羊水栓塞++李大慈.ppt

羊水栓塞 AmnioticFluidEmbolism AFE 中山大学附属一院李大慈 发病率 羊水栓塞发病率差异较大Garland 1983 1 80000次分娩Gibert 1999 1 20000中山一院 1995 1 7235 Clark报告46例AFE 70 发生在产程中 胎儿娩出前 11 发生在阴道分娩 胎儿刚娩出后 19 发生在剖宫产术中Am J obstetGynecol1995 172 1159 1978年收集中山医学院图书馆大量国外文献报导535例羊水栓塞 其中34例具有典型羊水栓塞临床特征的患者 经抢救存活 死亡率高达93 6 羊水进入母血循环需具备 一 胎膜破裂二 血管开放三 强有力的子宫收缩 血管开放 羊水由开放血管进入母血循环 子宫下段破裂的静脉 子宫颈内膜破裂的静脉 胎盘早期剥离 前置胎盘 子宫破裂 剖宫产 妊娠中期钳刮术 妊娠中期腹部行羊膜腔穿刺术 生殖道裂伤 Smibert报告20例AFE 其中生殖道裂伤14例 子宫不完全破裂8例 子宫完全破裂4例 阴道上段裂伤2例ObstetGynecolSurvey1967 22 747 中期妊娠水囊引产子宫破裂诱发AFE郑 20岁 1孕0产 停经18周要求引产 于1973年9月30日入院 体查无特殊 子宫底位于脐与耻联之间 10月3日下午行水囊引产 注入生理盐水500ml 4月上午8时下腹阵痛 水囊自行排出并自然破水 9时30分5 葡萄糖500ml 加催产素20单位静脉滴注10时自觉畏寒恶心 11时55分阴道少量流血 13时宫缩强并出现呼吸困难 发绀 血压下降60 40mmHg 脉搏微弱110 分 双肺有湿性罗音 即吸氧 肌注可拉明等治疗无效 于14时25分死亡 尸解 1 双肺羊水栓塞2 子宫底右角有3 3cm完全破裂3 腹腔积血400ml 中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞1968年Goldstin报导1例妊娠24周死胎 进行20 盐水羊膜腔内作羊水交换而发生羊水栓塞经抢救成功 AmJ obstet Gynecol1968 101 858 子宫收缩力过强 羊水从强有力的子宫收缩进入开放血管到母体血循环 部分曾应用催产素加强子宫收缩 作者病例数应用催产素例数 Barno 1959 168 50 中山一院 1978 156 40 羊水栓塞的病理生理过程缺氧的后果肺栓塞 肺血管痉挛肺血管阻塞肺毛细血管血流不畅缺氧症组织氧量过少昏迷抽搐发绀 呼吸速Shinder AmnioticFluidEmbolismAnesthesiology1961 22 108 羊水栓塞的病理生理过程肺高压的后果 肺栓塞 肺血管痉挛肺血管阻塞肺高压急性肺性心反射性气促反射性血管扩张右心衰竭低血压Shinder AmnioticFluidEmbolismAnesthesiology1961 22 108 羊水栓塞的病理生理过程 休克的发生过程肺栓塞 肺血管痉挛肺血管阻塞左心房回流血量突然减少左心室输出血量突然减少周围血管虚脱休克Shinder AmnioticFluidEmbolismAnesthesiology1961 22 108 羊水栓塞的病理生理过程血液不凝和纤维蛋白原耗竭的发生过程 胎盘羊水凝血活酶 Thromboplastin 母体血液循环凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白大小血循环中的纤维蛋白栓子纤维蛋白原耗竭血液不凝Shinder AmnioticFluidEmbolismAnesthesiology1961 22 108 羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因 过敏反应AnaphylacticReaction 机械性阻塞Mechanicalobstruction Azegami认为羊水栓塞引起症状 部分由于血管发生机械性阻塞所致 但需附加一些因素才能解释发生的全部症状 从动物研究中 这些因素包括 蛋白水解酶 组织胺 血清素 胎盘渗液 前列腺素 缓激肽 细胞活素 血栓烷AM J obstet Gynecol1986 155 1119 Azegami认为白细胞三稀 Leukotriene 是引起羊水栓塞的病理生理改变的重要因素 白细胞三稀是在花生四稀酸代谢过程中受到激惹而释放 具有生物活性物质 能迅速引起支气管痉挛 呈现过敏性哮喘及休克 AMjobstet Gynecol1986 155 1119 临床表现 不少国外文献总结了妊娠晚期发生AFE的临床所见 多发生于 第二胎产妇 平均年龄32岁 产时烦燥不安 胎儿较大 羊水染有胎粪 子宫收缩力过强 部分曾应用催产素 Williams提出AFE之临床特征 突发呼吸困难 发绀 肺水肿 休克 产后出血 子宫松弛所致 Williamsobstetric10thed Shinder认为羊水栓塞在临床上有四个主要症状 呼吸困难 发绀 心血管衰竭 昏迷AFEAnesthesiology1961 22 108 Courtney提出AFE五个主要症状 呼吸困难 发绀 循环衰竭 凝血障碍 昏迷obstet Gynecol1974 29 196 Albreehtsen把羊水栓塞临床表现分为三期 第一期 休克期第二期 凝血障碍期第三期 肾功能衰竭期clinobstet Gynecol1964 7 361 Clinicalfindingsin84womenwithAFE ClinicalfindingsClarketal 1995 Weiwen n 46 n 38 Hypotension4338Fetaldistress30 30NSPulmonaryedemaorARDS28 3011Cardiopulmonaryarrest4038Cynosis3838Coagulopathy3812 16Dyspnea22 4538Seizure226Williamsobstetrics21thed 2001 中山一院15例羊水栓塞之症状及体征 1978 症状及呼吸困难抽搐昏迷休克凝血双肺特征发绀不全干湿罗音例数1555799 10033 333 346 76060 羊水栓塞的诊断 早期诊断主要根据典型的临床症状和有关发病的诱因 产妇破膜后胎儿娩出前突发气速 烦燥 呼吸困难 发绀 心悸 胸闷 寒战 呼吸循环衰竭 抽搐及昏迷 胎儿娩出后短时间内无法解释的子宫出血 血不凝 而出血量与休克不成比例 临床出现多发性微血管栓塞的症状及体征 临床诊断一旦确立即投入抢救 是成功与否的一个重要关键 Thenationalregistry unitestates forAFEreqiuresthefollowingCriteriatobefulfilledbeforediagnosisismade 1 Acutehypotensionorcardiacarrest 2 Acutehypoxia definedasdyspnea cynosisorrespiratoryarrest 3 Coagulopathy disseminatedintravascularcoagulationorunexplainedhemorrhage 4 OnsetduringDHighRiskpregnamcymanagementoptions2nded1999 AFE辅助诊断 胸部X线检查 放射同位素肺扫描 肺动脉造影术 痰液检查胎儿碎屑 右心 肺动脉或下腔静脉抽血找胎儿碎屑 血液学检查 血凝块观察试验 免疫组织化学检查 免疫组织化学检查 Kobayashi发现在胎粪和羊水的糖蛋白中存在着一种粘液球蛋白称为SialylTn抗原 应用放射免疫检测 当孕妇并发AFE其血清中 SialylTn抗原显著升高 AmjobstetGynecol1993 168 848GARland报导羊水含有大量上皮细胞 含有丰富的角蛋白 Keratin 用免疫组织化学方法 在肺微小血管角蛋白阳性反应 证实为AFEJournalofclinicalpathology1983 36 625 以往概念认为 在母血循环和肺组织中找到胎儿鳞状上皮细胞 毳毛或粘液 便可确立羊水栓塞之诊断 但Clark及Hankins AM J obstet Gynecol 1995 172 1158 等在临床病例和动物实验发现 在正常孕妇血中存在有鳞状上皮细胞和羊水成分而不发生羊水栓塞 并提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态 单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断AFE 我们认为对AFE之诊断主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查 如同时在母血循环中找到胎儿成份应可确诊为AFE DifferentialDiagnosis PulmonaryEmbolism Air Fat Thrombosis AnaphylaticshockfrommediationsRuptureuterusHemorrhageshockHeartfailuremyocardialinfarctionCerebrovascularaccident HysteriaEclampsia Epilepsy Pneumothorax 羊水栓塞的治疗 依据AFE的典型临床症状作出诊断 应当机立断及早治疗 切勿等待检验结果而失去抢救机会 由于病情危重 需在产科 内科 外科及麻醉科医师的共同协作下进行抢救 一 正压供氧气管内插管正压供氧 改善肺泡毛细血管缺氧 减少肺泡渗出液及肺水肿 改善肺呼吸功能 减轻心脏负担及脑缺氧 有利昏迷复醒 二 解除肺血管及支气管痉挛 盐酸罂粟碱 阻断迷走神经反射引起肺血管及支气管平滑肌痉挛 促进气体交换 解除迷走神经对心脏的抑制 对冠状动脉 肺及脑血管均有扩张作用 50 100毫克加于5 10 G S250 500mliv drip 可隔1 2小时重复应用 每天总量为300mg 氨茶碱 解除肺血管痉挛 舒张支气管平滑肌 降低静脉压及右心负担 兴奋心肌 增加心搏出量250 500mg加在5 10 G S20mliv缓慢推注 必要时可重复使用 阿托品 阴断迷走神经对心脏的抑制 使心率加快 改善微循环 增加回心血量 减轻肺血管及支气管痉挛 增加氧的交换 0 5毫克 1毫克加在5 10 G S 10ml 静脉缓慢推注 酚妥拉明 解除肺血管痉挛 降低肺动脉阻力及肺动脉高压以0 3mg 分速度静脉滴注 一般应用5 10mg 三 抗休克 预防及治疗心力衰竭和肺水肿 中心静脉压测定及肺动脉导管插管是观察心肺功能及预防肺水肿的重要措施 多巴胺及阿拉明提升血压 增强心肌收缩力 增加心的排出量 使血压回升 输血 肺水肿 利尿药 心衰 洋地黄 增强机体应激功能及抗过敏 可的松 四 纠正凝血障碍 妊娠16周血浆纤维蛋白原随孕周而增加 妊娠晚期可达4 8克 L 凝血因子 及 亦增加使血液处于高凝 且纤溶活性下降 促凝物进入母血循环 激活凝血系统 凝血酶增加 使大量纤维蛋白原转化为纤维蛋白 微循环产生广泛性血管内凝血 凝血因子减少 激活纤溶系统 纤溶酶作用于纤维蛋白或纤维蛋白原而产生FDP则有更强抗凝从而引发各系统出血 且血不凝 抗凝首选药物 肝素 抑制血浆中凝血活酶的形成 抑制已形成的凝血活酶的活性 阻断凝血酶原变成凝血酶 抑制血浆中的凝血酶活性 从而抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白 治疗DIC先输血或纤溶抑制剂是首选吗 未肝素化前先输血或凝血因子 加剧弥漫性血管内凝血 等于火上加油 未肝素化前先应用纤溶抑制药 可因继发纤溶被抑制而使病程加重 肝素用法 每4 6小时为一疗程 每疗程肝素用量为1mg kg 1mg肝素 125IU 第一疗程剂量50mg肝素半量静脉推注 半量稀释5 10 G S 100 150ml 静脉滴注 现多主张间竭静脉滴注 肝素50mg加在5 10 G S 100 150ml 在30分 60分钟滴注完毕 以后每4 6小时静滴一次 每日总量不超过200mg 肾功能不全 胎儿胎盘已娩出及胎盘早剥则需慎用 试管法凝血时间监测肝素用量 新疗程应用肝素前半小时需行试管法凝血时间来监测肝素用量 要求凝血时间延长达15分 30分 如未达到可继续应用及调整剂量 如凝血时间超过30分 而出血更明显 要考虑肝素过量或DIC发展至纤溶亢进期 前者以硫酸鱼精蛋白对抗过量肝素 1mg硫酸鱼精蛋白对抗1mg肝素 后者则应用纤溶抑制剂 发挥肝素的抗凝效果 DIC处于高凝期 肝素剂量的调整 及时补充抗凝血酶 AT 纠正酸中毒 肝素抗凝过程中要及时作以下处理 补充凝血因子 纤维蛋白原 新鲜全血 冷冻血浆 血小板悬液及冷沉淀 抗血小板凝聚及疏通微循环 潘生丁400 600mg 日 低分子右旋醣酐500 1000ml 日 复方丹参液20 60ml加入5 10 GS静脉滴注2 3次 日 DIC发展到纤溶亢进期 在肝素治疗及补充凝血因子基础上应用纤溶抑制药6 氨基已酸 抗血纤溶芬酸及止血环酸 Gregory报道治疗AFE之步骤 1 临床上怀疑AFE者 即用肝素2 输血 维持有效血循环量 肝素用后血液仍不凝 要输入纤维蛋白原 3 病情恶化者给予纤溶抑制剂 4 治疗无效 且肺扫描及血管造影确诊肺栓塞所致肺灌注不良者 应迅速行体外循环 ObstetGynecol1973 42 236 SucessfultreatmentofpostpartumshockcausedbyamnioticfluidembolismwithcardiopulmonarybypassandpulmonaryarterythromboembolectomyEspositioetalAmjobstetGynecol1990 163 572 SurviualfollouingAFEwithearlyheparinigation Chung1973 患者15岁 第一胎 妊娠41周顺产 产后出血 血不凝 有发绀及休克 纤维蛋白原2mg dl 经输血浆及全血等支持疗法 情况无好转 即静脉注肝素5000单位后 血液开始凝固 出血缓慢 给肝素5小时后 纤维蛋白原上升至230mg dl 以后48小时内 每6小时肝素5000单位 纤维蛋白原达400mg dl 从而抢救成功 Obstet Gynec 1973 42 809 五 迅速终止妊娠 纠正凝血障碍的基础