心房纤颤最新版本.ppt

心房纤颤 房颤的流行病学 60岁人群房颤发生率1 69岁人群房颤发生率5 65岁人群有临床心血管疾病者9 1 合并房颤 有亚临床心血管疾病者4 6 合并房颤无临床心血管疾病者1 6 合并房颤 房颤的病因 有器质性心脏病1 与心房压力升高有关的疾病2 炎症和心房侵润性疾病3 与衰老有关的心房纤维化4 心包炎和心脏术后综合征5 心脏外伤6 冠心病 0 6 男性 女性 无器质性心脏病1 中毒性反应 药物 酒精 一氧化碳等2 交感活性增加 焦虑 甲亢 嗜铬细胞瘤药物 酒精 咖啡3 副交感活性增加4 电解质紊乱5 特发性 房颤的临床表现 机制 心房微小子环折返临床表现 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响 心室率超过150次 分 患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭 心室率慢时 可无主观症状 体征 心脏听诊第一心音变化不定 心律极不规则 心室率快时可发生脉搏短绌 房颤的主要危害 血液动力学损害 栓塞 每5例卒中患者中 既有1例基于房颤 房颤的诊断 心电图 1 体表心电图没有 波 心房除极混乱 呈小而不规则的基线波动 形态与振幅变化不定 称为f波 频率约为350 600次 分 2 心室率极不规则 3 QRS波群形态通常正常 当心室率过快 发生室内差异性传导 QRS波群增宽变形 房颤的分类 急性房颤初次发作的房颤且在48小时以内慢性房颤 3P分类方法 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 2010ESC将房颤分为 首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长程持续性房颤 永久性房颤 慢性房颤 3P分类方法 Paroxysmal 阵发性房颤房颤反复发作 每次发作时间不超过48小时 可以自动转复为窦性心律Persistent 持续性房颤房颤发作时间超过48小时 不能自发转为窦律 但经过转复处理 可以转为窦律Permanent 永久性房颤慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效 不可转复 房颤患者的评估 症状 体征 是否存在AF相关症状及其特征AF的临床分型AF的首发症状发作频率 持续时间 终止形势等既往药物治疗反应潜在心脏疾病以及一些可逆因素 甲亢 酒精截断症状等 房颤患者的评估 心电图 节律 P波 f波 是否有左室肥厚是否存在预激是否存在BBB之前是否有MI其他房性心率失常使用抗心率失常药物后注意PR QRS QT 房颤患者的评估 胸片 是否有肺间质改变是否存在肺血管病变 房颤患者的评估 UCG 是否存在瓣膜病左 右心房大小左室大小及功能右室峰压是否存在左室肥厚是否存在左房血栓心包疾病 房颤患者的评估 其他 甲功运动试验对于永久性AF 如不确定其心室率控制是否合适激发运动诱发的AF在使用Ic类抗心律失常药物前排除心脏缺血 房颤患者的评估 其他 HolterTEE电生理检查 房颤的治疗策略 1 病因治疗2 节律控制3 室率控制4 预防血栓栓塞 室率 节律控制应考虑以下因素 1 房颤的类型及持续时间2 症状的严重程度3 相关的心血管疾病4 患者年龄5 合并的其他疾病6 短期和长期治疗目标7 药物治疗和非药物治疗 复律治疗 原则上 均应力求恢复窦性心律房颤持续时间越长 越容易导致心房电重构而不易转复 因此复律治疗宜尽早开始 房颤的转复 复律 必要性 1 改善症状 纠正血流动力学紊乱 2 避免永久性房颤 适应证 a 病程 1年 b 祛除病因后仍有房颤 c 瓣膜手术后6周仍有房颤 d 不能控制的心室率过快 120bpm e 伴有显性旁道的房颤 f 伴有栓塞表现 房颤策 房颤转复的禁忌证 相对禁忌证 a 无症状 心室率控制良好 b 病程 1年 c 房颤持续 48小时 须食道超声排除血栓或华法林抗凝 转复前3周 转复后4周 d 巨大左房 e 伴有高度AVB f SSS 快 慢综合征 禁忌证 心房附壁血栓 低血钾 洋地黄中毒 心衰 复律前 评价复律及维持窦律的可能性心房大小 房颤持续时间长短左房大于50mm 或房颤持续时间超过半年 1年 一般不再考虑复律心房大小 房颤持续时间长短不是复律的禁忌评估窦房结的功能 复律前 房颤超过48小时复律 应进行抗凝治疗复律前有效抗凝3周有观点认为 复律前6小时TEE检查左房 若未见左房内血栓或云雾状回声 可以直接转复 以缩短房颤时间 减轻心房电重构 更为安全的措施是进行充分的抗凝后 复律前6小时同时行TEE检查 复律前 择期复律的注意事项临床病情相对稳定时进行 心衰 缺氧 酸中毒 感染 急性左心衰好转3个月以上产后6个月以上二尖瓣手术 包括二尖瓣介入手术 术后3个月以上对新近发生栓塞并发症者 不宜复律复律当日无低血钾服用洋地黄者 至少停用洋地黄24小时 洋地黄中毒为复律禁忌 复律前 如准备电复律与麻醉科联系参加复律患者或委托人签署知情同意转复前一天通知次晨禁食一般选择上午复律心电监护建立静脉通路 复律的实施 口服药物复律 Ia Ic III类药物胺碘酮 普罗帕酮 莫雷西嗪 普鲁卡因胺 奎尼丁 丙吡胺 索他洛尔分次口服普罗帕酮450mg 600mg顿服有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持 复律的实施 静脉药物复律普罗帕酮 胺碘酮 普鲁卡因胺 哌氟酰胺 Flecainide 伊布利特 Ibutilide 复律的实施 同步直流电转复药物转复失败 作为最后的复律机会也可直接采用电转复方法 复律前 予口服复律药物2周 降低除颤阈快速心室率致血流动力学改变时 作为紧急的处理措施150J始 如未复律 予200J 如仍未复律 放弃成功率 90 复律后不用药1年窦律维持率仅30 50 复律后 无论采取何种方法 复律成功后 仍需要继续口服维持窦律药物 逐渐减量 维持窦律有效率 50 70 胺碘酮一般0 2tid 1周 0 2bid 1周 0 2qd长期维持心外毒性 肺间质纤维化 甲功障碍 转氨酶升高 光过敏 心脏方面 心动过缓 偶尔发生尖端扭转型室速索他洛尔160 320mg d心衰 窦缓 气道普罗帕酮450 900mg d室速 心衰 加快房扑时室率 复律后 复律成功后 心房电收缩恢复 但机械收缩并不能立刻恢复 因此要继续正规抗凝4周 心室率控制治疗 心室率控制治疗 心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施房颤复律治疗失败虽然复律 但窦律难以维持房颤本身的因素患者的因素 不能正规服用维持窦律的药物 或不能定期随访因种种原因不考虑复律治疗者 心室率控制治疗 心室率减慢的获益 增强左室功能 抑制心动过速性心肌病 减少血栓栓塞机会 影响心室率的因素 隐匿性传导 交感 副交感张力 前向旁路传导 基础心脏病和心功能 心室率控制治疗 常用药物洋地黄类 受体阻滞剂Ca2 拮抗剂胺碘酮 洋地黄制剂 适用于心衰病人 通过兴奋迷走神经起作用 伴心衰时首选 只对静息心率有效 一般均需与 受体阻滞剂或Ca2 拮抗剂合用 对重症 交感兴奋病人疗效差 急诊控制心室率 静脉制剂 受体阻滞剂 机制 延长房室结有效不应期 减慢传导 控制活动时心室率 可与地高辛合用美托洛尔5mg静注 倍他乐克25 50mgBid口服阿替洛尔12 5 25mgBid比索洛尔 高选择性 1受体阻滞剂 2 5 5mg 日 钙拮抗剂 机制 1 p o 或i v 维拉帕米 1c 地尔硫卓 1b 延长房室结有效不应期 减慢传导 2 二氢吡啶类 1a 无此作用 维拉帕米 地尔硫唑 口服或静脉COPD 肺心病病人首选高血压合并房颤静脉地尔硫卓 安全 作用快 有效 受体阻滞剂与Ca2 拮抗剂联合应用时需谨慎 室率控制目标 静息心率60 80bpm轻度活动后心率90 110bpm室率控制的最佳水平 房颤无症状或症状能耐受室率在110次 分以下 如有症状或心脏扩大 发展成心动过速性心肌病 严格控制室率 宽松化 抗凝治疗 抗凝治疗 除了低危患者 孤立性房颤 年龄 65岁 或存在禁忌症 所有房颤患者均需抗栓治疗 华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68 阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21 其中阿司匹林使用325mg d才具有统计学意义 抗栓的选择应基于卒中 血栓血栓和出血的绝对风险及风险获益比 抗凝治疗 血栓栓塞危险因素 CHA2DS2VASc C慢性心衰 左室功能障碍 EF 40 H高血压A年龄 75岁D糖尿病S卒中 TIA 血栓栓塞病史V血管疾病A年龄65 74岁Sc性别 女性 抗凝治疗 90年代末 欧 美心脏病学会分别建议 65岁 不具有血栓栓塞危险因素无需抗凝治疗 予阿司匹林65岁 75岁 不具有血栓栓塞危险因素首选抗凝治疗 也可以予阿司匹林具血栓栓塞危险因素抗凝治疗 75岁 不能耐受抗凝治疗阿司匹林 抗凝治疗策略的方案 危险分成CHA2DS2VASc策略一项主危或2项及以上次危大于等于2OAC一项次危1OAC或阿司匹林 建议OAC无危险因素0阿司匹林或不抗栓 建议不抗栓 抗凝治疗 积极 有条件者 定期随诊凝血功能 依从性好 积极按照国际标准治疗不具抗凝条件 予阿司匹林 如无特殊合并症或不良反应史 300mg d高龄 75岁如无明确的血栓栓塞史 不用积极抗凝 可予阿司匹林 不追求300mg d的剂量 抗凝 适当降低抗凝强度高血压病人抗凝前 应将血压降至 140 90mmHg 抗凝治疗 抗凝治疗的实施Warfarine3mgQd有条件时 使用Warfarine之前 予LMWH2 4天 继以Warfarine LMWH重叠3天 停LMWH 继续使用Warfarine并监测PT INR Warfarine抗凝初期 存在一过性高凝状态 抗凝治疗 监测Warfarine3dose后 1周 2周 3周 4周查PT INR 以后每月查PT INRPT INR2 3之间年龄 75岁 PT INR 2 0风心瓣膜病 人工瓣 既往栓塞史 TEE心房血栓 2 0 3 0研究显示PT INR在1 5 2 0之间 卒中的风险升高2倍 故不建议INR小于2 0 出血风险评估 H高血压 SBP 160mmHg 1A肝肾功能异常 慢性肝病 生化提示胆红素达到正常上限2倍 转氨酶正常上限3倍 慢性透析治疗 肾移植 肌酐 200umol L 1或2S卒中1B出血2LINR波动1E老年 年龄大于65 1D药物 联用抗血小板药物或非甾体抗炎药 和嗜酒1或2若积分大于等于3分提示高危 1年内风险3 74 易出血