优化起搏治疗的步骤和方法

优化起搏治疗的步骤和方法,Speaker 邹鹏2010-11,为什么要优化起搏治疗？,患者之间的差异很大，需要个性化的治疗方案，以得到最佳治疗效果随着临床研究、起搏理念和科技的发展，起博器中增加了越来越多的新功能，临床医生有了更多的选择方案来更有效的管理患者的疾病,优化起搏治疗和起搏器随访的关系,优化起搏治疗是起搏器随访的重要组成部分重点是根据患者情况调节起搏器参数，使其获得最佳的治疗效果应当在起搏器故障和并发症得以解决后进行需要掌握各种起搏器功能的作用和应用方法需要了解起搏器高级功能的心电图表现,优化起搏治疗的步骤,优化起搏器的基本功能起搏电压、感知灵敏度、起搏阻抗、电池寿命优化起搏频率低限频率、睡眠频率、上限跟踪频率、频率应答功能减少不必要的起搏鼓励房室结下传鼓励窦性节律快速性心律失常的监测与管理AT/AF、VT/VF,优化起搏器的基本功能,优化起搏器的基本功能,目的保障起博器正常工作起搏回路完整、100%夺获、无感知异常延长起搏器寿命关注点起搏阈值起搏电压P波、R波振幅感知灵敏度起搏阻抗电池电压、电池内阻和电池寿命预估策略充分利用起搏器的自动化功能和随访工具以节省时间密切关注阈值、振幅、阻抗等的长期表现,固定的起搏电压不能保证安全,随时间推移，起搏阈值会发生明显变化（影响因素包括体位、时间、疾病、血钾升高、饮食、药物等），固定2.5V的起搏输出有时不能夺获心肌。,起搏电压越高，其寿命越短,起搏电压和起搏器寿命的关系,100% pacing, 0.4 ms, 600 ohms,其他,20%,记录文件,30%,感知,15%,阈值,25%,频率反应,15%,Marshall M, Butts, L, Flaim, G, et al. Predictors of time requirements for pacemaker clinic evaluation. PACE 1995; 18 Pt II:952. Abstract and Internal Medtronic Time-Motion Study.,调整起搏和感知占用随访时间的40%,重要的起搏器自动化功能,自动阈值管理心房：ACM心室：VCM自动感知管理感知保障（Sensing Assurance）自动电极导线监测阻抗极性,起搏参数界面,自动功能的标志,起搏、感知、极性的全自动管理,ACM和VCM的程控界面,自动阈值管理长期趋势（Quick Look II）,自动阈值管理安全、准确、可靠,经过对200名植入EnPulse起搏器的患者进行长期观察，ACM功能安全、精准、可靠1。ACM可减少起搏器随访时间1。经植入后6个月的随访观察，VCM 和ACM 功能准确、可靠、安全2。ACM没有因为发放心房的测试脉冲而导致房性心律失常3。,1. Heart Rhythm,Vol 2,No 11, November 20052. PANAROMA3. Sheldon T, et al. PACE. 2000;23(Part II):634. Abstract 325,感知保障(Sensing Assurance),根据起搏器看到的P波、R波振幅，自动调整感知灵敏度,感知保障的长期趋势,自动电极导线监测,Quick Look II：关键数据 一览无余,优化起搏频率,优化起搏频率,目的保障患者在日常生活的不同时段，如休息（睡眠）、工作、一般活动、剧烈活动，都能有恰当的心率支持，避免因心率相对较低出现的缺血症状，从而保持较高的生活质量。关注点患者在不同时段的症状低限频率睡眠频率上限跟踪频率频率应答功能,低限频率（LR）,起搏器允许的最低心率单腔AAI(R)：是最低心房率VVI(R)：是最低心室率双腔房室同步：是最低心房率（心室跟踪心房）房室失同步：是最低心室率滞后功能会使起搏器出现低于低限的起搏心率可根据患者的需要调整,睡眠频率（Sleep Rate）,模拟正常心脏在睡眠期间的频率变化（降低）减少不必要的起搏频率，增加窦性心律,睡眠频率（Sleep Rate）,程控方法Additional Features Sleep On,睡眠频率（Sleep Rate）,意义更适合人体生理需要有可能降低心房起搏百分比有可能降低心室起搏百分比延长起搏器寿命,上限跟踪频率（UTR）,起搏器跟踪自身心房节律的上限，当心房率超过此限制时，将不能保持1:1跟踪，而表现为文氏行为可防止起搏器跟踪过快的心房率调整数值应考虑患者的心房状况、年龄、运动量,上限频率行为,频率应答功能,心率是增加心排量的主要储备能力,CO=HRSV。通常，每搏输出量（SV）仅能增加50%的心排量，而心率（HR）增加能使心排量提高至300%。,变时性功能不全（CI）的四种表现,Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993,频率适应性起搏,年长者需要与年轻人同样高的心率支持妇女需要至少与男性一样的心率支持活动少/欠健壮者需要更积极的心率支持,不同人群对频率应答的需求,1、日常活动休息时：6080bpm行走时：通常会到90100bpm,2、剧烈运动心率100个人最大心率储备（220-年龄）,日常活动与剧烈运动的心率特征,运动测试 Exercise Test,使频率应答功能更适合患者需求,手动调整斜率,减少不必要的起搏,减少不必要的起搏,目的鼓励房室结下传，降低右室起搏百分比鼓励窦性心律，降低心房起搏百分比关注点患者的基础疾病心室起搏百分比心房起搏百分比调整相关功能前后患者的症状策略充分发挥MVP、Search AV+、Search AV等功能心室起搏百分比最好降至40%以下监测、防止发生PMT和2:1阻滞,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,一个相同结论：不必要的右室心尖部起搏，是非常重要的HF和AF预测因子,DAVID,回顾性分析认为RVA起搏具有危害,当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部（RVA）起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,前瞻性研究 SAVE PACe 的结论,与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略（Search AV +, Search AV, MVP）的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率,指南：最小化不必要的心室起搏非常重要,鼓励房室结下传的方法,MVP有DDD后备的AAI起搏模式Search AV+自动调整AV间期，超大的选择范围Search AV自动调整AV间期，标准的选择范围,MVP：根据需要自动切换起搏模式,MVP的程控,MVP默认是启用状态程控仪显示的模式MVP开启：AAIR+ / AAI+MVP关闭：DDDR / DDD,MVP的程控,MVP在植入自检（约30分钟）完成后开始运作启用MVP后不必程控长AV间期查看心室起搏比例和MVP状态（Quick Look II）,临床验证3种功能有效减少VP%,SAVE PACe 研究减少右室起搏90%减少持续性房颤相对风险40%PANORAMA - EnPulse 研究Search AV+减少了94%不必要的右心室起搏96%的患者能够同时开启ACM、VCM功能，延长起搏使用时间1-1.9年,鼓励窦性节律,右心耳和右房游离壁起搏的潜在风险：增加了房-房传导时间8,9减少了左房的充盈时间8,9诱发折返性房性心动过速9心房失同步导致心输出量减少9避免不必要的心房起搏可延长起搏器寿命10,8. Spencer W, Zhu D, Markowitz T, Badruddin S, Zoghbi W. A Method for Pacing Both Atria Simultaneously. PACE. 1997;2:2739-2745.9. Katsivas A, Manolis A, Lazaris E, et al. Atrial Septal Pacing to Synchronize Atrial Depolarization in Patients with Delayed Interatrial Conduction. PACE 1998;21(II):2220-222510. Medtronic data on file. Longevity projections are based on a Medtronic Kappa 701, DDD 60. Atrial and ventricular outputs programmed to 2.5 V and 0.4 ms on a 500 ohm system.,窦性优先的临床基础,运动时，频率应答可能超过原本足够的窦性心率，起搏器最好能够搜索稍低于传感器频率的窦性心率,窦性优先的工作方式,窦性优先的效果,窦性优先开启后，不但心房起搏减少了7%，心室起搏也减少了10%另一个小型实验中 (Gelvan et al. 1998)，窦性优先使心房感知增加了12% (8-19.5%),Gelvan et al Futura 2000; Kappa 700 European Registry,窦性优先的诊断数据,根据诊断数据可以回答3个问题哪种变时功能不良？ 事件发生时的心率高低窦性优先和频率应答参数需要调整吗？ 事件的数量和长短是否因多发房早或房性心动过速诱发？ 自身事件还是搜索事件？若极少或从无窦性优先事件，可以考虑关掉此功能。,程控窦性优先,快速性心律失常的监测与管理,快速性心律失常的监测与管理,目的利用起搏器对房、室节律的监测功能评估患者病情的变化和治疗方法（包括非起搏疗法）的有效性起搏疗法为患者控制AT/AF提供了更多选择监测VT/VF并及时予以治疗关注点房、室节律的相关诊断图表患者长期节律变化的趋势和治疗方法间的关系策略充分发挥起搏器的自动诊断功能尝试干预房颤或终止房颤的功能注意心室高频事件,Bialy D, Schumacher DN, et al. JACC. 1992;19:41A,AF是最常见的心律失常,30 - 40% 的65-85岁SND /AVB患者在植入时即有AT/AF史无AT/AF史的患者5年内房颤发生率是40 - 60%,Benditt D, et. al. PACE. April 1999; 22 (4 Part II) 809:902. Feinberg, WM, et. Al. Arch of Int Med 1995; 155:469-473,起博适应证患者中的AF发病率,设置AT/AF的诊断条件,诊断成立的标准,诊断终止的标准,识别基本条件（类似ICD）AA间期AT/AF计数器,设置AT/AF的诊断条件（EnRhythm）,心房高频事件EGM发作日志心脏指南针（Cardiac Compass）房颤负荷AT/AF期间的心室率心房、心室起搏百分比心衰监测（平均心室率、患者活动度、心率变异性）,起搏器监测AT/AF的诊断图表,心房、心室高频事件,三种观察方式Plot 点状图观察房、室节律EGM 腔内电图事件的标记通道和波形Text 文字描述事件的发生时间、程控设置，治疗方案等细节,事件详细报告（EnRhythm）,心房高频事件,评估中风风险,评估室率控制治疗,评估节律控制治疗,心脏指南针,长达14个月的监测数据，患者的病情趋势一目了然节律监测：每日AT/AF负荷评价药物治疗的有效性评估中风风险频率监测：AT/AF期间的心室率室率控制方法的有效性起搏监测：VP%、AP%起搏百分比与AT/AF的关系MVP的有效性心功能监测：3项指标日间/夜间平均心室率患者活动度心律变异性监测患者心衰趋势,心脏指南针（EnRhythm）,三种直方图，评估节律控制和频率控制% Atrial sense & pace% Ventricular sense & pace V. Rate During AT/AF两个时间段的对比，客观评估药物治疗的有效性Prior to last session (long term)Since last session (short term)AT/AF 时的平均心室频率数据可以评估药物治疗:Rhythm-control (Time spent in AT/AF) Rate-control(V rates during AT/AF),心率直方图报告（EnRhythm）,由于房颤的机制复杂多样，目前没有某种单一的疗法证明是完全有效的 由于起搏器具有持续可靠的监测功能，有利于治疗效果的定量分析和评估：起搏和特殊的程序针对不同的潜在促发机制提供相应的干预早期终止房性心动过速并恢复窦律，可以减少因房颤引发的中风/栓赛的风险恢复窦性节律可以逆转电重构*持续监测,持续监测评估,起搏疗法是房颤联合治疗中的重要一部分,ACC/AHA/HRS2008指南：基于心房的起搏方式相比心尖部起搏，可以减少起搏器病人房颤的发生率！过多的心室起搏是预测房颤发生的独立危险因子！SAVE PACe 研究：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率,预防AT/AF：减少不必要的起搏,起搏器AT/AF患者的治疗方案,控制AT/AF期间的心室率模式转换（Mode Switch）空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search）心室反应性起搏（VRP/CAFR）AT/AF的干预疗法PMOPAPPARS终止AT/AF（Reactive ATP）,在发生AT/AF时，起搏器自动从DDD/R模式切换为DDIR模式，防止跟踪过快的心房率,控制AT/AF期间的心室率：模式转换 MS,控制AT/AF期间的心室率：模式转换 MS,AEGM,ECG,控制AT/AF期间的心室率：空白期房扑搜索,有些房扑恰好间隔的落入PVAB中，起搏器不能识别，也不能发生模式转换，而以2:1的频率跟踪，造成心悸。空白期房扑搜索可快速终止此情况。,AEGM,ECG,在房颤发作时，起搏器可以逐跳调整心室起搏频率，消除过短和过长的RR间期，使心室率相对稳定，起到室率控制的作用。,控制AT/AF期间的心室率：VRP/CAFR,控制AT/AF期间的心室率：VRP/CAFR,ON,OFF,AT/AF的干预疗法,PMOP：模式转换后超速起搏针对早期复发性房颤，在