流行性脑炎

,流行性脑脊髓膜炎,概述,流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎；致病菌由呼吸道侵入，再经鼻咽部侵入血循环，最后局限于脑膜和脊髓膜；主要临床表现是发热、头痛、呕吐、皮肤淤点和颈项强直；脑脊液呈化脓性改变；,概述,本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。我国于1896年李涛在武昌正式报告。,病原学,脑膜炎球菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性，菌体呈卵圆形，成双排列。该菌仅存在于人体，可自带菌者鼻咽部、病人血液、脑脊液、皮肤淤点中检出。在脑脊液及淤点涂片中，该菌多见于中性粒细胞内。本菌裂解可释放毒力较强的内毒素。,病原学,本菌为需氧菌，普通培养基不易生长，常用巧克力琼脂平板，5-l0CO2生长。最适宜温度为35-37，故应立即送检本菌可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。本菌体外生活力及抵抗力均很弱，对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感。,显微镜下可见到呈肾形成对排列,病原学,按其表面特异性多糖抗原之不同，用血清凝集实验分群。可分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13个群，还可进一步分成不同血清亚型（如A群有17型、B群32型、C群11型）。以A、B、C三群最常见，占90以上。近30年来我国流行菌株一直是A群，占90以上，B及C群为散发菌株。欧美则以B、C群为流行主要菌株C群致病力最强，B群次之。了解菌群变迁规律，有助于流行病学调查，菌苗制备及筛选有效药物。,流行病学,传染源传播途径易感性流行特征,流行病学,本病为国内外儿童常见病.美国每年发病3000例，非洲许多国家有流行。00年至01年，亚撒哈拉地区发生流行，乍得、埃塞俄比亚等，共报告34177例，死亡3338例，病死率9.8%(W135引起)，同时期亦有A群流行，共报告6721例，死亡360例，病死率为3.5%，遍及世界许多国家。,传染源,人是本病的传染源.病人在潜伏期末期和急性期均有传染性.病人作为传染源的意义远不如带菌者重要，本病隐性感染率高.流行期间人群带菌率可达50以上.病后排菌时间可达数周至两年,传播途径,经呼吸道传播，病原菌主要是通过飞沫直接从空气中传播。密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义.室内空气不流通、人口流动及居住拥挤等均有利于本病的传播蔓延。因此冬季发病率高.,易感性,人群普遍易感，但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病；5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。但目前在流动人口、大学生中常有发生。新兵发病高。人感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。本病隐性感染率高，感染后60-70为无症状带菌者，约30为上呼吸道感染型和出血点型，仅约1为典型流脑表现。显性感染与隐性感染的比例约为1：10005000,流行特征,季节性：全年发生，冬春季11月-5月多见，3-4月为高峰。周期性：呈周期性流行，一般每3-5年小流行。7-10年大流行（57、67、77、84年），在易感者中普遍进行预防接种，可打破此周期性流行。地区分布：见于世界各国呈流行性或散发性，如非洲有脑膜炎地带。一般大城市散发，中小城市较多，山区农村可爆发。,发病机制,免疫力强 杀灭病原菌 带菌者 免疫力较强 病原菌 鼻咽炎，上感 免疫力明显低下 血液循环 菌血症 败血症 CNS 脑膜炎,病理解剖,败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血。皮下、粘膜局灶性出血；脑膜炎期病变以软脑膜为主，早期有充血、渗出；后期有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌，引起脑脊液混浊。颅底部由于脓性粘连，可引起视神经、外展神经、动眼神经、面神经或听神经等脑神经损害，出现相应的临床表现。,病理解剖,暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者可发生脑疝。慢性病人可引起脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍，可引起脑积水。,临床表现,潜伏期 一般2-3日(1-7日)。普通型 最常见，占全部病例的90。暴发型 起病急骤，病情凶险，如不及 时治疗可于24小内死亡。 慢性败血症型,（一）普通型,1.上呼吸道感染期： 可无症状或有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染症状，咽拭子培养可阳性。持续1-2日。,2.败血症期: 急起高热、寒战，伴头痛、乏力肌痛及精神萎糜等毒血症症状。最显著的体征是皮疹，约70-90病人可有皮肤粘膜淤点或斑，大小1-2mm至1cm，开始为鲜红色，以后为暗紫色，重者淤斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。持续1-2日后进入脑膜炎期。,3.脑膜炎期： 多数病人发病后24小时症状加重，且出现中枢神经系统症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，可因神经根受刺激而出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄、神志障碍及抽搐。病人通常在1-2日后进入呼吸循环衰竭。,4.恢复期： 体温逐渐正常，淤点淤斑消失，大淤斑中央坏死部位可形成溃疡结痂而愈；症状逐渐好转。约10病人可出现口唇疱疹。病人一般在1-3周内可痊愈。,(二)暴发型,休克型脑膜脑炎型 混合型,1休克型 高热或体温不升，头痛、呕吐及全身严重中毒症状，精神萎糜、烦躁不安及意识障碍。全身皮肤粘膜广泛淤点、淤斑，可迅速增加并融合成片。休克是本型特征性，面色苍白、四肢厥冷、唇指紫绀、皮肤花纹，脉搏细数，血压下降，尿少或无尿。脑膜刺激征大多缺如。易并发ARDS或DIC，亦可引起MOF。脑脊液检查大多正常。淤点涂片和血培养可阳性。,2.脑膜脑炎型 主要表现为脑实质损害，除高热、头痛呕吐外，迅速昏迷，频繁抽搐，锥体束征阳性。颅高压严重者可发生脑疝，常见的有枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）或天幕裂孔疝（颞叶钩回疝），均可因呼吸衰竭而死亡。,颞叶钩回疝 颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭。颞叶钩回疝 颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭。,3混合型 以上两型临床表现同时或先后出现，病情极严重，病死率高。,(三)轻型,表现为低热，轻微头痛及咽痛，皮肤粘膜可有少数细小出血点。脑脊液多正常无明显变化，咽培养可有病原菌。,流脑皮疹,出血性皮疹,出血性坏死性皮疹,大片坏死性紫癜,婴幼儿流脑的特点,临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、吐奶、腹泻等消化道症状；有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囱门隆起而紧张，脑膜刺激征可不明显。,老年人流脑的特点,暴发型发病率较高。临床表现重，意识障碍明显，皮肤粘膜淤点淤斑发生率高。热程长，多10日左右；并发症及基础病多，预后差，病死率高，据统计其病死率为17.6，而成人病死率为1.19。实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。,实验室检查,(一)血象 白细胞计数明显增高，多在20109L以上，以中性粒细胞增高明显。 并发DIC者血小板可减少,(二)脑脊液检查,是明确诊断的重要方法，可见颅压升高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高为1000106/L以上，以中性粒细胞增高为主。蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。但发病早期或败血症休克型病人脑脊液检查可正常。必要时可复查脑脊液，以免漏诊。,(三)细菌学检查,1.涂片 淤点涂片阳性率可达80%；脑脊液离心沉淀后做涂片染色，阳性率为60-70。2.细菌培养 可取血或脑脊液检测，但阳性率较低，应在使用抗菌药物前进行检测。如细菌培养阳性，则须做药敏试验。因本病原菌体外易自溶，故标本采集后应及时送检。,(四)血清免疫学检测,可协助确诊，多应用于已用抗菌药物治疗，细菌学检查阴性者。特异性抗原 可用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法，检测病人早期血及脑脊液细菌抗原。灵敏、特异、快速，有助于早期诊断。特异性抗体 可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA，阳性率约在70左右。尤其用固相放射免疫分析法可定量检测A群脑膜炎球菌特异性抗体，阳性率可高达90，明显高于其他方法。,并发症与后遗症,早期应用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已少见。并发症：中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。后遗症：硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫或智力减退。,诊断,1.流行季节2.突发高热、头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜淤 点、淤斑及脑膜刺激征。3.实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞均明显增高；脑脊液检查呈化脓性改变。细菌学检查阳性即可确诊。 具备1、2两条临床诊断初步成立，脑脊液检查及病原学发现有利确诊,鉴别诊断,1.与其他细菌引起的化脑鉴别：共同点：起病急，发热、头痛呕吐、惊厥及神志改变，脑 膜刺激征阳性，重者颅压增高，CSF呈化脓性改变。不同点：无季节性，多散发，无淤点、淤斑。确诊需细菌学检查。,(1)肺炎链球菌脑膜炎 多见于婴幼儿及老年人，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。(2)流感嗜血杆菌脑膜炎 多见于6-18M婴幼儿。(3)金黄色葡萄球菌脑膜炎 多继发于皮肤感染或败血症等。,2结核性脑膜炎 起病缓慢，病程较长。有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1-2周后才出现神经系统表现，皮肤粘膜无淤点、淤斑。多有结核病史或密切接触史。脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清或呈毛玻璃状，白细胞多在500106/L以下，以淋巴细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低；脑脊液涂片抗酸染色可检出结核杆菌。,3败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克鉴别。 一般细菌感染可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出其他致病菌。,预后,病死率由70%降至目前5%以下。预后与以下因素有关：暴发型预后凶险；小于l岁的婴幼儿及老年人预后较差；有反复惊厥、持续昏迷者预后较差；治疗较晚或治疗不彻底者预后较差，且易伴有并发症和后遗症。,治疗,(一)普通型 1.一般治疗 早期诊断，就地隔离治疗。密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。必要时给氧，保证足够液体量及电解质。,2.病原治疗 (1)青霉素G：目前为国内外治疗流脑首选。剂量成人每日800万-1200万u，儿童20万ukg，分次静脉注射或静脉点滴，疗程5-7日，不宜做鞘内注射。(2)磺胺：可用SD或 SMZco，(与TMP联用)。一般用于对青霉素过敏者、轻症病人或流行期间大面积治疗者。SD剂量成人每日6-8g，小儿75-100mgkg，分4-6次口服，同时须口服碳酸氢钠。(3)头孢霉素：包括头孢呋辛、头抱塞污或头孢曲松，对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒副作用小。适用于不能用青霉素G,3对症治疗 高热时可用物理降温及应用退热药物；如有颅压升高，可用20甘露醇1-2g/kg脱水降颅压，每间隔4-6小时一次，静脉快速滴注。,(二)暴发型 休克型,1.抗菌治疗：尽早应用有效抗生素，可用青霉素G，剂量每日30万-40万u/kg，用法同前。常联合应用氯霉素或头孢霉素2. 抗休克治疗扩容.可用低右、平衡盐等，在1-2h改善微循环，逆转休克，6-12h血压基本稳定，24h脱离休克。纠酸.血管活性药物，山莨菪碱，每次0.3-0.5mgkg，重者可用1mgkg，每隔10-15分钟静脉推注一次，应用数次好转后，可减少剂量及延长注射问隔时间而逐渐停用。应用后可降低病死率。,(二)暴发型 休克型,3.肾上腺皮质激素 提高机体对感染的耐受力，减少毛细血管通透性，减轻毒血症，增强心肌收缩力，有升压、抗炎、解毒作用。氢化可的松，成人每日300-500mg，儿童8-10mgkg，休克纠正即停用，一般应用不超过3日。,(二)暴发型 休克型,4.DIC治疗 如皮肤淤点、淤斑不断增加，且融合成大片淤斑，并有血小板明显减少者，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.5-1mg/kg加入10葡萄糖100m1内静脉滴注，4-6小时可重复一次，多数病人应用1-2次即可见效而停用。同时应输入新鲜血、血浆及应用维生素K，以补充被消耗的凝血因子。也可联合应用6-氨基己酸4-6克静注。,(二)暴发型 休克型,5.保护重要脏器功能 如心率明显增快时可用西地兰。,(二)暴发型 脑膜脑炎型,(1)抗菌治疗同前。 (2)脱水治疗：减轻脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭，应及时脱水治疗。可用20甘露醇，1-2g/kg脱水降颅压，每间隔4-6小时一次，静脉快速滴注。有脑疝时加至2-4g/kg。如症状严重，可交替加用50葡萄糖40-60ml加地塞米松或速尿静脉推注，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。,(二)暴发型 脑膜脑炎型,(3)肾上腺皮质激素：除上述作用外，并有减轻脑水肿降颅压作用，常用地塞米松，成人每日10-20mg，儿童0.2-0.5mg/kg，分1-2次静脉滴注。,(二)暴发型 脑膜脑炎型,(4)对呼吸衰竭病人，可予以吸氧。在应用脱水治疗同时，可应用山梗菜碱等呼吸兴奋剂。并应注意病人体位及吸痰，以保持呼吸道通畅，如呼吸衰竭症状仍不见好转及加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测。,(二)暴发型 脑膜脑炎型,(5)有高热及惊厥者，应用物理及药物降温。并应及早应用镇静剂，必