安全生产标准化三级企业申请表

安安 全全 生生 产产 标标 准准 化化 三三 级级 企企 业业 评评审审申申请请 申请企业 南京 XXXXXXXXX 有限公司 评审行业 工贸 专业 通用 评审性质 初次评审 等级 三级 申请日期 2012 年 9 月 10 日 国家安全生产监督管理总局制 南京市安全生产监督管理局修订 2 一 基本情况表 申请企业 南京 XXXXX 有限公司 地 址XXXXXX 企业性质有限公司 安全管理机 构 XXX 员工总数XX 人 专职安全 管理人员 XX 人 特种作业 人 员 XX 人 固定资产8390 万元主营业务收入5548 万元 倒班情况 有 没有 倒班人数 及 方 式 三班 两班 法定代表 人 XX 电 话 XX 传 真 XX 联 系 人 XX 电 话 XX 传 真 XX 手 机 XX 电子信箱 XX 本次申请 初次评审 延期 复评 等级 一级 二级 三级 无 已经取得的安全生产标准化 时间 如果企业是某企业集团的成员单位 请注明企业集团名称 无 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书 请注明证书名称和发证机构 证书名称 OHSAS18001 2007 发证机构 方圆标志认证集团 姓名所在部门 职务 职称电话备注 组长 XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX 本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员 成员 XXXXXX 3 二 企业重要信息表 1 企业概况 XXX 4 2 近三年本企业重伤 死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发 生情况 无 3 安全管理状况 主要管理措施及主要绩效 一 管理措施 1 成立安全管理委员会 任命专职和兼职安全员 层层签订安全责任制 2 制定各种安全生产相关的管理制度 并进行培训 3 进行安全隐患排查 并落实相关责任人进行整改 4 确定了危险源辨识 进行了安全管理评价和控制 并在职业安全健康管理 体系中得到认可和正式应用 降低安全事故率 二 主要绩效 1 组织健全 职责明确 2 制度保证 落实到位 3 加强教育 增强安全意识 4 加强排查 及时整改 4 有无特殊危险区域或限制的情况 无 5 三 其他事项表 1 企业是否同意遵守评审要求 并能提供评审所必需的真实信息 是 否 2 企业在提交申请书时 应附以下文件资料 工商营业执照复印件 企业组织机构图及各机构的工作职责 安全生产标准化管理制度清单 安全生产组织机构及安全管理人员名录 工厂平面布置图 重大危险源清单 自评报告 自评扣分项目汇总表 评审需要的其他材料 3 企业自评评分 74 分 4 企业自评结论 我单位在全体员工共同努力下 依据冶金等工贸企业安全生产考评标准 通过自评 自评得分换算为百分制为 74 分 符合冶金等工贸企业安全生产考评 标准中建设安全生产标准化三级企业的规定 其安全生产标准化管理体系运行 有效 事故指标在规定的目标控制范围内 因此我单位申请安全生产标准化三 级企业外部评审 法定代表人 签名 申请企业盖章 年 月 日 5 上级主管单位意见 负责人 签名 主管单位盖章 年 月 日 6 企业所在县 市 区 安监局意见 负责人 签名 安全监管部门盖章 年 月 日 7 企业所在设区的市安监局意见 负责人 签名 安全监管部门盖章 年 月 日 6 申请材料填报说明 1 申请企业 填写申请企业名称并加盖申请企业章 2 申请行业 按本文第一条第二款的行业分类填写 专业 按行 业所属专业填写 有专业安全生产标准化标准的 按标准确定的专 业填写 如 冶金 行业中的 炼钢 轧钢 专业 建材 行业 中的 水泥 专业 有色 行业中的 电解铝 氧化铝 专业等 3 申请性质 为 初次评审 延期 或 复评 4 企业性质 按照营业执照登记的内容填写 5 本次申请的专业外 已经取得的企业安全生产标准化专业等级 和时间 按 专业 等级 和证书颁发时间填写已经取得的所有 专业的最高等级 如 冶金炼钢 二级 2011 年 10 月 31 日 6 企业概况 包括主营业务所属行业 经营范围 企业规模 包括 职工人数 年产值 伤亡人数等 发展过程 组织机构 主营业务