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室速的诊断与鉴别诊断 郑州大学第一附属医院黄振文 一 室速诊断要点 心电图基本特征 连续3次以上的快速室性搏动 QRS波宽大畸形 时间 0 12s 频率150 200次 min 心室律可略不齐 突然发作 突然中止 节律 R R间期 室速R R略不齐 但相差常 40ms 而室上速R R绝对规整 相差 10ms 如R R绝对不规则 可能为房颤伴旁路前传 房颤伴差传或多形性室速 QRS初始向量 QRS波起始20ms向量与平时心电图室上性QRS波不同 则提示室速 若相同 则可能室上速伴差传 QRS波形态 QRS呈RBBB型 若起始20ms向量与室上性不同 室速 QRS波呈LBBB型 若Vl中R波宽大 30ms V6呈qR或QR 室速 aVR出现起始R波 室速 QRS波宽度 呈RBBB型者QRS波 140ms 呈LBBB型者QRS波 160ms 高度提示室速 起源点接近室间隔可低于上述标准 心电轴 电轴 90 180 无人区 室速 RBBB型时电轴在 90 60 LBBB型时电轴在 120 180 室速 电轴正常 室上速可能性大 房室分离房室分离 包括室性夺获和室性融合波 诊断室速特异性100 但不常见 胸前导联QRS波同向性 Vl V6QRS均负向 室速 均正向 不排除室上速伴旁路前传应结合平时ECG判断 VT Vl V6的QRS主波均为负向 提示室速 室速 均为正向波不排除室上速伴旁道前传 平时A型预激 Brugada四步诊断法所有胸导均无RS波形 室速 否则胸导RS型 RS 100ms 确诊VT 否则有房室分离 室速 否则Vl V6呈室速图形 室速 否则室上速伴差传 任意一胸导联R波起始到S波最低点 100ms 提示室速 Andras四步诊断法有房室分离 室速 否则 aVR有初始R波 室速 否则QRS不像束支或分支阻滞 室速 否则同一双向或多向QRS波起始40ms电压 终末40ms电压 1 室速 否则室上速 二 室速的鉴别诊断 束支传导阻滞室 室内差异传导室上 预激旁道前传速 高血钾速 药物影响 QRS形态符合旁道 B型 附着位置 R R绝对整齐 200次 min 预激旁道前传 预激综合征合并房颤 室颤 房颤经旁路前传 转为心室扑动 颤动 QRS宽窄不等 R R绝对不齐 频率210 min 转为心室扑动 颤动 预激 A型 合并房颤 三 特殊类型室速 特发性室速尖端扭转型室速Brugada综合征双向性室速 特发性室速 特发性室速 诊断是基础 理解更重要 起源于右室流出道的特发性室速 1 特发性室速 心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂 起源于右室流出道的特发性室速 2 心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂 起源于左室流出道的特发性室速 3 维拉帕米 心律平 起源于左室间隔面的特发性室速 4 尖端扭转型室速 尖端扭转型室速 TorsadedePoints 获得性QT间期延长 继发低血钾 尖端扭转型室速 TorsadedePoints 先天性 特发性长QT综合征 根据QT间期鉴别 形态上和Tdp相似 但不伴QT间期延长的VT 归类于PMVT基础心律有QT或QTu间期延长或LQTS者 则为TdpTdp是一种特殊的PMVT 多形性室速 PMVT 扭转型室速 病例1 男 46岁 冠心病陈旧前壁心梗 CABG术后3d IABP辅助循环 反复晕厥 心电示波多形性室速 需反复电除颤 非发作期 HR90 100次 分 BP100 60mmHg 血钾 4 0mmol L 心电图未见急性缺血 静脉胺碘酮900mg 24h 同时静脉艾司洛尔 补钾 补镁 室速不能控制 仍反复发作 因胺碘酮无效 疑为Tdp 拟停胺碘酮 病例1 发作前后没有QT延长没有短 长 短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速诊断 多形性室速 病例1 处理 增加胺碘酮剂量 最大3600mg 24h 静脉维持用药达6d静脉加口服 受体阻滞剂补钾补镁 保持血钾 4 5mmol L多形室速得到控制 病例2 女 43岁 风心病 二尖瓣置换术后1月 心功能 级 10d前发热输注克林霉素7d 反复晕厥3d 血钾3 9mmol L LVEF47 心电监测如下 获得性长QT综合征 病例2 本例患者符合Tdp特点考虑获得性LQT停用引起QT延长药物 克林霉素经过补钾补镁 静滴异丙肾缓解 Brugada综合征 Brugada综合征 埋藏式自动复律除颤器 ICD 双向性室速 双向性室速BidirectionalVentric