胆胀中医药诊疗方案

1 胆胀中医药诊疗方案胆胀中医药诊疗方案 一 诊断 一 诊断 中医诊断中医诊断 胆胀胆胀 西医诊断 西医诊断 胆石症胆石症 二 诊断依据 二 诊断依据 中医诊断标准 中医诊断标准 1 1 肝郁气滞症状 右上腹绞痛阵作 疼痛向肩背放射 每因情志之肝郁气滞症状 右上腹绞痛阵作 疼痛向肩背放射 每因情志之 变动加剧 饮食减少 或有口苦 嗳气 恶心 呕吐 可件轻度发变动加剧 饮食减少 或有口苦 嗳气 恶心 呕吐 可件轻度发 热恶寒 舌稍红苔腻 脉弦紧 热恶寒 舌稍红苔腻 脉弦紧 证候分析 情志不舒 肝气失于条达 胆汁排泄不畅 故有右证候分析 情志不舒 肝气失于条达 胆汁排泄不畅 故有右 上腹绞痛阵作 疼痛向肩背放射 每因情志之变动加剧 肝气犯胃 上腹绞痛阵作 疼痛向肩背放射 每因情志之变动加剧 肝气犯胃 胃失和降 可有饮食减少 口苦 嗳气 恶心 呕吐 肝胆郁滞化胃失和降 可有饮食减少 口苦 嗳气 恶心 呕吐 肝胆郁滞化 热 则可伴轻度发热恶寒 舌苔薄腻 脉弦紧为肝胆气滞之象 热 则可伴轻度发热恶寒 舌苔薄腻 脉弦紧为肝胆气滞之象 2 2 湿热熏蒸症状 持续性右上腹胀痛或绞痛 痛引肩背 发热畏寒湿热熏蒸症状 持续性右上腹胀痛或绞痛 痛引肩背 发热畏寒 发作 胸闷纳呆 泛恶呕逆 口苦咽于 舌苔黄腻 脉弦紧 发作 胸闷纳呆 泛恶呕逆 口苦咽于 舌苔黄腻 脉弦紧 证候分析 湿热蕴结于肝胆 肝络失和 胆不疏泄 故有持续证候分析 湿热蕴结于肝胆 肝络失和 胆不疏泄 故有持续 性右上腹胀痛或绞痛 胆经行于身体之侧 故痛引肩背 湿热内结 性右上腹胀痛或绞痛 胆经行于身体之侧 故痛引肩背 湿热内结 邪热炽盛 故有发热畏寒 湿热中阻 脾胃受困 故见胸闷纳呆 邪热炽盛 故有发热畏寒 湿热中阻 脾胃受困 故见胸闷纳呆 泛恶呕逆 口苦咽干 舌苔黄腻 脉弦紧是为肝胆湿热之象 泛恶呕逆 口苦咽干 舌苔黄腻 脉弦紧是为肝胆湿热之象 3 3 热结血瘀症状 胁痛如刺 持续不解 入夜尤甚 痛引肩背 疼热结血瘀症状 胁痛如刺 持续不解 入夜尤甚 痛引肩背 疼 痛部位可触及积块 胸腹胀满 黄疽不退 寒热时发 便秘尿黄 痛部位可触及积块 胸腹胀满 黄疽不退 寒热时发 便秘尿黄 舌质紫黯 唇舌有瘀斑 脉弦数 舌质紫黯 唇舌有瘀斑 脉弦数 2 证候分析 气郁热结日久 血行不畅 瘀血停积 则胁痛如刺 证候分析 气郁热结日久 血行不畅 瘀血停积 则胁痛如刺 持续不解 入夜尤甚 胆经行于身体之侧 故痛引肩背 瘀血有形持续不解 入夜尤甚 胆经行于身体之侧 故痛引肩背 瘀血有形 测疼痛部位可触及积块 气滞则胸腹胀满 热结则寒热时发 气郁测疼痛部位可触及积块 气滞则胸腹胀满 热结则寒热时发 气郁 热结 瘀血停积 胆汁排泄受阻 故有黄疽不退 邪热下迫大肠和热结 瘀血停积 胆汁排泄受阻 故有黄疽不退 邪热下迫大肠和 膀胱 则有便秘尿黄 舌质紫黯 唇舌有瘀斑 脉弦数是为瘀血之膀胱 则有便秘尿黄 舌质紫黯 唇舌有瘀斑 脉弦数是为瘀血之 证 证 4 4 脓毒壅滞症状 脘腹 胁肋绞痛拒按 痛引肩背 持续不止 胸脓毒壅滞症状 脘腹 胁肋绞痛拒按 痛引肩背 持续不止 胸 腹满闷 壮热寒战 汗出 黄疸 甚则谵语神昏 便秘溲黄 舌质腹满闷 壮热寒战 汗出 黄疸 甚则谵语神昏 便秘溲黄 舌质 红绛 苔黄糙 脉细数 红绛 苔黄糙 脉细数 证候分析 湿热日久 脓毒壅滞肝胆 气机受阻 故脘腹 胁证候分析 湿热日久 脓毒壅滞肝胆 气机受阻 故脘腹 胁 肋绞痛拒按 持续不止 腹部胀满 胆经行于身体之侧 故痛引肩肋绞痛拒按 持续不止 腹部胀满 胆经行于身体之侧 故痛引肩 背 邪热脓毒炽盛 故壮热寒战 汗出 邪热脓毒迫使胆汁外溢 背 邪热脓毒炽盛 故壮热寒战 汗出 邪热脓毒迫使胆汁外溢 则见黄疸 邪热脓毒扰乱心神 则谵语神昏 邪热下迫大肠和膀胱 则见黄疸 邪热脓毒扰乱心神 则谵语神昏 邪热下迫大肠和膀胱 可有便秘溲黄 舌质红绛 苔黄糙 脉细数是为湿热脓毒壅滞之征 可有便秘溲黄 舌质红绛 苔黄糙 脉细数是为湿热脓毒壅滞之征 中医鉴别诊断 中医鉴别诊断 胃痛 疼痛多有一定规律性 一般不因食油腻而诱发 胃镜及 胃痛 疼痛多有一定规律性 一般不因食油腻而诱发 胃镜及 线钡餐检查见胃病病灶 胰瘅 疼痛及压痛部位多在中上腹 线钡餐检查见胃病病灶 胰瘅 疼痛及压痛部位多在中上腹 或稍偏左 胆囊区无明显触痛 血 尿淀粉酶显著增高 超等检或稍偏左 胆囊区无明显触痛 血 尿淀粉酶显著增高 超等检 查可资鉴别 蛔厥 好发于青少年 钻顶样绞痛阵作 可吐出查可资鉴别 蛔厥 好发于青少年 钻顶样绞痛阵作 可吐出 蛔虫 缓解时可如常人 腹部体征不明显 胰癌 发病年龄较蛔虫 缓解时可如常人 腹部体征不明显 胰癌 发病年龄较 高 起病隐匿 无阵发绞痛特征 疼痛与黄疸 消瘦等呈进行性加高 起病隐匿 无阵发绞痛特征 疼痛与黄疸 消瘦等呈进行性加 3 重 超 等检查可资 重 超 等检查可资 西医诊断标准 西医诊断标准 在上腹痛发作的同时或其后出现发热和黄疸 并伴有血白细胞增多 在上腹痛发作的同时或其后出现发热和黄疸 并伴有血白细胞增多 ALPALP 和和 GT GT 明显升高 则胆绞痛甚为可能 本病的确诊依赖于辅助明显升高 则胆绞痛甚为可能 本病的确诊依赖于辅助 检查 检查 1 1 病史 患者常有右胁隐痛史 厌油 劳累或生气后常引起疼痛发病史 患者常有右胁隐痛史 厌油 劳累或生气后常引起疼痛发 作 有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史 作 有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史 2 2 体征 在慢性间歇期体征不明显 急性炎症期可有体温上升或黄体征 在慢性间歇期体征不明显 急性炎症期可有体温上升或黄 疸 上腹部压痛明显 或有反跳痛 或可触到肿大之胆囊 莫菲氏疸 上腹部压痛明显 或有反跳痛 或可触到肿大之胆囊 莫菲氏 征阳性 波阿氏征阳性 征阳性 波阿氏征阳性 3 3 检查检查 1 1 慢性间歇期实验室检查变化不明显 急性发作期可见白细胞上慢性间歇期实验室检查变化不明显 急性发作期可见白细胞上 升 中性升高 升 中性升高 GPTGPT 转肽酶 胆红素均升高 尤其是直接胆红素升 转肽酶 胆红素均升高 尤其是直接胆红素升 高明显 提示梗阻性黄疸 高明显 提示梗阻性黄疸 2 B2 B 型超声 胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或型超声 胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或 增厚 正常胆囊壁厚度不超过增厚 正常胆囊壁厚度不超过 0 4cm0 4cm 若超过此限度往往表示有过 若超过此限度往往表示有过 慢性炎症 若在慢性炎症 若在 B B 超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石 超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石 3 3 胆囊造影 可见到胆囊内或胆管内有充盈缺损 若有炎症可见胆囊造影 可见到胆囊内或胆管内有充盈缺损 若有炎症可见 到胆囊显影淡或不显影 或胆囊收缩功能差 有的可见到胆囊内或到胆囊显影淡或不显影 或胆囊收缩功能差 有的可见到胆囊内或 胆管内有密度增高的影或密度增高的圈中央为透亮区 这多为含钙胆管内有密度增高的影或密度增高的圈中央为透亮区 这多为含钙 质较高的结石 质较高的结石 4 4 4 CTCT MRIMRI 为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息 但多为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息 但多 在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用 不做为诊断胆石症的在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用 不做为诊断胆石症的 常规手段 常规手段 根据以上根据以上 5 5 项尤其是后两项的检查可作为确定诊断的根据 项尤其是后两项的检查可作为确定诊断的根据 西医鉴别诊断西医鉴别诊断 1 1 急性胰腺炎 临床表现为急性上腹痛 多位于中上腹部 呈持续 急性胰腺炎 临床表现为急性上腹痛 多位于中上腹部 呈持续 性钝痛 钻痛或绞痛 常阵发性加剧 并向左腰背部放射 常伴中性钝痛 钻痛或绞痛 常阵发性加剧 并向左腰背部放射 常伴中 度发热 恶心 呕吐 易与胆石症混淆 但急性胰腺炎血清与尿淀度发热 恶心 呕吐 易与胆石症混淆 但急性胰腺炎血清与尿淀 粉酶明显升高 粉酶明显升高 500U 500U 而胆石症血淀粉酶也可升高 但很少超过 而胆石症血淀粉酶也可升高 但很少超过 500U500U 且胆石症有结石的 且胆石症有结石的 X X 线征象 线征象 2 2 胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸 有进行性消瘦 上 胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸 有进行性消瘦 上 腹部持续性钝痛 肝肿大及胆囊胀大等症状 约半数病人可触及胀腹部持续性钝痛 肝肿大及胆囊胀大等症状 约半数病人可触及胀 大的胆囊 如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊 对于鉴别胰大的胆囊 如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊 对于鉴别胰 头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义 胆石症虽能引起阻塞性头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义 胆石症虽能引起阻塞性 黄疸 但胆囊多因慢性炎症而缩小 黄疸 但胆囊多因慢性炎症而缩小 B B 型超声 型超声 CTCT 及及 MRIMRI 等检查有等检查有 助于鉴别诊断 助于鉴别诊断 三 治疗 三 治疗 中医辨证论治中医辨证论治 1 1 肝郁气滞肝郁气滞 治则 疏肝利胆 行气止痛 治则 疏肝利胆 行气止痛 方药 大柴胡汤合金铃子散加味 方药 大柴胡汤合金铃子散加味 柴胡柴胡 6 6 克白芍克白芍 9 9 克枳壳克枳壳 1515 克大黄克大黄 9 9 克黄芩克黄芩 9 9 克半夏克半夏 9 9 克郁金克郁金 9 9 5 克金钱草克金钱草 3030 克香附克香附 9 9 克川克川 子子 9 9 克延胡索克延胡索 9 9 克甘草克甘草 6 6 克随症加减 克随症加减 饮食减少者 加鸡内金饮食减少者 加鸡内金 6 6 克 以开胃 有口苦 暖气 恶心 呕吐克 以开胃 有口苦 暖气 恶心 呕吐 等症者 加左金丸等症者 加左金丸 9 9 克 以辛开苦降 和胃降逆 伴发热者 加蒲克 以辛开苦降 和胃降逆 伴发热者 加蒲 公英公英 3030 克 金银花克 金银花 9 9 克 连翘克 连翘 9 9 克 以清热解毒 克 以清热解毒 2 2 湿热熏蒸湿热熏蒸 治则 清利肝胆 化湿排石 治则 清利肝胆 化湿排石 方药 三金汤合茵陈蒿汤加减 方药 三金汤合茵陈蒿汤加减 金钱草金钱草 3030 克海金砂克海金砂 1212 克郁金克郁金 9 9 克鸡内金克鸡内金 6 6 克茵陈克茵陈 1515 克黄芩克黄芩 9 9 克栀子克栀子 9 9 克虎杖根克虎杖根 9 9 克枳壳克枳壳 9 9 克木香克木香 9 9 克延胡索克延胡索 9 9 克甘草克甘草 6 6 克随症克随症 加减 高热畏寒者 加柴胡加减 高热畏寒者 加柴胡 9 9 克 蒲公英克 蒲公英 3030 克 以清热 恶心呕吐 克 以清热 恶心呕吐 口音咽干者 加左金丸口音咽干者 加左金丸 9 9 克 以降逆止呕 大便不爽或便秘者 加克 以降逆止呕 大便不爽或便秘者 加 生大黄生大黄 9 9 克 芒硝克 芒硝 1515 克 以泻火通便 克 以泻火通便 3 3 气郁热结 瘀血停积 气郁热结 瘀血停积 治则 活血化瘀 清热攻下 治则 活血化瘀 清热攻下 方药 复元活血汤合排石汤加减 方药 复元活血汤合排石汤加减 桃仁桃仁 9 9 克红花克红花 6 6 克穿山甲克穿山甲 9 9 克生大黄克生大黄 9 9 克芒硝克芒硝 1515 克柴胡克柴胡 9 9 克郁克郁 金金 9 9 克枳壳克枳壳 1515 克木香克木香 9 9 克茵陈克茵陈 1212 克黄芩克黄芩 9 9 克虎杖根克虎杖根 9 9 克金钱草克金钱草 3030 克甘草克甘草 6 6 克随症加减 腹胀痛甚者 加延胡索 川楝子各克随症加减 腹胀痛甚者 加延胡索 川楝子各 9 9 克 以克 以 理气止痛 发热者 加金银花理气止痛 发热者 加金银花 9 9 克 连翘克 连翘 9 9 克 蒲公英克 蒲公英 3030 克 以加克 以加 强清热之功 强清热之功 4 4 湿热脓毒 壅滞肝胆 湿热脓毒 壅滞肝胆 治则 清热透脓 化瘀解毒 治则 清热透脓 化瘀解毒 6 方药 黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减 方药 黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减 黄芩黄芩 9 9 克黄连克黄连 6 6 克黄柏克黄柏 9 9 克茵陈克茵陈 9 9 克栀子克栀子 9 9 克大黄克大黄 6 6 克穿山甲克穿山甲 1515 克金钱草克金钱草 3030 克海金砂克海金砂 1212 克郁金克郁金 9 9 克蒲公英克蒲公英 3030 克金银花克金银花 9 9 克甘克甘 草草 6 6 克随症加减 汗出脉细者 加太子参克随症加减 汗出脉细者 加太子参 3030 克 麦冬克 麦冬 9 9 克 五味子克 五味子 6 6 克 以益气敛汗复脉 神昏谵语者 急用安宫牛黄龙克 以益气敛汗复脉 神昏谵语者 急用安宫牛黄龙 1 1 粒吞服 粒吞服 以芳香开窍 以芳香开窍 中成药中成药 消炎利胆片 肝胆湿热消炎利胆片 肝胆湿热 每次每次 4 64 6 片 每日片 每日 3 3 次 次 西医治疗西医治疗 胆石症的治疗目的在于缓解症状 减少复发 消除结石 避免并发胆石症的治疗目的在于缓解症状 减少复发 消除结石 避免并发 症的发生 急性发作期宜先行非手术治疗 待症状控制后 进一步症的发生 急性发作期宜先行非手术治疗 待症状控制后 进一步 检查 明确诊断 如病情严重 非手术治疗无效 应在初步诊断的检查 明确诊断 如病情严重 非手术治疗无效 应在初步诊断的 基础上及时进行手术治疗 基础上及时进行手术治疗 1 1 非手术疗法非手术疗法 主要适应证为 初次发作的青年患者 经非手术治主要适应证为 初次发作的青年患者 经非手术治 疗症状迅速缓解者 临床症状不典型者 发病已逾疗症状迅速缓解者 临床症状不典型者 发病已逾 3 3 天 无紧急手天 无紧急手 术指征 且在非手术治疗下症状有消退者 常用的非手术疗法 主术指征 且在非手术治疗下症状有消退者 常用的非手术疗法 主 要包括卧床休息 禁饮食或低脂饮食 输液 纠正水电解质和酸碱要包括卧床休息 禁饮食或低脂饮食 输液 纠正水电解质和酸碱 平衡紊乱 抗感染 解痉止痛和支持对症处理 有休克应加强抗休平衡紊乱 抗感染 解痉止痛和支持对症处理 有休克应加强抗休 克的治疗 如吸氧 维持血容量 及时使用升压药物等 克的治疗 如吸氧 维持血容量 及时使用升压药物等 1 1 控制饮食 脂肪类食物可促进缩胆囊素控制饮食 脂肪类食物可促进缩胆囊素 cholecystokinin cholecystokinin 的释的释 放而引起胆囊的收缩 促进胆汁的排泌 因此 为了能够使胆囊及放而引起胆囊的收缩 促进胆汁的排泌 因此 为了能够使胆囊及 胆道得到适当的休息 在急性发作期 应禁食脂肪类食物 而采用胆道得到适当的休息 在急性发作期 应禁食脂肪类食物 而采用 7 高糖流汁饮食 富含胆固醇的食物 如脑 肝 肾 鱼卵 蛋黄等 高糖流汁饮食 富含胆固醇的食物 如脑 肝 肾 鱼卵 蛋黄等 不论在胆石症的发作期或静止期 均少食为宜 无胆总管梗阻或在不论在胆石症的发作期或静止期 均少食为宜 无胆总管梗阻或在 胆石静止期 植物油脂有利胆作用 可不必限制 胆石静止期 植物油脂有利胆作用 可不必限制 2 2 缓解疼痛 轻度疼痛可经控制饮食 休息 肛门排气等治疗而缓缓解疼痛 轻度疼痛可经控制饮食 休息 肛门排气等治疗而缓 解症状 严重病例除禁食外 应插鼻胃管行胃肠减压 以吸出胃及解症状 严重病例除禁食外 应插鼻胃管行胃肠减压 以吸出胃及 十二指肠内容物 气体 减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激 十二指肠内容物 气体 减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激 有利于胆汁的引流及排出 亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆有利于胆汁的引流及排出 亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆 囊收缩作用 从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度 此外 囊收缩作用 从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度 此外 还可以应用解痉止痛药与镇静药 还可以应用解痉止痛药与镇静药 硝酸甘油 硝酸甘油 阿托品 阿托品 镇痛药 哌替啶镇痛药 哌替啶 度冷丁度冷丁 或布桂嗪或布桂嗪 强痛强痛 定定 50 50 100mg100mg 肌内注射 效果较好 上述镇痛药与解痉药合用 可肌内注射 效果较好 上述镇痛药与解痉药合用 可 以加强止痛效果 但吗啡能引起以加强止痛效果 但吗啡能引起 OddiOddi 括约肌痉挛 故属禁忌 括约肌痉挛 故属禁忌 3 3 利胆及抗感染治疗 硫酸镁 胆盐 去氢胆酸片利胆及抗感染治疗 硫酸镁 胆盐 去氢胆酸片 0 25g0 25g 或胆酸片或胆酸片 0 2g0 2g 3 3 次次 d d 餐后服用 此 餐后服用 此 2 2 种药在胆道梗阻时不易采用 以免种药在胆道梗阻时不易采用 以免 增加胆道压力 在急性发作期胆石症患者 多伴有细菌感染 适当增加胆道压力 在急性发作期胆石症患者 多伴有细菌感染 适当 应用抗生素是必要的 抗生素的选择应考虑其抗菌药谱 药物在胆应用抗生素是必要的 抗生素的选择应考虑其抗菌药谱 药物在胆 汁中的浓度及其不良反应 常选用广谱抗生素 尤对革兰阴性杆菌汁中的浓度及其不良反应 常选用广谱抗生素 尤对革兰阴性杆菌 敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物 如甲硝唑等如甲硝唑等 最好按照细菌培养 最好按照细菌培养 结果来选择 若细菌感染的种类不明时 则应优先选择在胆汁中浓结果来选择 若细菌感染的种类不明时 则应优先选择在胆汁中浓 度最高的抗生素 必要时在加强抗生素的情况下 使用激素治疗 度最高的抗生素 必要时在加强抗生素的情况下 使用激素治疗 以减轻炎症反应 增强机体应激能力 以减轻炎症反应 增强机体应激能力 4 4 慢性病例的治疗 可采用利胆剂 如去氧胆酸 牛胆酸钠慢性病例的治疗 可采用利胆剂 如去氧胆酸 牛胆酸钠 胆酸胆酸 8 钠钠 消炎利胆片 羟甲烟胺 消炎利胆片 羟甲烟胺 利胆素利胆素 胆乐等 同时注意饮食调节 胆乐等 同时注意饮食调节 多能控制发作 采用去氧鹅胆酸多能控制发作 采用去氧鹅胆酸 CDCA CDCA 熊去氧胆酸 熊去氧胆酸 UDCA UDCA 行溶石行溶石 治疗 可使部分胆囊结石缩小或消失 但用药时间长治疗 可使部分胆囊结石缩小或消失 但用药时间长 一般需半一般需半 年 年 1 1 年半年半 大量应用能损害肝脏 停药后结石又可复发 故对合 大量应用能损害肝脏 停药后结石又可复发 故对合 适病例可试用 适病例可试用 2 2 溶石疗法 溶石疗法 1 1 口服胆酸溶石 由于鹅去氧胆酸 口服胆酸溶石 由于鹅去氧胆酸 CDCA CDCA 效果差 且有肝毒性和效果差 且有肝毒性和 腹泻的副作用 现很少应用 熊去氧胆酸 腹泻的副作用 现很少应用 熊去氧胆酸 UDCA UDCA 效果优于效果优于 CDCACDCA 且基本没有副作用 每日剂量且基本没有副作用 每日剂量 8 8 13mg13mg kgkg 疗程一般为半年至两 疗程一般为半年至两 年 主要用于结石直径 年 主要用于结石直径 1 1 5cm5cm 的胆固醇结石 孕妇 肥胖病 肝的胆固醇结石 孕妇 肥胖病 肝 病及糖尿病患者不宜应用 病及糖尿病患者不宜应用 2 2 接触溶石 通过经皮经肝胆囊穿刺置管的方法给药进行治疗 接触溶石 通过经皮经肝胆囊穿刺置管的方法给药进行治疗 常用药物有辛酸甘油单脂 常用药物有辛酸甘油单脂 GMOC GMOC 甲基叔丁醚 甲基叔丁醚 MTBE MTBE 二甲基亚 二甲基亚 砜 砜 DMSO DMSO 3 3 经内镜的胆石治疗可通过各种胆道镜 十二指肠镜进行置管溶石 经内镜的胆石治疗可通过各种胆道镜 十二指肠镜进行置管溶石 碎石 取石 碎石 取石 4 4 手术治疗 手术治疗 适应证 适应证 胆管结石伴严重梗阻 感染 中毒性休克或有肝脏并发胆管结石伴严重梗阻 感染 中毒性休克或有肝脏并发 症者 症者 长期反复发作的梗阻和感染 经非手术治疗无效者 长期反复发作的梗阻和感染 经非手术治疗无效者 X X 线造影发现胆道有机械性梗阻 狭窄或结石嵌顿线造影发现胆道有机械性梗阻 狭窄或结石嵌顿 者 者 伴有下列严伴有下列严 重胆囊病变者 较大胆囊结石 症状发作频繁 胆囊管结石嵌顿造重胆囊病变者 较大胆囊结石 症状发作频繁 胆囊管结石嵌顿造 成积水积脓 急性化脓性及坏疽性胆囊炎 或穿孔伴有弥漫性腹膜成积水积脓 急性化脓性及坏疽性胆囊炎 或穿孔伴有弥漫性腹膜 9 炎等 炎等 1 1 术前准备 术前准备 胆道疾病的诊断与手术方案确定后 除做好病人的思想工作 消胆道疾病的诊断与手术方案确定后 除做好病人的思想工作 消 除顾虑 配合手术治疗外 应了解病人药物过敏史 激素应用情况 除顾虑 配合手术治疗外 应了解病人药物过敏史 激素应用情况 以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中 术后低血压以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中 术后低血压 或严重意外 或严重意外 应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在 尤其老年患者 常应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在 尤其老年患者 常 有各器官各系统的退行性改变 如心血管疾病等 术前应与内科合有各器官各系统的退行性改变 如心血管疾病等 术前应与内科合 作 改善有关疾病的状况 以增加安全性 也可有针对性地减少这作 改善有关疾病的状况 以增加安全性 也可有针对性地减少这 些器官的负荷 达到术后顺利康复 些器官的负荷 达到术后顺利康复 测定凝血酶原时间 黄疸病人多有凝血酶原时间延长 术前测定凝血酶原时间 黄疸病人多有凝血酶原时间延长 术前 3 3 天天 应注射维生素应注射维生素 K K 结合静脉输液 每天给予维生素结合静脉输液 每天给予维生素 K1K1 2020 30mg 30mg 如 如 仍不能纠正 非急症 宜暂缓手术 仍不能纠正 非急症 宜暂缓手术 对新近有胆系感染者 术前对新近有胆系感染者 术前 2 2 天应予抗生素治疗 对术前有肺部天应予抗生素治疗 对术前有肺部 感染者 应在充分治疗后 术前术后亦应使用抗生素治疗 对较大 感染者 应在充分治疗后 术前术后亦应使用抗生素治疗 对较大 时间较长的胆道手术者 术前宜用抗生素来预防感染治疗 时间较长的胆道手术者 术前宜用抗生素来预防感染治疗 对有蛔虫感染者 术前应做驱蛔治疗 对有蛔虫感染者 术前应做驱蛔治疗 作有关辅助检查 应全面地了解肝功能 对乙肝五项也应测定 作有关辅助检查 应全面地了解肝功能 对乙肝五项也应测定 测定肾功能 做胸透 心电图 必要时作胃肠钡餐等检查 以便了测定肾功能 做胸透 心电图 必要时作胃肠钡餐等检查 以便了 解其他疾病存在与否 以便及时处理 解其他疾病存在与否 以便及时处理 应作过敏试验 如碘 青霉素 链霉素以及有关麻醉药物等的过应作过敏试验 如碘 青霉素 链霉素以及有关麻醉药物等的过 敏试验 敏试验 10 手术清晨应禁食 必要时可插管进行胃肠减压 手术清晨应禁食 必要时可插管进行胃肠减压 急症手术要求在急症手术要求在 4 4 6h6h 内作好各种准备 以保证急症手术的施行 内作好各种准备 以保证急症手术的施行 2 2 手术方法 手术方法 胆囊切除术 是胆囊结石 急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法 胆囊切除术 是胆囊结石 急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法 可彻底消除病灶 手术效果满意 手术方法有两种 由胆囊底开始可彻底消除病灶 手术效果满意 手术方法有两种 由胆囊底开始 的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术 多采用前者 的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术 多采用前者 此法可避免胆管误伤 而后者出血少 但如胆囊周围炎症水肿严重此法可避免胆管误伤 而后者出血少 但如胆囊周围炎症水肿严重 时 手术常有困难 对适合病例 可采用腹腔镜胆囊切除术 时 手术常有困难 对适合病例 可采用腹腔镜胆囊切除术 胆总管探查引流术 是治疗胆管结石的基本方法 胆总管探查引流术 是治疗胆管结石的基本方法 胆石症通过积极的治疗预后良好 当合并胆囊穿孔 急性化脓性胆胆石症通过积极的治疗预后良好 当合并胆囊穿孔 急性化脓性胆 管炎 肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差 管炎 肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差 5 5 预防预防 预防胆结石的发生 必须少食糖 预防胆结石的发生 必须少食糖 1 1 要注意饮食卫生 避免寄生虫感染 要注意饮食卫生 避免寄生虫感染 2 2 宜进食低脂肪饮食 多食新鲜蔬菜 水果 可食猪瘦肉 鸡肉 宜进食低脂肪饮食 多食新鲜蔬菜 水果 可食猪瘦肉 鸡肉 鸭肉 蛋清 鸭肉 蛋清 3 3 忌食油炸食物 动物脂肪及内脏 慎食蛋黄 鱼 甲壳类动物 忌食油炸食物 动物脂肪及内脏 慎食蛋黄 鱼 甲壳类动物 4 4 忌烟酒及辛辣食物 忌烟酒及辛辣食物 5 5 饮食调理饮食调理 饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼 痛 痛 四 疗效判定标准 四 疗效判定标准 11 1 1 临床治愈临床治愈 症状和体征消失 影像学检查 症状和体征消失 影像学检查 B B 超 超 PTCPTC ERCPERCP 胆 胆 道静脉或口服造影 必须有其中道静脉或口服造影 必须有