中建隧道建设有限公司徐州轨道交通

1 中建隧道建设有限公司徐州轨道交通 1 号线一期工程 04 标段彭城广场站 8 17 高空坠落死亡事故调查报告 2017 年 8 月 17 日 16 时 30 分许 徐州轨道交通 1 号线 一期工程 04 标段彭城广场站 2 号线车站负一层临时装料平 台发生一起高空坠落事故 造成 1 人死亡 直接经济损失约 170 万元人民币 据 中华人民共和国安全生产法 和 生产安全事故报告 和调查处理条例 等有关法律法规 市政府成立了由市安监 局副局长李海波任组长 市安监局 监察局 公安局 建设局 总工会等有关部门人员参加的中建隧道建设有限公司徐州 轨道交通 1 号线一期工程 04 标段彭城广场站 8 17 高空坠 落死亡事故调查组 以下简称事故调查组 并邀请市人民检 察院和 3 名专家同步参与 全面开展事故调查处理工作 事故调查组坚持科学严谨 依法依规 实事求是的原则 通过现场勘查 技术鉴定 调查取证 综合分析查明了事故 发生的经过 直接原因和间接原因 人员伤亡和财产损失 认定了事故性质和责任 提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议 并提出了事故防范措施 现将有关情况报告如 下 一 事故地点 相关单位和死亡人员概况 2 一 事故地点 徐州轨道交通 1 号线一期工程 04 标段彭城广场站 2 号 线车站负一层临时装料平台 二 事故单位概况 1 中建隧道建设有限公司 以下简称中建隧道公司 该公司 2016 年 9 月 28 日在重庆市工商行政管理局巴 南区分局注册成立 注册号 MA5U7U4M9E 法定代表人 黄 毅翔 注册资本 7 亿元人民币 住所 重庆市巴南区巴滨路 6 号 12 幢 10 1 营业期限 2016 年 9 月 28 日至永久 经营范 围 基础设施项目的建设与管理 桥梁工程 隧道工程 公路 路基工程 城市轨道交通工程的施工等 建筑企业资质证书 编号为 D 资质类别及等级为市政公用工程施工总承包壹级 隧道工程专业承包壹级 有效期至 2021 年 1 月 5 日 安全生 产许可证编号 渝 JZ 安许证字 2017 01 许可范围 建筑施 工 有效期自 2017 年 1 月 20 日至 2020 年 1 月 19 日 2 山东华银建设工程有限公司 以下简称华银建设公司 该公司 2006 年 6 月 7 日在山东省枣庄市工商行政管理 局注册成立 注册号 D 法定代表人 朱宝金 注册资本 2000 万元人民币 住所山东省枣庄市山亭区新源路 419 号 经营范围 建筑工程施工 地基基础施工 建筑安装 装饰装 修工程 钢结构工程 园林绿化工程 市政工程 土钉墙工程 施工 建筑业企业资质证书编号 D3371 3 34512 资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级 安 全生产许可证编号 鲁 JZ 安许证字 2007 01 许可范围 建 筑施工 有效期自 2009 年 8 月 24 日至 2018 年 8 月 23 日 3 中铁济南工程建设监理有限公司 以下简称中铁济南 公司 该公司 1995 年 1 月 25 日在山东省济南市槐荫区市场 监督管理局注册成立 注册号 K 法定代表人 陆亚军 注册 资本 1000 万元人民币 住所山东省济南市槐荫区经十路 25666 号 经营范围 房屋建筑工程监理 铁路工程监理 市 政公用工程监理 工程造价咨询业务 业务范围为房屋建筑 工程监理甲级 铁路工程监理甲级 市政公用工程监理甲级 三 死亡人员情况 朱士怀 男 汉族 1969 年 6 月 27 日生 身份证号 X 住址 江苏省徐州市铜山区徐庄镇苑东村 华银建设公司徐 州施工项目杂工班班长 二 事故经过 2017 年 8 月 17 日 10 时 30 分许 华银建设公司施工队 副队长李安华安排杂工班班长朱士怀带工人到徐州地铁 1 号线 04 标段彭城广场站 2 号线车站负一层清运盘扣架管至 地面 16 时 30 分许 汽车吊将 U 型架 用于装载盘扣架管 从地面吊运至负一层临时装料平台 朱士怀在平台上拽拉 U 4 型架时身体失稳 仰翻过平台围栏 坠落至负三层 事故发生后 现场工人王桃立即拔打了 120 并向项目部 报告 120 救护车 16 时 40 分许到达现场 17 时 5 分许将伤 者送至徐州市第一人民医院进行全力抢救 19 时 40 分许朱 士怀抢救无效死亡 目前 死者善后工作已处理到位 三 相关事项调查情况 1 工程招标及合同签订情况 2014 年 11 月 21 日 徐州 市城市轨道交通有限责任公司与中铁济南公司签订 徐州市 城市轨道交通 1 号线一期工程土建施工监理合同 由中铁 济南公司负责该工程的监理 2017 年 2 月 20 日 中建隧道 公司与华银建设公司签订 徐州轨道交通 1 号线一期工程 04 标段彭城广场站 2 号线车站工程劳务分包合同 劳务分包 合同约订 乙方应严格遵守甲方制订的各项安全操作规程 特种作业人员的审证考核制度 安全生产岗位责任制度 安 全检查制度 安全生产奖罚制度 安全教育制度等 乙方管理 人员不得擅自离开施工现场 在管理好自身的劳动班组之外 应接受甲方管理人员的领导和安排 并顾全大局 2 安全管理人员及职责分配情况 总承包公司中建隧道 公司项目部人员分工为项目经理袁宴仁 副经理兼总工程师 李涛 安全总监杨勇 袁宴仁全面负责工程施工的质量安全 生产等工作 李涛负责施工技术 质量及项目技术策划 对 安全生产技术管理等工作 具体包括主持并督促对施工组织 5 的安全技术交底工作 编制施工方案 组织安全防护设施设 备验收等 杨勇负责施工现场的安全管理监督工作 具体包 括参与现场安全设施的验收 组织安管人员每天巡查 督促 隐患整改等 袁宴仁经公司批准 于 8 月 16 日至 8 月 19 日 请假离开徐州 期间相关工作由李涛负责 华银建设公司负 责安全管理的人员有副总经理和劳务负责人胡邦春 施工项 目副队长李安华 专职安全员王贵友 胡邦春于 8 月 13 日请 假离开工地 安排李安华接替工作 胡邦春负责该项目的劳 务培训 施工安全巡查 现场管理等工作 李安华负责安全 管理和工作分配 王贵友全面负责该项目的安全管理工作 具体有现场安全检查 安全交底 安全教育培训和宣传国家 安全法律法规等工作 监理公司中铁济南公司负责该项目的 监理人员有总监理工程师朱元剑 专业监理工程师谢集伟 朱元剑全面负责本项目监理工作 主要有工程质量 进度 投资控制及安全管理等工作 谢集伟负责工序验收 检查监 理员工作情况 辅助总监的监理工作 3 临时装料平台调查情况 2017 年 8 月 17 日 因 1 号线 彭城广场车站缺少盘扣架管 李安华安排朱士怀等人到 2 号 线车站负一层清运盘扣架管至地面 为了吊装转运方便 李 安华安排王贵友于 11 时开始在负一层搭设临时装料平台 15 时平台搭设完成 15 时 50 分许 李安华安排 50 吨汽车吊到 临时装料平台进行吊装转运工作 6 作业平台是采用扣件 钢管搭设在地面与负一层之间砼 支撑梁上 作业平台面高于负一层 2 3m 负一层与平台之间 搭建斜坡通道 通道采用模板铺设 模板上设有防滑木方 通道净宽 1 2m 斜坡通道的一边与平台的西边缘连接 斜坡 通道两边利用盘扣式脚手架结构作为立面防护 斜坡通道与 作业平台连接处部分采用安全网进行了立面封闭 作业平台 为南北方向搭设 长 5 3m 宽 2 6m 作业平台底部密铺槽钢 搭设在砼支撑梁上 槽钢上面铺设了规格不等的模板作为作 业平台面 作业平台边缘设有防护栏杆 防护栏杆为三道 底部为约 0 3m 高的扫地杆 中间一道栏杆高约 0 8m 上面一 道栏杆平均高约 1 2m 防护栏杆立面挂设安全网进行封闭 栏杆立杆间距 2 5 米 1 其中 作业平台东北角为斜向防护栏 杆 长度 2 5m 在平台的上方 4 6m 处有东西方向的砼横梁 中建隧道公司队该平台的搭设及材料吊装安全专项施 工方案有缺陷 安全技术措施和技术交底落实不到位 平台 搭设前由李涛对搭设盘扣架班组进行了技术交底 搭设完成 后李涛 杨勇 王贵友三人验收合格 同意使用 验收后三人 即回项目部准备报书面验收资料给监理 监理未审批前 平 台上材料吊装工作已开始 无人对吊装作业进行技术交底 2 且事故时现场只有施工人员 企业安全管理人员不在场 1 JGJ80 2016 建筑施工高处作业安全技术规范 4 3 1 2 条规定 防护栏杆立杆间距不应大于 2 米 坠落处栏杆立杆间距 2 5 米 2 JGJ80 2016 建筑施工高处作业安全技术规范 3 0 3 条规定 高处作业施工前 应对作业人 员进行安全技术教育及交底 并应配备相应防护用品 7 4 事故发生过程调查情况 汽车吊司机张廷刚 司索信 号工孙中喜及杂工何哲华 配合信号工卸吊上来的材料 在 地面就位汽车吊 负一层的杂工朱士怀 男 邵珠花 女 开 始往平台上搬运盘扣钢管 16 时 30 分许 朱士怀 邵珠花在 作业平台上靠近南边栏杆处 码好一堆放在 U 型架上的盘扣 管架 此堆管架长 宽 高约 1 1 米见方 因负一层缺 U 型 架 孙中喜即指挥汽车吊向下吊 U 型架 孙中喜及何哲华此 时站在可以看到负一层作业平台的地面支撑梁上 因平台上 部空间有限 上边有东西方向砼横梁 U 型架下落时 只能 落在作业平台上已码好的盘扣管架上方 此时孙中喜指挥吊 钩停止下落 为使 U 型架落到下面作业平台上 作业平台上 的朱士怀在东边 邵珠花在西边 两人双手分别抓着 U 型架 的两端 孙中喜指挥吊钩继续慢落 朱士怀和邵珠花退着向 作业平台的北面 上料斜坡通道方向 拉 U 型架 因作业平台 上部 4 6m 处有砼横梁阻档了吊重钢丝绳 钢丝绳被斜拉 3 斜拉重物增加了当事人的拽拉力 男女力量不同造成两人拽 拉时受力不均 朱士怀在接近斜向围栏时 U 型架落地的突 然卸力和朱士怀的用力过猛突然松手 使其失去平衡身体向 后以栏杆为支点 后仰翻出斜向栏杆 下落过程中穿过负一 层及负二层的中板预留伸出的多根钢筋坠落至负三层 3 JGJ 276 2012 建筑施工起重吊装工程安全技术规范 违反 3 0 15 条规定 吊起的构件应确 保在起重机吊杆顶的正下方 严禁采用斜拉 斜吊 严禁起吊埋于地下或粘结在地面上的构 件 现场作业人员在吊装作业中采用斜拉方式就位重物 8 5 施工人员教育培训 技术交底及持证情况 朱士怀于 2017 年 8 月 10 日进入华银建设公司 8 月 16 日签订劳动合 同 从事的作业工种为普工 施工内容为材料搬运 整理 8 月 10 日 项目技术负责人向朱士怀进行了普工安全技术交 底 同日朱士怀接受了职工三级安全教育 并进行了考试 成绩为 90 分 2017 年 8 月 13 日中建隧道公司 1 号线 04 标 段项目经理部召开高处作业安全知识教育培训会 朱士怀参 会并签名 经调查询问 事故时现场作业的孙中喜有司索信 号工特种作业人员证 张廷刚有汽车吊司机证 朱士怀 邵 珠花 何哲华无司索特种作业证 四 事故原因和性质 一 直接原因 信号指挥人员违章指挥 作业人员在吊装作业中违章采 用斜拉方式就位重物且用力过猛脱手 使其失去平衡身体后 仰翻过作业平台东北角的斜向防护栏杆坠落 二 间接原因 1 施工现场管理缺失 一是作业时无安全管理人员在场 现场监督 4 二是高处和起重吊装作业前 技术人员进行技术 交底的针对性不强 三是现场司索信号工安全意识淡薄 未 及时制止作业人员斜拉重物 四是临时装料平台的搭建虽然 4 中华人民共和国安全生产法 第四十条 生产经营单位进行爆破 吊装以及国务院安全 生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业 应当安排专门人员进行现场 安全管理 确保操作规程的遵守和安全措施的落实 9 进行了验收 但验收不规范 未严格按规范和程序进行 对 作业平台栏杆高度的验收未量化 五是作业平台上的装卸作 业未安排具有司索特种作业证的专人进行捆绑等司索作业 2 监理监管存在漏洞 现场监理对施工现场安全防护设 施没验收就投入使用 监理监管存在漏洞 巡视工作有盲区 三 事故性质 这是一起管理不到位 工人安全意识淡薄 违章指挥 违章作业所造成的生产安全责任事故 五 事故责任人及责任单位处理建议 1 朱士怀 华银建设公司工人 施工时安全意识淡薄 违 章作业 对这起事故负有直接责任 鉴于其在事故中死亡 不予追究其责任 2 孙中喜 华银建设公司汽车吊信号指挥工 未制止作 业人员斜拉重物 现场安全指挥失职 对该起事故的发生负 有主要责任 依据 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十 五条第一项 第三项 5之规定 建议市安监局对其处 10000 元 人民币的罚款 3 李安华 华银建设公司施工项目副队长 未依法履行 安全生产管理职责 督促 检查施工现场安全生产工作失职 5 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其 他人员有下列行为之一的 给予警告 并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款 对其主要负责人 其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款 一 违反操作规程或者 安全管理规定作业的 二 违章指挥从业人员或者强令从业人员违章 冒险作业的 三 发 现从业人员违章作业不加制止的 10 违规安排无司索特种作业证的普工进行捆绑等司索作业 对 该起事故的发生负有重要责任 依据 安全生产违法行为行 政处罚办法 第四十五条第一项 第二项之规定 建议市安监 局对其处 9000 元人民币的罚款 4 王贵友 华银建设公司施工项目专职安全员 未及时 查处事故隐患 事故发生时未在现场监护施工 未能履行安 全管理人员的职责 对该起事故的发生负有重要责任 依据 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十五条第一项之规 定 建议市安监局对其处 9000 元人民币的罚款 5 谢集伟 中铁济南公司监理工程师 负责工序验收 辅 助总监的监理工作 监理巡视工作有盲区 对该起事故的发 生负有一定责任 依据 安全生产违法行为行政处罚办法 第 四十五条第一项之规定 建议市安监局对其处 8000 元人民 币的罚款 6 杨勇 中建隧道公司安全总监 未有效履行安全管理 人员的职责 督促检查 巡查施工现场工作失职 对该起事 故的发生负有一定责任 依据 安全生产违法行为行政处罚 办法 第四十五条第一项之规定 建议市安监局对其处 8000 元人民币的罚款 7 李涛 中建隧道公司项目副经理兼总工程师 临时主 持项目部工作 未依法履行安全生产管理职责 未督促落实 平台施工方案的编制 安全技术交底不到位 对该起事故的 发生负有一定责任 依据 安全生产违法行为行政处罚办法 11 第四十五条第一项之规定 建议市安监局对其处 9000 元人 民币的罚款 8 黄毅翔 中建隧道公司法定代表人 未依法履行安全 生产管理职责 督促 检查本单位安全生产工作失职 对该 起事故的发生应负有领导责任 依据 中华人民共和国安全 生产法 第九十二条第一项 6之规定 建议市安监局对其处上 一年年收入 30 的罚款 9 中建隧道公司施工现场安全管理缺失 技术交底不到 位 对该起事故的发生负有重要责任 依据 中华人民共和国 安全生产法 第一百零九条第一项 7之规定 建议对中建隧道 公司处 25 万元人民币的罚款 10 建议徐州市城市轨道交通有限公司向市政府作出书 面检查 11 建议中建隧道公司 华银建设公司 中铁济南公司按 照内部有关规定 对有关责任人进行处理 六 事故教训及防范措施 中建隧道公司 华银建设公司和中铁济南公司要深刻吸 取 8 17 高处坠落事故的教训 牢固树立科学发展 安全发 展理念 严格落实安全生产主体责任 坚定不移抓好各项安 全生产政策措施的落实 全面提高项目施工安全管理水平 1 中建隧道公司要严格履行安全生产管理职责 加强对 6 中华人民共和国安全生产法 第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定 的安全生产管理职责 导致发生生产安全事故的 由安全生产监督管理部门依照下列规