伴咳嗽咳痰、气紧10日，腹腔冲洗置管术后3日，进行性呼吸困难1日。,发病经过：患者于2015年8月31日因“急性结石性胆囊炎”在XX县医院行胆囊切除术，术后3天排气，并开始下地活动及进食。术后一周，出现腹胀腹痛，停止排气排便，继而出现咳嗽咳痰、气紧、发热，不伴黄疸、寒战、精神障碍、严重呼吸困难、紫绀，考虑为“术后粘连性肠梗阻、肺部感染”，给与禁饮食、胃肠减压、抗感染等治疗，效果差，腹痛腹胀，气紧进行性加重，于8月27日全麻下行剖腹探查术，术中诊断“胆瘘、胆汁性腹膜炎”，给与行腹腔冲洗并置管引流，29日脱机，拔管，之后患者再次出现进行性加重的呼吸困难，伴紫绀、咳嗽无力，为求治疗，于8月30日转入我院我科。,入科查体：意识清楚，精神紧张，呼吸窘迫，口唇轻度紫绀。T 37.8，P 98次/分，R 36次/分，BP 148/92mmHg，双肺音粗，满布痰鸣及湿罗音，双下肺音弱。腹部切口敷料覆盖，留置5条引流管，其中胆囊窝引流管引流出黄绿色胆汁。全腹压痛，反跳痛阳性，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱，四肢轻度水肿。,化验：血气 PH 7.48 PO2 51mmHg PCO2 44.6 乳酸 2.8。WBC 18.96109 Hb 136g/L PLT 65.5109 NE 94.96%。BNP 1036.4 cTnI 1.19 ALT 22.8 白蛋白 22.7 TBIL 25.8凝血、肾离 正常。,初步诊断：胆囊切除术后胆瘘、胆汁性腹膜炎、腹腔冲洗置管引流术后、ARDS、肺部感染、型呼吸衰竭、低蛋白血症。治疗方案：当天 面罩+鼻导管吸氧、雾化祛痰、禁食、胃肠减压、抑酸、保肝、抗感染、对抗炎性反应、补液、肠外营养等对症支持治疗。,第二天，经面罩+鼻导管吸氧，SO2 90%左右，血气PO2 57mmHg，双肺仍为满布湿罗音，痰培养：白念（+），肺克（+），WBC 15.3109 NE 95.6%，胸部CT：双肺重度炎症，双侧胸腔积液、双肺不张。考虑肺部病变重，呼吸困难不能改善，氧分压低，不能保证组织氧供，给予拔管，呼吸机支持。,9月2号，血压低，92/55mmHg，给予去甲维持血压，9月7号，停用去甲。9月6号，血培养阴性。9月7号，复查胸部CT。9月8号，拔管，改用间断无创呼吸机，夜间为主，减轻氧耗。至9月11号。9月9号，加用激素减轻肺部炎性渗出，肝酶正常、胆红素正常、白蛋白 33.2。9月10号，鼻饲肠内营养液。9月14号，意识清楚，鼻导管吸氧，呼吸均匀，咳嗽力量