(2004)公众责任险风险评估表

1 华安财产保险股份有限公司华安财产保险股份有限公司 深圳分公司深圳分公司 SINOSAFE GENERAL INSURANCE CO LTD SHENZHEN BRANCH 公众责任保险调查问卷公众责任保险调查问卷 名称 地址 生产 营业场所 其他被保险人名称 被 保 险 人 情 况 说明 描述被保险人的业务性质 经营范围 I 如是宾馆旅店 请说明以下情况 如是宾馆旅店 请说明以下情况 a 管理方 b 员工 c 星级标准 d 营业面积 平方米 e 楼层 层 f 客房数 间 g 餐厅 酒吧 个 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 h 游泳池 个 健身房 个 2 i 其他娱乐设施情况 个 j 顾客来源 其中外方人员情况 无 少 多 k 安全 保卫措施情况 请详细说明 l 停车场情况 室内 室外 地下 出入口情况 好 一般 差 照明条件 好 一般 差 有无专门管理员 有 无 近三年营业收入 年 元 yuan 年 元 yuan 年 元 yuan II 如是如是 商场 娱乐场所 请说明以下情况商场 娱乐场所 请说明以下情况 a 营业面积 平方米 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 b 楼层 楼 3 c 营业时间 d 高峰时间 e 主要顾客来源 请特别说明其中老年人 儿童 外籍人员情况 f 通道 楼梯情况 好 一般 差 g 是否配有顾客乘坐的电梯 有 无 如有 请说明有 台 是否有专人操作 有 无 定期保养 维修情况 好 一般 差 h 停车场情况 室内 室外 地下 i 近三年营业收入 年 元 yuan 年 元 yuan 年 元 yuan 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 III 如是道路 包括地铁 隧道 高速公路 桥梁 请说明以下情况如是道路 包括地铁 隧道 高速公路 桥梁 请说明以下情况 4 a 建造年份 b 长度 c 路面状况 d 出入口 个 e 车道 道 f 高峰时间 g 雨季 从 月至 月 h 一年中雾天天数 天数 多发于 i 一年中下雪 冰雹 霜冻季节 从 月至 月 j 在恶劣天气状况下 有何安全防范措施 请详细说明 k 照明状况下 好 一般 差 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 l 清洁维修保养情况 是否有专职人员 有 无 人数 5 请提供具体实施内容 m 近三年交通流量 营业收入 事故情况 年份流量 营业收入事故次数死亡人数财产损失 h 对以往的人 车 是否办理了其他保险 请详述 IV 如是工厂 企业 请说明如下情况如是工厂 企业 请说明如下情况 a 描述主要的生产操作过程 b 生产时间 c 有特别危险或危险集中的区域 d 对危险地区或事故易发生地是否有警告 醒示 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 e 地理位置 闹市区 居民区 工业区 偏远区 6 f 是否有防护墙 将厂内与四周环境隔离 g 非本厂职工是否可进入厂内 有何制度 h 是否有专职人员对厂内各建筑物 机器 设备 设置定期进行检查 多长时间一次 主要内容 V 其他行业 a 地理位置 b 生产经营中风险集中区 生 产 经 营 业 务 具 体 情 况 c 可能造成第三者人身伤害或财产损失的情况 东面 西面 南面 被 保 险 场 所 四 周 环 境 情 况 北面 7 与最邻近建筑物距离 与最邻近道路的距离 被保险 场所 四 周 环 境 情 况 附近人流最集中的地区名称 相隔距离 除此保险外 是否还投保了其他公众责任险 如是 请说明 保险公司 保险期限 其 他 情 况 保险金额 发生日