肺弥漫性病变1例

双肺弥漫性病变1例,嘉兴市中医院-王海明,病史,患者女性，47岁，工人，嘉兴海盐人主诉：反复咳嗽、咳痰1年余，加重半年 现病史：患者1年余前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，晨起及夜晚较重，咳少量白粘痰，咳嗽剧烈时感胸闷、气喘，无发热畏寒，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，当时未诊治。半年前患者咳嗽加重，时有喉间喘鸣音，咳痰色黄量少，偶带血丝，3月前至海盐县人民医院治疗，诊疗经过不详，5天前在市第一医院查CT示“两肺病灶，考虑肺结核，肺炎不除外”，今至我院就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。 患者起病来，精神软，胃纳可，夜寐欠安，二便无殊，近1年体重减轻10斤左右。,病史,既往史：既往体质健康，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认脑、心、肝、肾等重大脏器疾病史，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史无殊。,体格检查,SpO2 93%(2L/min吸氧)，神清，呼吸稍促，巩膜无黄染，锁骨上及腋下淋巴结未及肿大，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。视诊：胸廓无畸形，肋间隙无增宽；触诊：双肺触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：双肺叩诊清音；听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。,辅助检查,（2015.10.16）嘉兴市第一医院CT（片号636102）两肺感染性病灶，考虑肺结核，肺炎不除外，请结合实验室检查及其他相关检查。两肺门及纵隔淋巴结肿大。左肺上叶血管畸形。（2015.10.22）胸部增强CT：两肺感染性病变考虑，部分支气管扩张；左肺下叶团片状实变影，占位不完全除外，建议抗炎后复查。左肺上叶及右肺下叶血管畸形考虑。纵隔淋巴结可见。两侧胸膜局部增厚粘连。,初步诊断,生化全套、血沉、前降钙素原T-SPOT 、 PPD试验血凝分析BNP甲状腺功能结核抗体、肺炎病原体、病毒系列肿瘤系列七项、磷状细胞癌抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段输血三项,正常,辅助检查,辅助检查,霉菌组合（点青霉/分支孢霉/烟曲霉/交链孢,辅助检查,血气分析： pH值 7.40；二氧化碳分压 46.5 mmHg；氧分压 60 mmHg；实际碳酸氢根 27.9 mmol/L；实际碱剩余 2.7 mmol/L。,辅助检查,肺功能,诊断：,变态反应性支气管肺曲霉病？,甲强龙针40mg ivgtt qd雾化吸入布地奈德,抗炎,治疗,阿莫西林舒巴坦针3.0 ivgtt bid,抗感染,异丙托溴铵特步他林多索茶碱,解痉,症状：无明显咳嗽咳痰，无胸闷、气喘，无发热。体征：SpO2 98%（未吸氧），神清，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。11-3 免疫球蛋白E 2958.1 IU/ml骨密度：腰椎骨质疏松，左侧髋关节骨量减少。痰培养阴性。痰涂片找到真菌胸部CT：两肺感染性病变考虑，部分支气管扩张，对比前片部分好转，部分稍明显。左肺下叶团片状实变影，较前片缩小，感染首先考虑，建议抗炎后复查。左肺上叶及右肺下叶血管畸形考虑。纵隔淋巴结可见。两侧胸膜局部增厚粘连。痰涂片：找到真菌。,转归,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,复查,辅助检查,11-16免疫球蛋白E 1765 IU/ml,嗜酸粒细胞(EOS)增多+肺部浸润影,特定原因,不明原因,嗜酸粒细胞性肺病(ELD),单纯性肺嗜酸粒细胞增多症( SPE) 急性嗜酸粒细胞性肺炎( AEP) 慢性嗜酸粒细胞性肺炎( CEP) 特发性高嗜酸粒细胞综合征( IHS),变应性支气管肺曲霉病( ABPA) 支气管中心性肉芽肿( BG) 寄生虫感染药物反应嗜酸粒细胞性血管炎( 如过敏性血管炎和肉芽肿病，CSS),文献复习,临床症状轻微病程呈自限性，常在 4 周内自行缓解很少需要应用糖皮质激素。需排除寄生虫感染及药物反应,单纯肺 EOS 增多症,文献复习,常有吸烟史，青年好发，起病迅速普遍存在低氧血症，胸部影像学表现为双肺弥漫性浸润影糖皮质激素是治疗 AEP 的重点，治疗反应佳，不易复发,急性嗜酸粒细胞性肺炎( AEP),诊断标准：(1)急性起病的发热性呼吸系统疾病(出现症状至就诊时间少于 1 个月，多在 7 d 内)。(2)胸部影像学表现为双肺弥漫性浸润影。(3)低氧血症 。(4)肺 EOS增多 ( BALF 中 EOS 比 例 25%，或肺活检证实 EOS 性肺炎)。(5)除外感染、药物反应等其他继发因素。,文献复习,文献复习,多年女性多见，多合并哮喘起病隐匿，病程较长X线典型表现 “肺水肿反向征”激素治疗效果好,慢性 EOS 性肺炎( CEP),诊断标准：咳嗽和呼吸困难等呼吸系统症状超过2周外周血EOS 计数增多( 1. 0 109/ L) 和( 或) BALF 中 EOS百分比25%，特别是 40% 胸部影像学出现周边为主的肺浸润影除外其他已知原因的ELD,以哮喘、组织和外周血 EOS 增多和多器官受累为特征的系统性小血管炎可累及肺、上呼吸道、皮肤、外周神经等多个系统，预后不良,变应性肉芽肿性血管炎( CSS),诊断标准：哮喘外周EOS 分类计数10% ;单发或多发性神经炎;肺部游走性浸润影副鼻窦病变组织活检示血管外EOS 浸润符合以上 6条标准中的4 条可诊断,文献复习,是一种由烟曲霉诱导，发生于非免疫受损个体的超敏性疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉发生变态反应为主要特点，其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。,变态反应性支气管肺曲霉病( ABPA),文献复习,文献复习,文献复习,7 项主要标准: 支气管阻塞症状发作( 哮喘) ; 外周血嗜酸粒细胞增多; 曲霉变应原速发性皮肤试验阳性; 血清曲霉变应原沉淀抗体阳性; 血清总Ig E 浓度增高; 肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润; 中央型支气管扩张。4 项次要标准:痰涂片和 /或培养反复找到曲霉; 咳出棕色黏液栓或斑片的病史; 血清曲霉特异性 Ig E 抗体增高;曲霉变态原迟发性皮肤试验阳性,2008 年美国感染学会在曲霉病诊治指南中将 ABPA 的诊断标准：,文献复习,治疗方法,糖皮