医院感染2011.7

,医院感染预防与控制 医院感染管理科 张海芬,全球医院感染状况,部分国家医院感染率 美国:5% 英国:7.5% 日本:5.8% 中国:9.7%经济损失:美国报道医院感染至少增加医疗费用40亿美元;我国多家医院对医院感染的研究: 平均每例增加:医疗经费24003200元 :住院日约1518天每年住院人数约5000万,医院感染率为9.7%,即485万左右人发生医院感染,费用增加约达150亿人民币.,社会影响,医院感染与医疗质量直接相关;医院感染影响医疗新技术的开展;医院感染浪费国家卫生资源;医院感染导致不必要的医疗纠纷，少数事例，导致社会强烈反响 。,预防医院感染的意义,提高治疗与手术的成功率减少病人痛苦提高床位周转率减轻医疗护理工作负担减少社会和个人经济负担保障医疗安全，提高医疗质量,医院感染的对象广义的认识：任何人群对象在医院活动期间遭受病原体引起的任何诊断明确的感染或疾病均为医院感染。医院感染主要为住院病人、其次是医务人员、探视者、陪护家属不易追踪常常被忽略。,医院感染的分类,1.内源性感染：也称自身感染，病原体来自病人自身的体内或体表，部分是人体定植、寄生的正常菌群，在正常情况下对人体无感染力，不致病，在一定条件下可成为条件致病菌，引起各种内源性感染。也被称为：难以预防性感染。2.外源性感染：是指病人间、病人和医务人员间直接感染或通过接触医院的环境、物品而获得的感染。,医院感染的传播过程,感染源传播途径易感人群,感染源,病原从他人、自身和外环境中获得,传播途径,直接接触传播：病原体从感染源直接传播给接触者，不需外界环境中的传播因素参与，如狂犬病和鼠咬热等间接接触传播：医院感染的病原体污染了水、空气、医疗用品、日常生活用品等，再通过接触这些物品造成传播。在间接接触传播中，医护人员的手起着重要的作用。,易感人群,住院病人对医院感染的易感程度取决于病原体定植部位和宿主的防御功能 随病情的不同，各种病人对医院内感染的易感性不同，病情愈复杂，愈严重，治疗措施愈复杂，则发生感染的机会也愈多。,医院感染的危险因素,：,医院感染的危险因素,一、宿主方面的因素 二、侵袭性操作 三、直接损害免疫系统功能的因素四、抗菌药物的影响五、其它因素,宿主方面的因素,1.病人的年龄： 老人：老年病人入院患许多严重疾病，同时伴营养不良、意识丧失，感染的机会增加，肺炎是最多的感染类型。死亡率最高。 婴幼儿：主要是半岁以上，3岁以下，由于母体获得的免疫力逐渐消失，各器官免疫功能发育不完全。2.基础疾病：恶性肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性疾病3.意识状态：昏迷、半昏迷易发生误吸而引起吸入性肺炎。鼻饲也是引起感染的原因。,侵袭性操作,诊疗技术增多与应用频繁、损伤皮肤与粘膜的防御屏障，给病原体的入侵提供了机会，各种监护仪、导管、插管、内镜等插入体内，使用后难以清洗、消毒、灭菌，使医院感染率增高。(一)留置导尿(二)静脉导管(三)气管切开或气插管(四)器官移植,直接损害免疫系统功能的因素,放疗化疗肾上腺糖皮质激素的应用（皮质激素本身就一种免疫抑制剂）,抗菌药物的影响,抗菌药物是治疗细菌感染和传染的重要武器抗菌药物：具有杀菌和抑菌活性，主要供全身应用的（含口服、肌注、静注、静滴、部分也可局部应用）的各种抗生素和化学合成药。是抗生素和化学抗菌剂的总称。不合理和过度应用造成的选择性压力是细菌耐药的最主要的原因。,医务人员在医院感染中的职责:严格执行无菌技术规程等医院感染管理的各项规章制度;掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用；掌握医院感染的诊断标准；发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握自我保护知识，正确进行各种临床操作，预防锐器刺伤。,【案例1】 2007年某实习生为一重症肺炎抽血做动脉血气分析时，不小心刺破了自己的手指皮肤。Dkdk 3天后对此患者的检查发现HIV阳性,南方某医院年轻护士感染HIV,“Above all, Hospitals shoulddo the patients no harm”最重要的，医院不能给病人带来伤害。南丁格尔,一直以来，我们在做任何一项诊疗活动时都在考虑：,这样做我安全吗？,金钱买不来健康,你必须知道的感染控制政策（1）医务人员锐器伤防护和处置制度,医务人员的职业安全是我们的一项重要工作，也是临床医务人员最有感触的一项很有意义的工作。,卫生部于2004年4月颁布医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）；2009年3月2日发布血源性病原体职业接触防护导则；但到目前为止医务人员职业暴露后发生感染并未列入职业病的范畴，国家也未强制医院要承担相应的责任，院方与此相关的经费投入一直不足。,在美国，医务人员每天约发生1000次针刺伤或其他锐器伤。我国每年各种注射30亿次，锐器伤发生可达100万人次。多项研究证实HIV、HBV 、HCV等20多种病原体可通过锐器伤传播，污染的锐器伤是导致医务人员发生血源性传播疾病最主要的职业因素。,锐器伤发生频率 9088名调查对象中有3436人最近一年内有过锐器伤经历，发生率为37.81%， 共发生锐器伤13114次，平均年发生率为1.44次/（人年）。其中 护士为1.82次/（人年）， 医生为1.28次/（人年）。,锐器伤发生地点 锐器伤发生频率较高的地点主要为普通病房及手术室，其他依次为ICU、医废暂存处、急诊科等， 护士发生锐器伤的地点以普通病房、手术室、ICU为主； 医生锐器伤多发生于手术室； 医技人员锐器伤多发生于检验科、门诊抽血等工作场所， 工勤人员主要发生于普通病房及医疗废物暂存处； 其他人员则以发生于普通病房及手术室较多，差异有统计学意义。,造成锐器伤的医疗器具 本次共对26种常用医疗锐器的暴露情况进行了调查，造成锐器伤的医疗器具构成差异有统计学意义。结果显示 护士、工勤人员、其他人员主要以输液器头皮针及注射器针头损伤为主； 医生主要以手术缝针及注射器针头损伤为主； 医技人员主要以注射器针头及采血针为主。 总体而言，静脉输液头皮针、注射器针头、缝合针是造成医务人员锐器伤的主要医疗器具。,造成锐器伤的操作种类 调查结果显示 将针头放入锐器盒时发生锐器伤频率最高， 其他依次为回套针帽时、手术缝合时、医疗废物处置时等。,锐器伤血源性暴露及上报情况 13114次锐器伤，仅3631次可追溯暴露源， 在已知暴露源的情况下，血源性疾病暴露率达27.40%。 发生锐器伤后上报率仅为3.12%，美国的上报率为50%。 不同人员类别血源性疾病暴露率其他人员最高、医生最低。 不同人员类别锐器伤上报率其他人员最高、工勤人员最低。 两项差异均有统计学意义。,暴露源追溯率普遍偏低锐器无法确定来源病人已经无法追踪无追踪的意识麻痹大意，心存侥幸,锐器伤发生的四个高危环节针头入锐器盒医疗废物二次分拣回套针帽手术缝针,针刺伤常见暴露原因 注射 抽血 静脉穿刺或拔除 锐器处理 废弃物处理 外科手术缝合,血源性感染的预防措施 标准预防措施 正确处置病人使用后的锐器 使用安全的注射用具 主动监测锐器伤、原因分析与对策 职业暴露后的正确处理 疫苗（HBV） 制订相应的国家法律与部门规章,职业暴露后的处理步骤 步骤1：局部紧急处理 步骤2：报告与记录 步骤3：暴露的评估 步骤4：暴露后预防 步骤5：暴露后随访,康华医院医务人员锐器伤处理 伤口紧急处理 立即挤出伤口部位的血 用流动水冲洗 安尔碘或酒精或碘酒消毒伤口 报告 报告部门负责人（医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士长报告） 登记锐器伤表格（护士长或预防保健科）并请部门负责人签字后送交防保科（负责人方天英科长，分机：181） 防保科评估刺伤情况并指导处理。 锐器伤后应在4h内完成评估和处置,随访 首先确定病人是否具有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。防保科根据具体情况提供相应的免费化验单、疫苗（乙肝疫苗，防保科开具证明到医院药房领取）、药物（市CDC提供AZT、拉米夫定、双汰芝、茚地那韦）。 追踪和随访：防保科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访，随访时间见流程图。 医院和有关知情人应为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人的情况。 在锐器伤处理过程中，防保科和感染管理科要为锐器伤当事人提供咨询，必要时请心理医师帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。,医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液,必须采取防护措施,脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒,戴护目镜戴口罩戴手套,或围裙穿隔离衣戴防护镜戴口罩戴手套,小心锐器刺伤,锐器放入锐器盒内垃圾放入黄色袋,手 接 触,戴手套,可能飞溅面部,可能污染身体,侵袭性操作,医护人员预防艾滋病防护流程,你必须知道的感染控制政策（2）个人防护用品（PPE）,什么是个人防护用品？（personal protective equipment，PPE） 口罩 手套 隔离衣，防护服，防水围裙 护目镜，面罩 帽子 胶鞋，鞋套（？）用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用,口罩的种类 3.9. 1 纱布口罩mask （我院已经停止使用！） 保护呼吸道免受有害粉尘、气溶胶、微生物及灰尘伤害的防护用品。 3.9.2 外科口罩surgical mask 能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩。 3. 9. 3 医用防护口罩respirator 能阻止经空气传播的直径5m 感染因子或近距离 38，局部有疼痛或压痛3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象4.临床医师诊断的深部切口感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性,手术部位医院感染：器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关、但涉及手术切口以外的任何器官或腔隙感染初步诊断：符合上述界定,并具有下列情形之一1.引流管或穿刺有脓液2.再次手术探查、经组织病理学或X线检查发现涉及器官(或腔隙)感染的迹象3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性说明： 1.临床显示典型手术部位感染，即使培养阴性亦可确诊； 2.手术切口浅部和深部均有感染时仅需报深部感染； 3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋须再次手术者，应视为深部切口并发症，仅需报深部切口感染,泌尿系统医院感染：初步诊断尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，或伴发热并具下列情况之一者：1.脓尿：尿检白细胞3个/高倍视野2.临床医师诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染,泌尿系统医院感染：确定诊断初步诊断基础上并符合下列之一者:1.中段尿液培养细菌浓度105cfu/ml2.耻骨联合上膀胱穿刺尿液或导尿留取尿液（非留置导尿）培养细菌浓度103cfu/ml。3.新鲜尿经离心用相差显微镜检查（1400）,在30个视野中有半数视野见到细菌4.新鲜尿液硝酸盐还原试验阳性5.无症状性菌尿症患者，近期（1周）有内窥镜检查或留置导尿史，尿培养菌浓度105cfu/ml或者硝酸盐还原试验阳性,血液系统医院感染：败血症初步诊断：至少有下列体征或症状中的两项：1.发烧(38)2.低体温(20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,温度控制 200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温(平均温度为36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104)P=0.009%,美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD)Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,预防CR-BSI： bundle 留置导管术时采用最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated orantiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care,穿刺操作时采用最大无菌屏障,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人 敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,三种导管相关感染的预防,尽早更换或拔除做好日常导管护理工作手部卫生触摸、插入、更换或包扎血管内导管的前、后，均要洗手（IA）,116,你必须知道的感染控制政策（7）多重耐药菌医院感染预防与控制技术,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知卫办医政发20115号一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测,一、加强多重耐药菌医院感染管理1、重视多重耐药菌医院感染管理2、加强重点环节管理3、加大人员培训力度,二、强化预防与控制措施1、加强医务人员手卫生2、严格实施隔离措施3、遵守无菌技术操作规程4、加强清洁和消毒工作,三、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。,四、建立和完善对多重耐药菌的监测1、加强多重耐药菌监测工作2、提高临床微生物实验室的检测能力。,你必须知道的感染控制政策（8）医疗垃圾的处理,医疗垃圾处理 医院感染控制的重点和难点,在环保意识逐渐增强的今天，人们对垃圾的处理能力大大提高，日益完善的垃圾处理系统吸纳着每天产生的垃圾，使得我们的生态环境能够正常运转。然而，依然有大众视野所不及的“盲区”，这就是医疗垃圾。SARS疫情的暴发，使医疗垃圾的处理不仅成为各家医院迫在眉睫的问题，也日益引起专家和有关部门的极大关注。,医疗垃圾分类及特征,污物的处理原则,分类收集原则：回收利用原则：减量化原则：无公害原则：分散和集中处理相结合的原则：,分类收集,设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾；黄色袋装医用垃圾（感染性废弃