胰岛素治疗中的特殊问题

胰岛素治疗中的特殊问题,目录,低血糖是血糖达标的主要障碍,DCCT 研究：HbA1c 越接近达标，发生低血糖风险越大,DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286,低血糖增加心血管疾病死亡风险,Ming Wei et al. Circulation 2000; 101: 2047-2052.,* 与FPG (80-109 mg/dl) 组相比，P 0.0001.,低血糖的诊断标准,5,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,低血糖分类,6,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,低血糖的症状&体征,交感神经兴奋症状,出汗 心慌手足颤抖焦虑躁动面色苍白饥饿,神经功能紊乱症状,头痛言语不清视物不清幻觉健忘头晕癫痫发作昏迷,低血糖的治疗,8,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,低血糖的治疗（续）,9,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,预防低血糖的对策,10,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,血糖控制目标,马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.,血糖值为外周血快速测定血糖值。,胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖控制目标,目录,体重增加是胰岛素治疗中的另一个问题,13,Rosenstock. Diabetologia (2008) 51:408416Michael , Endocrinology &Metabolism Clinics of North America, 2007,36, 33-44Hannele, DIABETES CARE, 2001,24, 758-767,胰岛素治疗中，HbA1C每减少1%体重的增加值,体重增加与胰岛素治疗的恶性循环,14,正确看待胰岛素治疗相关的体重增加,15,马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.,不只胰岛素会导致体重增加,16,UKPDS Group (34). Lancet 1998; 352:854865.,解决方案,17,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.,目录,IGT = impaired glucose tolerance,胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病全程,Bergenstal RM. In: Int. Textbook of Diabetes Mellitus, third edition: John Wiley 2004: p9951015.,胰岛素抵抗与细胞功能衰竭,20,大部分2型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗,21,Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980.,判断是否存在胰岛素抵抗,病史与体格检查,肥胖，尤其是中心性肥胖和IR有关超重或肥胖： BMI25Kg/,中心性腹部脂肪是IR更强大的决定因素腰臀比（WHR）：能够反映局部体脂，是判断临床类型的重要指标WHR 白种人男性大于1，女性大于0.85被定义为腹部脂肪堆积。亚洲人男性为0.95，女性为0.8,胰岛素治疗反应,内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低,实验室检查,胰岛素抵抗评估的应用,许多医生渴望找到一种测定方法能用于临床评估每个糖尿病人胰岛素抵抗程度 。现今医疗技术水平条件，在临床工作中对个体的胰岛素抵抗作定量判定不太可能，也不必要 。复杂的胰岛素敏感性测定方法，如正糖钳夹技术及微小模型计算公式，因昂贵费时不可能常规用于临床在胰岛素测定法尚未标准化的今天，由于胰岛素测定的不可比性，使各种含有胰岛素的计算公式不能用于临床诊断,23,临床推荐,一般使用方法稳态模型（HOMA）等胰岛素敏感指数空腹胰岛素敏感性指数但是对个体，数字有时并不代表严重性计算结果需要结合临床实际情况分析,24,肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？,25,吴贵福等. 陕西医学杂志 2008, 37(10): 1412-1413.,治疗后BMI和腰围都有下降,26,治疗达标时间8.1士3.6 d；达标时胰岛素用量43.3士8.6U/d,吴贵福等. 陕西医学杂志 2008, 37(10): 1412-1413.,改善了胰岛素的不适当高分泌,27,吴贵福等. 陕西医学杂志 2008, 37(10): 1412-1413.,复诊39例其中32例成功者仅用饮食和运动，就能达到很好的血糖控制；最长者已4年不需用药物4例失败者，也仅用1种口服降糖药，就能达到良好控制(二甲双胍或阿卡波糖)4例治疗失败者饮食控制欠严格，且饮食和活动欠规律。,目录,特殊情况,妊娠与糖尿病,儿童和青少年糖尿病,围手术期,糖尿病与感染,脆性糖尿病,其他情况,妊娠与糖尿病,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,妊娠期间糖尿病的管理,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,使用人胰岛素,妊娠期胰岛素用量呈持续增加,孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年,由于胎盘分泌的抗胰岛素激素作用，妊娠期胰岛素用量呈持续增加,分娩后胰岛素的使用,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,特殊情况,妊娠与糖尿病,儿童和青少年糖尿病,围手术期,糖尿病与感染,脆性糖尿病,其他情况,儿童和青少年糖尿病,儿童和青少年1型糖尿病控制目标,血糖控制应权衡利弊，实行个体化低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,儿童和青少年2型糖尿病的控制目标,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,特殊情况,妊娠与糖尿病,儿童和青少年糖尿病,围手术期,糖尿病与感染,脆性糖尿病,其他情况,挑战糖尿病围手术期处理,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,术前准备及评估,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,术中处理,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,术后处理,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,特殊情况,妊娠与糖尿病,儿童和青少年糖尿病,围手术期,糖尿病与感染,脆性糖尿病,其他情况,糖尿病感染的恶性循环,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,糖尿病合并感染的治疗,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,特殊情况,妊娠与糖尿病,儿童和青少年糖尿病,围手术期,糖尿病与感染,脆性糖尿病,其他情况,什么是脆性糖尿病,脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病。多见于1型糖尿病中，属1型糖尿病中病情最不稳定和最严重者。部分严重2型糖尿病中也可出现。,脆性糖尿病的特点,脆性糖尿病的诊断,目前已经取消了脆性糖尿病的诊断，在此仅用于代表一种临床现象。,刘新民, 主编. 实用内分泌学, 2 版. 北京: 人民军医出版社, 1997:356.,脆性糖尿病的可能机理,脆性糖尿病的治疗目标,脆性糖尿病治疗中医生与患者的配合,饮食、运动与血糖监测,脆性糖尿病胰岛素治疗的注意事项,特殊情况,妊娠与糖尿病,儿童和青少年糖尿病,围手术期,糖尿病与感染,脆性糖尿病,其他情