伸肌腱修复

手外伤伸肌腱修复术后的康复,康复概述,传统的观点认为，伸肌腱修复需要支具固定，不论是保守治疗还是手术治疗，都要至少制动3周。最近20年的研究表明，肌腱修复手术后进行制动会导致中差结果的发生率较高，这是由于粘连形成会限制肌腱的滑动和关节活动。在过去几年中，早期活动在屈肌腱修复中得到了验证，因而被提倡应用于伸肌腱损伤。对屈肌腱和伸肌腱手术后康复治疗的研究表明， 修复后的肌腱可以耐受早期主动活动，并有良好的结果。,康复概述,伸肌腱治疗原则所有区域（区和 区除外）伸肌腱都能耐受早期控制下的主动活动。腕关节体位通过降低来自于屈肌的阻力，影响肌腱的滑动。在术后24小时至3天开始进行早期康复干预至关重要。精确设计支具和术后坚持对滑动性、力量大小和l支具结构进行控制，可以防止肌腱吻合口形成裂隙及肌腱断裂。,早期活动&制动需要手术修复部位有足够的强度和良好的肌腱质量保守治疗的肌腱需制动以便间隙充分愈合跨越手指和拇指末节指骨的肌腱，不能承受早期运动区、区和T-区，需制动区和T-T-区，早期活动,康复概述,区、区和T-区的伸肌腱较扁平、薄且表浅，不能承受主动活动的力量早期活动需坚强的修复手术、良好的肌腱完整性、患者的配合，且应在术后24小时至3天内进行康复治疗术后551天，肌腱残端软化，无应力下肌腱修复的抗拉强度会降低25%50%腕被动腱固定训练主动保持伸直保护下的主动背伸保护下的关节活动只允许肌腱滑动35mm（运动弧），促进功能性滑动和细胞愈合，预防肌腱撕裂或断裂,康复概述,康复概述,伸肌腱滑动度的计算区和区，近侧指间关节屈曲30会使EDC产生4mm滑动区，掌指关节屈曲3040会使EDC产生45mm滑动T-至T-区，拇指间关节屈曲60会使拇长伸肌产生5mm的滑动早期主动活动的禁忌症手指区和区以及拇指区的闭合性肌腱损伤10岁以下的儿童以及不配合或无行为能力的成年患者术后3天以后转至康复的患者需制动3周使其发生愈合,康复概述,夹板固定因损伤区域和损伤中伴发累及结构的不同而异基本夹板（只包括受累肌腱所跨过的关节）静态基底夹板以前臂为基底的夹板特殊夹板 （影响肌腱的伸展性或关节僵直度）静态渐进性夹板动态夹板,康复概述,水肿控制强制性的与损伤部位的纤维形成反应和胶原蛋白生成有关近侧指间关节单层的弹力绷带（直到术后812周）手部背侧治疗和运动间歇期重型加压覆裹抬高患肢、活动未受累关节以及在控制下活动受累关节,康复概述,瘢痕护理手指表浅瘢痕硅酮胶垫手臂和前臂定制的硅酮胶垫交叉摩擦瘢痕按摩软化粘连增加皮肤和皮下组织的柔韧性,康复概述,家庭训练计划对患者进行安全装上/去除夹板的方法培训在夹板限定的范围内进行各项训练，直到患者独立完成依据肌腱滑动质量决定练习频度,康复概述,晋级标准伸直受限程度被动背伸大于主动背伸主动背伸不受限，治疗按计划进行背伸受限10或以上，应减少主动屈曲达到全范围伸直,I 区和区:制动,目标0-6周夹板固定，以预防DlP伸肌受限，并指导患者正确戴上去除夹板以保护正愈合的伸肌腱每周检查一次夹板的松紧度，以确保远侧指间关节始终处于转度过伸位6-12周保持远侧指间关节的0主动伸直达到远侧指间关节主动屈曲70,注意事项不要用夹板将远端指间关节固定于开始出现缺血症状（掌侧末节指骨处发自）那种过伸位非手术治疗患者，第6周前不要做远侧指间关节主动或被动活动手术治疗的患者，第5周前不要做远侧指间关节主动或被动活动第12周前避免中重度日常生活活动,I 区和区:制动,静态远侧指间关节背伸央板(带两个反压施加点)应包括来节指骨的掌侧和背侧跨过远侧指间关节背侧，覆盖中节指骨远端背侧到近侧指间关节以远远侧指间关节过伸010非手术治疗至少要持续夹板固定6周手术治疗至少要持续夹扳固定5周如果存在伸肌受限，在练习之间和夜间可持续使用夹板,I 区和区:制动,治疗措施夹板,静态远侧指间关节和近侧指间关节屈曲夹板（8字形设计）如果患者除锤状指外还出现近侧指间关节过伸远侧指间关节伸直010 ，近侧指向关节屈曲3045阻断夹板，6周后静态掌侧支撑掌指关节伸直阻断夹板，用于握勾拳静态掌侧支撑章指关节和近侧指间关节伸直阻断夹板，用于远侧指间关节单独屈曲,I 区和区:制动,治疗措施夹板,06周不能进行远侧指间关节的主动或被动活动未受累关节的主动活动6周以后6-7周远侧指间关节运动屈曲/伸直0257-8周远侧指间关节主动/被动屈曲/伸直0-35轻度肌腱滑动：握平拳、直拳、勾拳、全握拳ORL伸展8-12周逐步精加远侧指向关节伸直/屈曲至070增加复合握拳运动，促进肌腱滑动,I 区和区:制动,治疗措施运动,0-6周轻度日常生活活动，全时间戴上央板，包括沐浴/淋浴6-12周加入抓握和手部精细动作协调练习如果没有伸肌受限，可不使用夹板做轻度日常生活活动在夹板固定下进行轻度日常生活活动直到伸肌受限解决之后12周不使用夹板恢复全部日常生活活动16周可从事繁重劳动和运动,I 区和区:制动,治疗措施功能性运动,家庭训练计划06周：教患者学会安全戴上/去除夹板6周后：加入治疗中的一些训练，每天3次，每次做10遍终止夹板固定的标准第6周时没有伸肌受限，即可开始远侧指间关节主动活动第6周时有伸肌受限，应再加2周全天夹板固定,I 区和区:制动,区，区:早期主动活动（短弧活动）,目标近侧指间关节和远侧指间关节达到全范围主动背伸和屈曲在日常生活中能应用受损的手指能独立完成伤前的日常生活活动注意事项如果受累肌腱未经手术修复不得应用此治疗方案避免在伸直训练时强调屈曲度的增加在前6周内进行主动指间关节活动时，应保持腕关节屈曲30，掌指关节处于0位,制动夹板在近侧指间关节和远侧指间关节0伸直时应用静态掌沟伸直夹板将制动带跨过关节，以确保全范围伸直术后持续制动56周训练用夹板夹板A：允许远侧指间关节25屈曲，近侧指间关节30屈曲夹板B：近侧指间关节伸直阻挡夹板，使远侧指间关节能主动屈曲静态渐进性或动态近侧指向关节屈曲夹扳第4周之前不得使用间断使用以降低关节僵硬,区，区:早期主动活动（短弧活动）,治疗措施夹板,01周夹板A：主动屈曲到夹板限定的范围，然后主动伸直到0夹板B：如果侧束未受累及，远侧指间关节全范围主动屈曲夹极C：如果侧束经修复，远侧指向关节主动屈曲限定在3035每项练习重复20遍，每遍保持3s23周夹扳A：增加屈曲角度使主动屈曲和伸直达到4()。夹板B：继续进行远侧指向关节的非限制主动屈曲；如果侧束经修复，屈曲角度可增至45掌指关节和腕关节的主动活动范围在静态伸直夹板装好后立即开始,区，区:早期主动活动（短弧活动）,治疗措施运动,45周夹板A：从第4周开始把屈曲角度增加到50，到第5周末持续增加到80夹板B：允许远侧指间关节全范围屈曲逐个对所有关节进行轻度被动活动范围练习， 一个关节活动时，其他关节保持在受保护位置5周后去除训练夹板近侧指间关节和远侧指间关节进行单独和联合主动活动（掌指关节保待在0伸直位）开始进行肌腱滑动（第5周握勾拳、手拳；第6周握直拳和复合拳）用手活动以增加近侧指间关节屈曲先等长后等张抓握肌力训练,区，区:早期主动活动（短弧活动）,治疗措施运动,0-6周：在夹板制动下从事轻度日常生活活动6-8周：去除夹板从事轻度日常生活活动（除非伸肌受限）在治疗中加入静态抓握和协调性活动8-12周：去除夹板从事中度日常生活运动（除非伸肌受限）在治疗中加入动态抓握和协调性活动12周：恢复全部日常生活活动16周：允许进行繁重劳动和运动,区，区:早期主动活动（短弧活动）,治疗措施功能性活动,家庭训练计划0-6周：如果患者胜任可增加模板夹训练（每次做10遍，每天做3次）6周后：进行肌腱滑动、精细动作协调性训练、静态抓握肌力训练,区，区:早期主动活动（短弧活动）,V 区和 区：早期主动活动,目标远侧指间关节和近侧指间关节能全范围主动伸直和屈曲损伤手指能参与日常生活活动独立完成损伤前的日常生活活动注意事项受累肌腱未经手术修复不得使用此治疗方案避免在伸直练习的同时增大屈曲度如果拿指关节在任何时刻出现背伸受限，治疗要放慢迸行,静态掌侧前臂夹板，包括腕关节和掌指关节腕关节位于4045伸直位，掌指关节位于1520屈曲位，指间关节和拇指自由活动06周内全时间佩戴，68周夜间佩戴，8周后停止使用夜间用的可拆卸掌侧指间关节伸直央板，指问关节位于0伸直位,V 区和 区：早期主动活动,治疗措施夹板,静态渐进性掌指关节屈曲夹板术后第4用，如果掌指关节和（或）近侧指向关节主动屈曲被限定在3040且有难以终止感注意：掌指关节和指向关节分别用夹板固定，在这个时期不可以复合性屈曲术后6用，如果掌指关节和（或）近侧指向关节主动屈曲被限定在5060且有难以终止感注意：使用夹板可治疗掌指关节和近侧指间关节的屈曲紧张；允许进行复合性屈曲,第一阶段：术后021天由治疗师进行被动腕关节腱固定掌指关节被动屈曲40腕关节完全被动伸直掌指关节被动伸直0腕关节被动屈曲20腕关节屈曲20，掌指关节和指间关节主动保持在0伸直位保护下的掌指关节主动伸直腕关节置于屈曲20掌指关节置于屈曲30掌指关节主动从开始位置伸直到0用夹板支撑掌指关节和腕关节进行主动握勾拳,V 区和 区：早期主动活动,治疗措施运动,第二阶段:术后3周如果患者可以从60屈曲位伸直到0，可以停止定位保持训练继续迸行腕关节被动腱固定继续进行保护下主动伸直，但要增加运动弧度1020,V 区和 区：早期主动活动,治疗措施运动,4周转变为主动腱固定加入腕关节中立位的掌指关节和指向关节联合分级屈曲加入腕关节伸直位的肌腱滑动加入腕关节中立位的指总伸肌滑动和手指外展/内收5周加入被动屈曲各个手指关节和腕关节,V 区和 区：早期主动活动,治疗措施运动,第三阶段：6周后加入掌指关节 、指间关节和腕关节的分级联合屈曲加入腕关节屈曲/伸直和前臂旋前/旋后的分级肌力训练,V 区和 区：早期主动活动,治疗措施运动,术后06周在夹板保护下进行轻度日常生活活动术后6-8周进行静态抓握训练不用夹板保妒的轻度日常生活活动；若伸肌受限夹板要使用到第8周术后812周进行动态抓握训练不用夹板进行中度日常生活活动术后12周：恢复无限制参与全部日常生活活动术后16周：允许进行繁重劳动和运动,V 区和 区：早期主动活动,治疗措施功能性运动,家庭训练计划04周在夹板下主动握勾拳主动掌指关节伸直保持训练4周：加入主动腱固定，腕关节伸直位的肌腱滑动，以及腕关节中立位的指总伸肌滑动8周：加入手指伸展、腕关节伸直/屈曲以及前臂旋前/旋后的肌力训练,V 区和 区：早期主动活动, 区和区：早期主动活动,目标远侧指间关节和近侧指间关节能完全主动伸直和屈曲患手指能参与日常生活活动独立完成受伤前的日常生活活动注意事项受伤的肌腱未进行手术修复之前不得使用此计划腕伸肌腱修复后34周内不能让腕关节屈曲超过中立位避免在伸直练习时强调屈曲度增加如果在任一时刻出现掌指关节或腕背伸受限，应放缓治疗进度术后021天掌指关节主动运动时的腕关节的位置取决于指伸肌腱或腕伸肌腱是否被修复,静态掌侧前臂支持夹板，包指掌指关节腕关节伸直40掌指关节屈曲30除了训练时以外，应持续佩戴指伸肌腱修复：5-6周腕伸肌修复：8周, 区和区：早期主动活动,治疗措施夹板,021天腕关节被动腱固定掌指关节被动屈由40时腕关节被动完全伸直掌指关节被动伸直0时腕关节被动屈曲20指伸肌腱修复后的掌指关节主动定位保持伸直腕关节置于20屈曲位掌指关节和指间关节置于0伸直位，主动保持腕伸肌腱修复后的掌指关节主动定位保持伸直腕关节置于并保持在020伸直位掌指关节和指间关节置于0伸直位，主动保持, 区和区：早期主动活动,治疗措施运动,指伸肌腱修复后的掌指关节保持下主动伸直腕关节置于并保持在20屈曲位掌指关节置于30屈曲位从开始位置主动伸直到0腕伸肌腱修复后的掌指关节保持下主动伸直腕关节置于并保持在20伸直位掌指关节置于30屈曲位从开始位置主动伸直到0, 区和区：早期主动活动,治疗措施运动,3周增加掌指关节定位屈曲到4060，随后主动辅助伸直掌指关节到0（腕关节保持在完全伸直位）增加在无重力下腕关节主动伸直和尺偏（0到最终范围）增加指总伸肌滑动和手指内收/外展停止主动定位保持训练, 区和区：早期主动活动,治疗措施运动,5-8周后开始腕关节主动屈曲，最多15增加腕关节屈曲角度，每周增加1015开始腕关节主动伸直和抗重力尺偏/桡偏注:掌指关节主动定位保持伸直时，腕关节的位置取决于指伸或腕伸肌腱是否被修复, 区和区：早期主动活动,治疗措施运动,拇指T-区和T-ll 区: 制动,目标拇指指间关节的完全主动伸直和屈曲伤指能参与日常生活活动能独立完成伤前的日常生活活动注意事项不能进行早期主动活动避兔过分强调屈曲度增加而忽视伸直如果在某一时刻拇指指间关节发生背伸受限，则应放缓放慢治疗进度,治疗措施夹板拇指置于0位夹板要持续使用6周第6周时如果没有受限可去除夹板,拇指T-区和T-ll 区: 制动,06周主动活动范围：掌指关节伸直/屈曲070主动活动范围：腕关节伸直/屈曲6周主动活动范围：指间关节伸直/屈曲主动活动范围：指间关节和掌指关节复合性屈曲8周被动活动范围：每个拇指关节和拇指复合性屈曲分级进行抓握动作,拇指T-区和T-ll 区: 制动,治疗措施运动,06周佩戴夹板进行轻度日常位活活动68周治疗时不用夹板进行轻度抓握训练佩戴夹板进行轻度日常生活活动8-12周不用夹板进行中度日常生活活动12周可不用夹板完全参与所有的日常生活活动；运动和繁重劳动在第16周开始,拇指T-区和T-ll 区: 制动,治疗措施功能性运动,家庭训练计划06周：指导患者安全佩佩戴和去除夹板，并进行治疗性锻炼6周以后：进行治疗性锻炼，每项做10遍，每天做3次,拇指T-区和T-ll 区: 制动,拇指T-区和T-区: 控制下的被动活动,目标拇指指间关节和掌指关节能完全主动伸直和屈曲能在日常生活活动中使用受伤手指能独立进行伤前的日常生活活动注意事项避免过分强调屈曲度增加而忽视伸直如果在某一时刻出现拇指掌指关节背伸受限，应放慢治疗迸度,拇指指间关节和掌指关节伸直到0 ，腕掌关节位于掌侧外展和桡侧外展之间腕伸直30450-6周：除了训练以外全时间佩戴3周：改进夹板以便允许指间关节主动屈曲和伸直6周：只要没有伸肌受限应去除夹板静态渐进性掌指关节屈曲夹板如果掌指关节屈曲难以恢复从第7周开始佩戴臼天间断佩戴,拇指T-区和T-区: 控制下的被动活动,治疗措施夹板,04周被动腕关节腱固定治疗（20次）在拇指放松下，腕关节被动移动到完全伸直拇指保持完全伸直下腕关节被动屈曲到中立位控制下的拇指掌指关节被动伸直/屈曲在30孤度内掌指关节被动伸直/屈曲（20次）在被动活动中，拇指指向关节和腕关节保持在最大伸直位,拇指T-区和T-区: 控制下的被动活动,治疗措施运动,4周开始掌指关节主动伸直和屈曲可以使用关节松动来增加伸直/屈曲角度6周被动活动范围：单个和复合性关节屈曲抓握练习8周肌力训练：抓捏训练和腕部训练,拇指T-区和T-区: 控制下的被动活动,治疗措施运动,功能性活动04周：佩戴夹板进行轻度日常生活活动48周：去除夹板进行轻度日常生活活动812周：去除夹板进行中度日常生活活动12周：可全部参与日常生活活动16周：允许进行繁重劳动和运动在日常生活计划中增加以上的功能性活动和练习，每天3次，每次做10遍,拇指T-区和T-